STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. AUmur : 48 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Komp. Permata BiruPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 05 Juli 2012

I. ANAMNESA

Keluhan Utama : baal pada ujung jari-jari tangan kanan

Anamnesa Khusus :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 05 Juli 2012 pasien datang ke poliklinik saraf RSAI dengan keluhan baal pada ujung jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan muncul bertahap saat pasien mempergunakan tangan kanannya. Keluhan yang terjadi semakin lama semakin berat dan lebih sering dirasakan pada malam hari. Keluhan disertai dengan pegal, kesemutan di bagian ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah jari manis, rasa seperti terkena aliran listrik serta mengganggu aktivitas sehari-hari.

Keluhan tersebut tidak menjalar ke leher dan tidak disertai dengan demam, bengkak, rasa panas, kelemahan, kaku, dan kram pada tangan, kedua kaki ataupun jari kaki, sakit dan kelemahan pada otot.

Riwayat Penyakit Dahulu:Tidak memiliki riwayat sering buang air kecil, sering merasa haus, penurunan

berat badan, mudah lelah saat beraktivitas, ataupun riwayat trauma sebelumnya.Tidak ada riwayat mengangkat barang berat dan olahraga berat diakui pasien.Sebelumnya pasien pernah melakukan pengobatan ke dokter umum dan

keluhan tidak membaik. Jenis obat yang diminum adalah penghilang rasa nyeri (analgetik).

Riwayat Keluarga:Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga.

II. PEMERIKSAN UMUM JASMANI

A. KEADAAN UMUMKesadaran : komposmentisUkuran badan : 67 kgKeadaan gizi : baikKulit : turgor baikTanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi : Frekuensi: 80 x/menit, irama: regular, isi: cukup Pernafasan : Frekuensi: 24 x/menit, teratur, jenis: abdominotorakalSuhu : 36,4o C

B. PEMERIKSAAN INTERNE

Kepala : NormocephalMata Konjungtiva : anemis - / - Sklera : ikterik - / -

Pupil : isocor, refleks cahaya +/+Leher : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, bruit

(-), Pulsasi arteri karotis (+/+)

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-), Wh (-/-)Jantung : batas jantung kiri LMCS , Bunyi jantung S1-S2 murni reguler.

Murmur (-) Gallop (-). Paru-paru : VBS kiri = kanan

Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, lembut

Hepar/Lien tidak teraba Bising usus (+) / tidak meningkat

Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-Kulit : turgor baik

C. PEMERIKSAAN KHUSUS

Sistem Saraf Otonom

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Keringat : Tidak ada kelainan

Lainnya : Tidak ada kelainan

Pembuluh Darah

Kepala : Tidak ada kelainan

Leher : JVP tidak meningkat

Lainnya : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Mental

I. Umum

Isi kesadaran : Baik

Hubungan Psikik : Baik

Emosi : Baik

II. Fungsi Luhur

Tangan dominan : Kanan

Orientasi Waktu : Baik

Orientasi Orang : Baik

Orientasi Tempat : Baik

Ingatan Jangka Pendek : Baik

Ingatan Jangka Panjang : Baik

Kalkulasi : Baik

Lainnya Apraksia : -

Afasia Motorik/sensorik : -

Anosognosia : -

Astereognosia : -

Agrafia : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

A. Pemeriksaan UmumKesadaran : komposmentis

Sikap tubuh: normal

B. Tanda Rangsangan Selaput Otak:Kaku Kuduk : -

Laseque : -/-

Laseque Menyilang : -/-

Kernig : -/-

Brudzinsky I : -

Brudzinsky II : -

Brudzinsky III : -

C.Sistem Motorik

III. Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)

5 5

5 5

IV. Keadaan Otot

i. Tonus : normotonus/normotonus

ii. Massa : -/-

iii. Nyeri tekan : -/-

iv. Fasikulasi : -/-

V. Gerakan Involunter (Tipe frekuensi dari gerakan)

-

D. Refleks-Refleks

REFLEKS KA K

I

REFLEKS K

A

KI REFLEKS K

A

K

I

BISEPS + + LATERAL

ATAS

ABDOMEN

TD T

D

HOFFMANN

TROMMER

- -

TRISEPS + + LATERAL

BAWAH

ABDOMEN

TD T

D

KLONUS

PATELLA

- -

RADIAL +

tinglin

g

+ KREMASTE

R

TD T

D

KLONUS

ACHILLES

- -

PATELLA + + ANAL TD T

D

MEMEGANG - -

ACHILES

S

+ + BABINSKI - - MENCUCUT - -

RAHANG + + CHADDOCK - - PALMOMENTA

L

- -

E. SISTEM SENSORIK

Arsir Defisit Menurut Simbol : R=Rasa N=Nyeri S=Suhu

Nyeri Dalam (Achilles,Testikel) :

Posisi : Tidak Dilakukan

Vibrasi : Tidak Dilakukan

2 Titik : Tidak Dilakukan

Stereognosia : Tidak Dilakukan

Extinction : Tidak Dilakukan

Graphestesia : Tidak Dilakukan

Lokalisasi : Tidak Dilakukan

F. SARAF OTAK

I. Olfaktorius : normal

II. Optikus

Tajam Pandangan baik

Lapang Pandang baik

Oftalmoskopi baik

Papil baik

A/V baik

Perdarahan -

Lainnya -

Optoklinetik -

Oftalmodinamometer tidak dilakukan

III,IV,VI Okulomotorius, Troclearis, Abducens

Fisura Palpebra Ka Ki

Ptosis (III) : - -

Posisi Mata (Diagram) : normal normal

Exopthalmus (VII perifer), Enoftalmus: - -

Diplopia : - -

Tekanan Bola Mata : - -

Horner : tidak dilakukan

Gerakan Bola Mata : normal normal

Nystagmus : - -

Konvergensi : normal normal

Pupil Ukuran : bulat isokor D=3/3

Reaksi Cahaya : + +

Refleks Ciliospinal : tidak dilakukan

V. Trigeminal

Motorik : +/+

Sensorik

Cabang oftalmik : normal

Cabang maksilaris : normal

Cabang mandibularis : normal

Refleks kornea : +/+

VII. Fasial

Motorik (volunter,emosional) : normal

Kecap 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

Hiperakusis : tidak dilakukan

Lakrimasi : tidak dilakukan

VIII. Akustik (otoskopik)

Cochlear:

Subjektif (tinitus) : tidak dilakukan

Hiperakustik : tidak dilakukan

Tajam Pendengaran : tidak dilakukan

Rinne : tidak dilakukan

Weber : tidak dilakukan

Vestibular : kalorik: tidak dilakukan

IX, X Glosofaringeal, Vagus

Gerakan palatum dan uvula : normal

Refleks muntah : +

Menelan : +

XI ASCESORIUS (PARESE, TONIK, SPASME)

Sternocleidomastoid : +/+

Trapezius : +/+

XII Hipoglosus

Deviasi : -

Fasikulasi : -

Atrofi : -

Pemeriksaan fisik: Tinel’s sign tinglingPhalen’s test kesemutan di jari tangan

DIAGNOSA KERJA :

I. Upper Limb Mononeuropati

Carpal Tunnel Syndrome

USUL-USUL/PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

I. Nerve Conduction Studies/Kecepatan Hantar Saraf

II. EMG

III. KIMIA KLINIK

a. Glukosa darah

IV. Hematologi

a. Darah lengkap

PENATALAKSANAAN :

Umum:

Minimalisasi gerakan pergelangan tangan terlebih dahulu

Khusus:

Analgetik (NSAID)

Neurotropik

Fisioterapi

PROGNOSA

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : ad bonam