BED SIDE TEACHING (BST)

Disusun oleh :Badruddin Yusuf Preceptor : Resno Hadiono Adela dr,. Sp.Pd.,

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRS Al-ISLAM

Identitas Pasien

Nama : Tn. M Usia : 77 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Mekarjati Pasirbiru No. Medrek : 580098 Tgl masuk RS : 11-10-13 Tgl pemeriksaan : 18-10-13

Anamnesis

Keluhan utama :Nyeri perut kanan atas

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas yang disertai mual muntah. Nyeri mulai dirasakan pagi hari dan muncul secara tiba-tiba tanpa ada faktor pencetusnya. Nyeri tersebut terlokalisir pada quadrant perut kanan atas tanpa ada penjalaran ke area lain.

Nyeri sedikit berkurang dengan istirahat dan bertambah sakit ketika bagian perutnya digerakkan. Mual dan muntah hanya muncul saat pasien mulai mengeluhkan gejala nyeri pertama kali.

Keluhan tersebut disertai dengan adanya pembengkakan pada sendi extremitas bagian bawah yang dirasakan secara perlahan semakin membesar. Pembengkakan bagian tubuh sebelumnya sudah dialami pasien pertama kali pada bagian perut.

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, nyeri dada, maupun nyeri punggung bagian belakang.

Tidak ada masalah dalam BAK. Pasien belum BAB semenjak masuk rawat inap.

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan jangka panjang dan pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

Riwayat penyakit yang sama tidak pernah dirasakan sebelumnya dan tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : composmentis Tanda Vital :

TD : 120/70 Nadi : 82 x/menit, reguler, isi

cukup Nafas : 24 x/menitSuhu : 36,5

Kesan sakit : sakit sedang

Kepalao Muka : simetris, tidak ada edemao Rambut : rambut bersih, tidak mudah rontok o Mata : sklera tidak ikterik

konjunctiva anemiso Hidung : sekret (-)o Mulut : tidak ada lesi

Leher : pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP normal

Dada o Inspeksi : simetris, spider nevi(+)o Palpasi : pelebaran ICS (-), VF ka=ki

o Perkusi :- batas paru hepar : ICS 5 linea midclavicularis dextra- batas jantung : kanan = linea parasternalis dextra kiri = linea midclavicularis sinistra atas = linea parasternalis sinistra

o Auskultasi :- VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-- Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar, reguler- Murmur (-), gallop (-)

Abdomen• acites• Bising Usus (+)• Nyeri tekan epigastrik (-)• Hepar terpalpasi, keras• pekak samping pekak pindah (+)• Lain-lain : nyeri ketok CVA -/-

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas : Atas: palmar erythema

spider nevi (+) CRT < 2 detik

Bawah: edema +/+

Diagnosis Banding

Hepar : 1. Abscess Hepar 2. Acute Viral Hepatitis 3. Cirrhosis

Bile :4. Cholelitiasis 5. Cholitis

Ginjal : 6. Acute Renal Failure Jantung : 7. Congestive Heart Failure

Diagnosis Kerja : Abscess Hepar

Usulan pemeriksaan

CBC HBsAg Faal hati : SGOT, SGPT Faal ginjal : Ureum, Kreatinin Urinalisis Imaging: USG abdomen

Hasil Pemeriksaan Lab15 Oktober 2013 16 Oktober 2013

• Hb : 12,6 • Leukosit : 8900

• Ht : 38,5• Trombosit: 323. 000

• HBsAg : (-)• AST (SGOT) : 427• ALT (SGPT) : 65

• GDS : 88

• Alfa Feto Protein (AFP) : 41579,0

Penatalaksanaan

SupportifAscites: tirah baring

diet rendah garam 5,2 gram/haridiuretik spironolacton 100-

200mg sekali/hari: turun 1kg/hari (ada edema kaki)

+furosemid 20-40mg/hariparasentesis (kalau edema besar)

Causatif: Hentikan penyebab awal penyakit

hatinya

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad malam Quo ad sanationam : ad bonam