Presentasi Kasus

Benign Hiperplasia Prostat

Oleh:

Mardha Dhian Hastarini

11-2014-015

Pembimbing:

Dr. Waluyo Eko Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PERIODE 30 MARET – 6 JUNI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

2015

0 | P a g e

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU BEDAH

RSUD KOJA

Nama : Mardha Dhian Hastarini Tanda Tangan

NIM : 112014015

Dokter pembimbing : Dr. Eko Waluyo Sp.U ……………….

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Tanggal lahir : 31 Desember 1943

Umur : 66 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jln. Warakas Raya 01/05

Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2015

II. SUBJEKTIF

Keluhan utama:

Pasien ingin mengganti kateter.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ingin mengganti kateter. Pasien mengatakan telah menggunakan kateter

selama 5 bulan, dan secara teratur mengganti kateter tersebut. Pada saat diganti kateternya,

keluar darah dari saluran kencingnya.

Kurang lebih 1 tahun SMRS, pasien memiliki keluhan nyeri saat BAK. Pada saat

BAK pasien harus mengejan dan terkadang lama keluar. Pancarannya lemah serta adanya

rasa tdak puas dalam BAK. Seringnya BAK khususnya pada malam hari juga dikeluhkan

oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya susah menahan saat ingin BAK.

Namun adanya nyeri di region suprapubic dan CVA disangkal oleh pasien.

1 | P a g e

Ananmesa International Prostate Symptom Score – Lower Urinary Tract Symptom

Seberapa sering ada perasaan tidak tuntas setelah kencing lebih separuh dari seluruh

frekuensi miksi ( Score 4 )

Seberapa sering anda harus kembali kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah

kencing Hampir selalu ( Score 5 )

Seberapa sering anda kencing terputus-putus lebih separuh dari seluruh frekuensi miksi

( Score 4 )

Seberapa sering anda sulit menunda kencing lebih separuh dari seluruh frekuensi miksi

( Score 4 )

Seberapa sering pancaran kencing anda lemah lebih separuh dari seluruh frekuensi

miksi ( Score 4 )

Seberapa sering anda mengejan untuk mulai kencing lebih separuh dari seluruh

frekuensi miksi ( Score 4 )

Seberapa sering anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai tidur pada malam hari

hingga bangun di pagi hari ? Hampir selalu ( Score 5 )

Total Score : 30 Gejala Berat

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Darah Tinggi (+)

Riwayat Sakit Jantung (+)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Penyakit terdahulu : tidak ada

Trauma terdahulu : tidak ada

Operasi : Tidak ada

Sistem saraf : tidak ada

Sistem kardiovaskular : Hipertensi, Jantung

Sistem gastrointestinal : tidak ada

Sistem urinarius : tidak ada

Sistem genitalis : tidak ada

Sistem musculoskeletal : tidak ada

2 | P a g e

III. OBJEKTIF

A. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : E4 V5 M6, GCS 15

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36,7oC

Keadaan gizi : Gizi Cukup

1.Kepala – Leher

a.Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit kepala (-)

b.Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus +/+, pupil isokor, refleks

pupil (+)

c.THT : tidak ditemukan kelainan

d.Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB

2.Thoraks – Kardiovaskuler

a.Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, iktus kordis tidak tampak.

b.Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, iktus kordis teraba pada ICS

V midclavicular line.

c.Perkusi :

Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra

Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas kiri

atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V

midclavicular line.

d.Auskultasi : terdengan suara jantung S1 S2 reguler tunggal, suara murmur -/-,

suara gallop -/-

3.Abdomen

a.Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi, tidak

tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat jaringan sikatrik,

tidak tampak massa.

b.Auskultasi : terdengar bising usus pada lapang abdomen

c.Perkusi : timpani pada lapang abdomen

d.Palpasi: hepar tidak teraba, tidak teraba massa pada ke empat kuadran abdomen

4.Pelvic-inguinal

3 | P a g e

Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-).

5.Anal – perianal

Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-)

6.Ekstrimitas atas – Axilla

Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik

Pembesaran KGB -/-

7.Ekstrimitas bawah

Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik

B. Status Lokalis

Regio Costovertebralis

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada,

hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak

tampak massa tumor.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Nyeri ketok CVA tidak ada

Regio Suprapubic

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa, hematom tidak

ada, edema tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak

teraba.

RT : Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba

massa konsistensi padat kenyal dengan ukuran kurang lebih 4cm di arah jam

12, permukaan licin. Pada sarung tangan, feses (+), darah (-), lendir (-)

Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi dan terpasang kateter, OUE pada gland penis,

tanda radang (-), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-)

Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba

dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan negatif

IV. DIAGNOSIS BANDING

4 | P a g e

Ca Buli-buli

Gross hematuria ec Striktur Uretra

Karsinoma Prostat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 22-04-15

Urin Lengkap :

Warna : Merah

Kekeruhan : Keruh

Protein : 1+

Bilirubin : 1+

Darah samar : 3+

Nitrit : +1

Urobilimogen : 2,0

Mikroskopik

Eritrosit : 50-55 / LPB

Sel Epitel : 1+

Bakteria : 2+

Kimia klinik

Ureum : 43,0 mg/dL

Kreatinin :1,49 mg/dL

Tanggal 23-04-15

Penanda Tumor

PSA total : 30,16 ng/mL

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

USG

Uroflowmetri

BNO IVP

Biopsi jaringan tumor

Faal ginjal

5 | P a g e

GDS

VII. RESUME

Pemeriksaan Subjektif / Anamnesis

Laki-Laki berusia 66 tahun datang ingin mengganti kateter. Pasien mengatakan telah

menggunakan kateter selama 5 bulan, dan secara teratur mengganti kateter tersebut. Pada saat

diganti kateternya, keluar darah dari saluran kencingnya.

Kurang lebih 1 tahun SMRS, pasien memiliki keluhan nyeri saat BAK. Pada saat

BAK pasien harus mengejan dan terkadang lama keluar. Pancarannya lemah serta adanya

rasa tdak puas dalam BAK. Seringnya BAK khususnya pada malam hari juga dikeluhkan

oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya susah menahan saat ingin BAK.

Namun adanya nyeri di region suprapubic dan CVA disangkal oleh pasien.

IPSS Total Score :30 Bergejala Berat

Pemeriksaan Objektif / Fisik

Regio Costovertebralis: tidak ada nyeri tekan, Nyeri ketok CVA tidak ada

Regio Suprapubic: Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.

RT : Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa

konsistensi padat kenyal dengan ukuran kurang lebih 4cm di arah jam 12, permukaan licin.

Pada sarung tangan, feses (+), darah (-), lendir (-)

IX. DIAGNOSIS KERJA

Benign Prostat Hiperplasia (BPH)

X. PENATALAKSANAAN

Medika Mentosa

Alpha 1 Blocker Tamsulosin 0,4 mg oral 1 kali sehari

5 alpha reduktase inhibitor -> finasterin

Non-Medika Mentosa

Tindakan Operatif: TURP

Fitofarmaka

6 | P a g e

Pygeum africanum, serenoa repens, hypoxis rooperi, radix urtica

XI. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

7 | P a g e