Kepada Yth.Kepala Dinas Kebudayaan, Pariwisata

Perihal : Permohonan Rekomendasi dan Kominfo Kota Samarinda Untuk Memperoleh SITU Di –

S a m a r i n d a

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Telp :

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Surat Izin Gangguan / Tempat Usaha (SITU) :

Nama Usaha :

Jenis Usaha :

Alamat Usaha :

No. Telp :

Sebagai bahan kelengkapan permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-2. Photo ruangan / photo plang usaha / photo lokasi3. Photo Copy KTP pemohon yang masih berlaku4. Photo Copy IMB5. Photo Copy Akta Pendirian6. Keterangan izin tetangga7. Berita acara peninjauan lokasi oleh tim pengendalian dan pembinaan Dinas Kebudayaan,

Pariwisata dan Kominfo Kota Samarinda

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Samarinda, ........................... 2013

Pemohon

( ........................... )

Materai 6000