PEMERINTAH KOTA SERANGDINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KEC. CIPOCOK JAYASDN. BANJARSARI 2

Alamat : Jl. Raya Syech Nawawi Al-Bantani ( POLDA ) Kec. Cipocok Jaya

NSS : 101280426029

SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 421.2 / 068 / SD- 29 / VI / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Sekolah Dasar Negeri Banjarsari 2 , UPT Pendidikan Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Propinsi Banten menerangkan bahwa :

N a m a : ………………………………………………Nomor Induk Sekolah (NIS) : ……………………Kelas …. (…………….)Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Jenis Kelamin : Laki –laki / PerempuanNama Orang Tua / Wali : ………………………………………………Alamat Rumah : ………………………………………………………………Alamat Rumah : ………………………………………………………………

Sesuai dengan Surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali yang bersangkutan :Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………A l a m a t : ………………………………………………

Bahwa nama tersebut adalah benar Murid pada SD kami , dan bermaksud pindah ke :Sekolah Dasar Negeri : ………………………………………………Kecamatan : ………………………………………………Kabupaten / Kodya : ………………………………………………Propinsi : ………………………………………………Dengan Alasan : ………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………

Bersama Surat ini kami sertakan pula : Buku Laporan Pendidikan, Buku Pribadi Murid dan Keterangan lain yang diperlukan.Demikian Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SDN. Banjarsari 2

HUDARI DASUKINIP. 1959069 197803 1001

NSS :

Sekolah Dasar Negeri : ………………………………………………Kecamatan : ………………………………………………Kabupaten / Kodya : ………………………………………………Propinsi : ………………………………………………Diterima Tanggal : ………………………………………………Di Kelas : ………………………………………………

……………………………………20Kepala Sekolah

NIP.

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKANUPTD PENDIDIKAN KEC. CIPOCOK JAYA

SDN. BANJARSARI 2Alamat : Jl. Raya Syech Nawawi Al-Bantani ( POLDA ) Kec. Cipocok Jaya

Lampiran : 1

NSS : 101280426029

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini , Orang Tua / Wali Murid :

N a m a : ………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………A l a m a t : ………………………………………………

: ………………………………………………

Selaku Orang Tua / Wali Murid dari :

N a m a : ………………………………………………Nomor Induk : ……………………Kelas …. (…………….)Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Jenis Kelamin : Laki –laki / PerempuanNama Orang Tua / Wali : ………………………………………………Alamat Rumah : ………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas, ke :

Sekolah Dasar Negeri : ………………………………………………Kecamatan : ………………………………………………Kabupaten / Kodya : ………………………………………………Propinsi : ………………………………………………Dengan Alasan : ………………………………………………

: ………………………………………………: ………………………………………………

Demikian agar menjadi maklum , terima kasih.

……………………. , …………………………

Hormat Kami