Bed Site TeachingTanggal 9 september 2015

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

OLEH

Evan Sastria RP.1639

Rizky Loviana Roza P.1661

PRESEPTOR

dr. Shinta Brisma, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SA’ANIN

PADANG

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir/ Umur : 46 tahun

Status Perkawinan : Duda

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Tamat SD

No. MR : -

Warga Negara : Indonesia

Asal : Pasaman Barat

Suku Bangsa : Minangkabau

Suku : Minangkabau

Alamat : Pasaman Barat

RIWAYAT PSIKIATRI

Nama / umur : Tn. Z/ 46 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat/telepon : Pasaman Barat

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD kelas 2

Hubungan : Abang kandung

I. Keluhan utama

Memukul kaca dirumah sejak 3 hari sebelum masuk RSJ HB.Saanin Padang.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku bahwa pasien memukul kaca di rumah sejak 2 hari sebelum

masuk RSJ HB.Saanin. Menurut pasien, pasien memukul kaca tersebut tidak tau karna

alasan apa. Pasien mengaku ada suara yang menganggu sehingga pasien memukul kaca

dan barang-barang rumah tangga. kemenakannya tersebut mencuri STTB dan uang

sebesar Rp 2 juta yang terletak dibawah bantal pasien. Pasien saat itu sedang mengambil

wudhu segera mengejar pencuri tersebut. Pencuri STTB tersebut mencekik leher pasien

dan menyabit lengan pasien kemudian pasien menangkis dan menyebabkan luka pada

kedua lengan pasien. Karena kesal pasien meninju kepala pencuri tersebut hingga terjatuh

kemudian menendang dan menginjak-injak pencuri hingga tidak sadarkan diri. Karena

pasien masih melihat pencuri bergerak, pasien mengambil batu sebesar kepala pasien dan

menghantamkannya ke kepala pencuri hingga pencuri tersebut meninggal. Saat iut,

pasien merasakan adanya kekuatan berupa wahyu yang diturunkan dari inyiaknya ketika

melawan pencuri tersebut. Pasien mendengar adanya suara dunia bergemuruh dan badan

menggigil saat wahyu tersebut datang sehingga pasien memiliki kekuatan berupa rasa

semangat dan rasa kebal besi. Setelah membunuh pencurinya, pasien langsung tidur

kembali di mushola, kemudian pasien didatangi polisi dan mengaku telah membunuh

kemenakannya. Pasien mengaku memiliki ilmu hitam, yang ia dapatkan dari bertapa di

kuburan selama tujuh kali. Pasien mengatakan ia memiliki ilmu tahan dan ilmu kuat.

Pasien mengatakan ia dapat melihat inyiak tempat dia bertapa, dan dapat

mendengar bisikan dari inyiak tersebut. Pasien mengatakan ia melihat rumah seakan

bergetar jika ilmu hitam yang ia miliki masuk kedalam dirinya.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu sulit untuk diketahui karena keluarga pasien tidak bisa

dihubungi melalui telpon, pasien mengaku sudah di rawat sebanyak 4 kali dan pasien

tidak tahu dan tidak kapan pertama kali dirawat dan kaenapa bisa kembali lagi

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

- Masa prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke-2 dari 13 bersaudara..

- Masa kanan awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak lainnya.

- Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menyelesaikan tidak menyelesaikan SD karena tidak ada biaya untuk

melanjutkan sekolah

- Masa kanak akhir dan remaja

Pasien tidak menyelesaikan SMP dikarenakan masalah ekonomi dan ibu pasien.

- Masa dewasa

o Riwayat pendidikan

Tidak menyelesaikan SD karena masalah biaya.

o Riwayat Pekerjaan

Bekerja sebagai Petani

o Riwayat perkawinan

Menikah 1 kali dan ditinggalkan oleh istrinya

o Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Taat beribadah.

o Riwayat psikoseksual

Tidak ada riwayat deviasi seksual.

o Aktivitas sosial

Pasien tidak dapat bergaul dan bersosialisasi dengan masyrakat sekitar

o Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada riwayat pelanggaran hukum

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

♀ ♂

Keterangan : : Pria : bercerai

: Wanita : Pasien

: meninggal dunia

VI. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Agustus 2015

2000-2012

1993

2012 April 2015

VII. AUTOANAMNESA

PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI

Asalamualaikum pak,

perkenalkan kami dokter

muda evan dan lovi pak.

Kami ka mananyo-nanyo

stek ka apak buliah Pak?

Waalaikumsalam

BuliahKesadaran baik

Nama apak siapa? zulkaini bu Daya ingat baik

Berapa umur bapak?46 tahun kalau ambo ndak salah

pak bu

Jadi baa kok apak dirawat

disiko ?

Ambo ndak sakit do buk, ambo

mambunuah pencuri bu, pak.Discriminative insight

terganggu

Baa caritonyo tu pak ?

mancuri apo tu pak ?

Iyo, jadi kan ado STTB ambo

latak di bawah bantal di musola

pak, nyo ambiaknyo dek

kamanakan ambo STTB tu, waktu

ambo ka bawudhu, tu ambo

kajanyo pak, nyo bawo ladiang

dek ibu, nyo kaja ambo jo ladiang

ambo tangkis ado bakeh nyo di

tagan ambo ko ha, tu sudah tu

ambo dorongnyo tacampaknyo ka

tanah ambo tenadang-tendang

trus ambo pijak-pijak paruiknyo..

Tu baa lai pak ?

Tu Nampak dek ambo nyo masih

manggarik ambo ambiak batu

sagadang kapalo ambo hantam

kakapalonyo, cair palonyo pak,bu

Ekspresi muka datar, tersenyum

Tu habis tu manga apak lai? Sudah tu ambo lalok bu, masuak lah polisi ka musola tu, nyo tanyo sia nan mambunuah tu ? tu ambo

jawek ambo pak. Sudah tu nyo baonyo ambo ka siko bu.

Tu apo nan taraso dek apak ?

Sabananyo buk, inyo tu lah lamo jo mancuri bu, tapi nyo ado ilmu

hitam jadi ndak ado nan bias mangalahan do.

Waham curiga

Tu kok apak bisa ?Itu nyo bu, pak, ambo ado lo ilmu

hitam ma. Waham kebesaran

Ilmu apo tu pak ? Ilmu tarak bu.

Apo tu ilmu tarak pak ?

Iyo pak, dari tarak (bertapa) di kuburan inyiak 7 hari 7 malam

pak,

Apa yang bapak dapat dari ilmu tu pak ?

Iya pak, ilmu kuat sama ilmu tahan pak. Tu ambo lah basuo jo

inyiak tu pak, soalnyo ambo kenal jo inyiak tu.

Halusinasi visual

Nampak dek apak inyiak tu ? ado mangecek apak jo inyiak tu ?

Iyo pak bu, Nampak inyiak tu karena ambo emang kenal jo

inyiak tu, babisiak senyo pak,bu. Tapi kalau ilmu ambo lah tibo tu

saraso bergetar se rumah ko sadonyo pak bu, sudah tu lah

kuaik ambo tu ma.

Halusinasi akustik

Pak, sabalunnyo apak pernah dirawat disiko ?

Iko la nan kaampek ma pak,bu

Dek a tu yang sabalunnyo pak ?

Yang patamo, kadua katigo di melati pak, karena lalok di

kuburan. Iko kini di gelatik nan kaampek pak.

Daya ingat baik

Baa kok apak lalok

dikuburan tu?

Iyo pak, itulah ibu ambo

maningga waktu ambo

tsanawiyah, jadi ambo ndak bisa

malanjuikan ka SMA ka kuliah

juo ndak bisa, sadiah ambo pak,

Depresi, wajah terlihat

sedih

tu ambo lalok di kuburan ibu

ambo tigo hari ndak namuah

makan,minum,mandi pak.

Tu yang kaduo dek a pak ?

Yang kaduo jo katigo tu karena lalok dikuburan juo pak, tapi

kuburan nak ambo, anak ambo nan paliang gadang pak. Tu

babaok lo ambo baliak ka merpati.

Apo nan taraso dek apak waktu itu pak ?

Sadiah bu,pak, ambo rasonyo ka manggali kuburan ibu jo anak

ambo tu,

Ado apak bapikia ka

manyusul ibu pak?

Ado bu, rasonyo ambo ka mati

selah.

Pak, menurut apak ko apak

mambunuah tu salah ndak

pak ?

Sabananyo salah bu, tapi ambo

lah mansucian inyo bu ambo

jamin nyo masuak surga bu.

Discriminative

judgement terganggu

Mansucikan baa makasuik

apak ko ?

Iyo lah ambo basuah mukonyo jo

aqua nan sagalon tu bu, pak, tu

ambo baco-baco ayat (sambil

mambacakan ayat dan

mempraktekkan)

Tu yakin apak nyo masuak

surga?Yakin ambo pak,

Pak, apak kan mambunuah

pancuri tu, ado raso badoso

ndak setelah itu ?

Ado buk. Perasaan berdosa

Baa tu kok bisa apak bantuak

itu, hebat apak berarti tu ?Iyo pak, itu dek ilmu tarak tu pak.

Tu kalau apak bisuak baa ?

lai masuak surga ?Iyo pak, ambo iyolo

Haa.. yolah pak, makasih dih

pak,Yo bu, pak, samo-samo

VIII. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Sedang

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit

Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu : 36,70C

Bentuk Badan : Astenikus

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis

dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit,

bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

IX. STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra) : pendengaran, penciuman dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata

Gerakan : Bebas ke segala arah Reaksi konvergensi : +/+

Persepsi : Diplopia (-) Reaksi Kornea : +/+

Pupil : Isokor, bulat Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+

II. Motorik

Tonus : Eutonus Koordinasi : baik

Turgor : Baik Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++

Kekuatan : 555 555 Refleks Patologis : -/-

555 555

III. Sensibilitas : Sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

V. Fungsi-fungsi Luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan

berhitung dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan Khusus

Kaku : tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada

Tremor : tidak ada

Tortikolis : tidak ada

Nasal Stiffness : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

X. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. KEADAAN UMUM

Kesadaran : komposmentis

Sikap : kooperatif

Tingkah laku motorik : aktif

Ekspresi fasial : kaya

Verbalisasasi dan cara bicara : dapat bicara cukup lancar dan cukup jelas

Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, lama

Perhatian : ada

Inisiatif : ada

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Keadaan alam perasaan

i. Afek : hipertim

ii. Hidup emosi

Stabilitas : stabil

Pengendalian : tidak wajar

Mood : hipertim

Dalam-dangkal : dangkal

Skala differensiasi : sempit

Arus emosi : cepat

b. Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat : kurang baik

Daya konsentrasi : tidak baik

Orientasi (waktu, tempat, personal dan situasi) : orientasi terganggu

Luas pengetahuan : kurang

Discriminative insight : terganggu

Dugaan saraf intelegensia : dibawah normal

Discriminative judgement : terganggu

Kemunduran intelek : tidak ada

c. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi :

-Akustik : ada, mendengar

-Visual : ada, melihat bayangan

-Olfatorik : tidak ada

-Taktil : tidak ada

d. Keadaan proses berfikir

Kecepatan proses berfikir : tanpa hambatan

Mutu proses berfikir

Jelas dan tajam : jelas dan tajam

Sirkumstansial : Tidak ada

Inkoheren : ada

Terhalang : tidak ada

Lambat : tidak ada

Meloncat-loncat : tidak ada

Verbigenerasi : tidak ada

Perseveratif : tidak ada

Isi Pikiran

Pola sentral dalam fikiran nya : tidak ada

Fobia : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Delusi : ada, merasa ada pedang dan ular di dalam

perutnya (waham bizzare)

Kecurigaan : ada

Konfabulasi : tidak ada

Permusuhan dan dendam : tidak ada

Perasaan inferior : tidak ada

Banyak/ sedikit : banyak

Perasaan berdosa : tidak ada

Hipokondri : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

Abulia : ada

Stupor : tidak ada

Raptus : tidak ada

Kegaduhan umum : tidak ada

Deviasi seksual : tidak ada

Ekhoproksia : tidak ada

Vagabodage : ada

Piromani : tidak ada

Mannerism : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

f. Anxietas yang terlihat over : tidak ada

g. Hubungan dengan realisasi : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan

perasaan

XI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien awalnya ditemukan keadaan sedih dan murung yang terjadi selama 1 bulan

karena kematian ibunya, keadaan ini membuat pasien dirawat selama 3 kali. Namun, saat ini

pasien datang dengan membunuh kemenakannya sendiri karena mencuri STTB.

Dari temuan pemeriksaan mental, ditemukan afek serasi, mood hipertim, kecepatan

proses berfikir cepat, tajam, discriminative insight terganggu, ditemukannya halusinasi visual

dan auditorik serta waham kebesaran. Hubungan dengan realitas terganggi dalam hal pikiran dan

tindakan.

XII. FORMULASI DIAGNOSIS

Axis 1. Sindroma Klinis

Membunuh pencuri yang merupakan kemenakan sendiri 3 hari sebelum masuk RSJ

HB.Saanin Padang. Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan murung dan sedih

selama 1 bulan dikarenakan kematian ibu dan anaknya.

Keadaan Umum : komposmentis, dapat berbicara, kontak psikis dapat dilakukan, wajar,

lama, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya.

Keadaan Spesifik :

Keadaan alam perasaan :afek serasi, mood hipertim, emosi stabil

Keadaan fungsi intelek : daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi tidak

terganggu , luas pengetahuan umum dan sekolah dibawah normal, discriminative

judgement tidak terganggu, discriminative insight terganggu, kemunduran intelek

tidak ada.

Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik dan visual ada, melihat inyiak

dan melihat rumah bergetar ketika ilmu hitamnya masuk serta mendengar bisikan

inyiak.

Keadaan proses berpikir : proses berfikir, sirkumstansial ada, meloncat-loncat

ada. isi pikiran delusi ada, merasa bisa memasukkan orang ke dalam surga dan

merasa hebat karena adanya ilmu tarak, perasaan berdosa ada, dendam ada.

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan : tidak ada

Anxietas yang terlihat secara overt : tidak ada.

Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran dan perasaan

Axis II Gangguan Kepribadian Dan Retardasi Mental

Kepribadian : bergaul baik dengan temannya, tidak suka menyendiri.

Retardasi mental : tidak ada

Axis III Kondisi Medis Umum

Tidak ada

Axis IV Stresor Psikososial Dan Lingkungan

Tinggal di rumah bersama saudara laki-laki dan keluarganya. Memiliki 5 orang anak, 1

orang anak meninggal dunia dan ibunya telah meninggal dunia

Sudah keempat kalinya di rawat di bangsal jiwa.

Axis V Penilaian Fungsi Sosial

Hubungan sosial : Bisa dilakukan sejak dirawat dan pernah dirawat di bangsal jiwa.

Pekerjaan sehari-hari : mampu melakukan pekerjaan sehari-hari

XIII. DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS

1. F.25.0 gangguan skizoafektif tipe manik

2. Tidak ada diagnosa

3. Tidak ada diagnosa

4. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

5. Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 40-31

XIV. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

F.31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

XV. Terapi

Risperidone 2 x 2mg

Trihexiphenidil (THP) 2 x 1 mg

Carbamazepine 2 x 200 mg

XVI. Prognosis

Klinis : bonam

Fungsionam : bonam

Social : dubia ad malam