7/24/2019 blanko skumptk.docx

1/2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGASaya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSNITA, Am.Kep Nip 198!1" #1# 1#

###. Tempat$Tangga%nLahir : &erangin 1" &ei 198'. (eni) ke%amin : *anita+. Agama : I)%am!. Kebang)aan : Indne)ia-. angkat$/%ngan : engat0r$/%ngan II$". Stat0) kepegawaian : NS Akti2 8. (abatan )tr0kt0ra%$30ng)ina% : 30ng)ina%9. (eni) Kepegawaian : NS 4aerah Kab. &erangin1.ada in)tan)i,4ep.$Lemb. : 4ina) ke)ehatan Kab &erangin

11.&a)a ker5a g%ngan : 1 th 11 b% &K tambahan 6666 &K)e%0r0hnya 6. th6. b%1#.4iga5i men0r0t : N 1! tah0n #1# dengan ga5i pkk Rp

#.1!.11'.A%amat$tempat tingga% : amenang RT 1# R* - Ke7 amenang

Ke% pamenang

&enerangkan )e)0ngg0hnya bahwa )aya :

66666666666666666666666666666.

a. 4i)amping 5abatan 0tama ter)eb0t,beker5a p0%a )ebagai :

666666666666666666

4engan mendapat pengha)i%an )ebe)ar Rp666666666666666666666 )eb0%an

b. &emp0nyai pen)i0n$pen)i0n 5anda

Rp666666666666666666666666)eb0%an7. Kawin )ah dengan :

666666666666666666666666666666666666

6.

NNama i)tri$)0ami

tangg0ngan

tangga%eker5aan

engha)i%an

perb0%an

Keterangan

Ke%ahiran0m0r erkawinan

Am)hri &arta

0tra

1" 3eb

19"-

# Ag0)t0)

#!

Swa)ta Rp '..

d. &emp0nyai anak )eperti da%am da2tar di )ebe%ah ini,yait0 :

I . ANAK KAN4N/ ak,ANAK TIRI at dan ANAK AN/KAT aa yang

ma)ih men5adi

Tangg0ngan,be%0m memp0nyai peke5aan )endiri dan ma)0k da%amda2tar ga5i

II. ANAK KAN4N/ ak,ANAK TIRI at,dan ANAK AN/KAT aa yang

ma)ih men5adi

Tangg0ngan tetapi tidak ma)0k da%am da2tar ga5i.e. (0m%ah anak )em0a nya : # yang men5adi tangg0ngan terma)0k yang

tidak ma)0k4a%am da2tr ga5i

Keterangan ini )aya b0at dengan )e)0ngg0hnya dan apabi%a

keterangan ini ternyata tidak benar pa%)0,)aya ber)edia di t0nt0t di

m0ka pengadi%an berda)arkan 0ndang ; 0ndang yang ber%ak0, dan

7/24/2019 blanko skumptk.docx

2/2

ber)edia mengemba%ikan )em0a 0ang t0n5angan anak yang te%ah )aya

terima yang )ehar0)nya b0kan men5adi hak )aya.

&engetah0i amenang 1'

&aret #1'

Kepa%a p0)ke)ma) amenang yang

menerangkan,