7/25/2019 BLANGKO PERMINTAAN

1/2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS PUCANG SEWUJL.Pucang Anom Timur no.72 Telp (031) 5018527 SURAA!A

Sura"a#a$ 31 Agu%&u% 2012

'epaa$

omor * ++1.,- -+3,.,.3.32-20120831 !&. 'epala /ina% 'e%ea&an 'o&a

Sia& * Pen&ing Jl.Jemur%ari no. 7Lampiran * i.

Perial * Permin&aan "arang La" S U R A A A ! A

Seu"ungan un&u meninga&an pela#anan e%ea&an ma%#araa& #ang op&imal$4aa ami moon engan orma& un&u memenui e"u&uan pela%anaan program &er%e"u&.

Aapun "arang #ang ami perluan aala %e"agai "eriu& *

NO Nama Barang Jumlah Keterangan

1

2

3

+

ell lean

Reagen 6ula /ara

S&ic 6ula /ara n all Plu%

'on&rol /ara Lengap

3 u%

+ "o%

200 &e%

3 ial

/emiian a&a% pera&iann#a i%ampaian &erima a%i

Mengetahu

KEPA!A PUSKESMAS KOORDINATOR KOORDINATOR

PUCANG SEWU UNIT OBAT !ABORATORIUM

/rg.Pra%uma #oga9ar&i ila :ulanari$S.;arm.Ap& Si&i

7/25/2019 BLANGKO PERMINTAAN

2/2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS PUCANG SEWU

JL.Pucang Anom Timur no.72 Telp (031) 5018527 SURAA!A

Sura"a#a$ 31 Agu%&u% 2012

'epaa$omor * ++1.,- -+3,.,.3.32-20120831 !&. 'epala /ina% 'e%ea&an 'o&a

Sia& * Pen&ing Jl.Jemur%ari no. 7

Lampiran * i.

Perial * Permin&aan "arang La" S U R A A A ! A

Seu"ungan un&u meninga&an pela#anan e%ea&an ma%#araa& #ang op&imal$

4aa ami moon engan orma& un&u memenui e"u&uan pela%anaan program &er%e"u&.

Aapun "arang #ang ami perluan aala %e"agai "eriu& *

NO Nama Barang Jumlah Keterangan

1

23

+

ell lean

Reagen 6ula /araS&ic 6ula /ara n all Plu%

'on&rol /ara Lengap

3 u%

+ "o%200 &e%

3 ial

/emiian a&a% pera&iann#a i%ampaian &erima a%i

Mengetahu

KEPA!A PUSKESMAS KOORDINATOR KOORDINATOR

PUCANG SEWU UNIT OBAT !ABORATORIUM

/rg.Pra%uma #oga9ar&i ila :ulanari$S.;arm.Ap& Si&i