7/17/2019 BLANGKO PENGAJUAN KARISKARSU

http://slidepdf.com/reader/full/blangko-pengajuan-kariskarsu 1/1

PENGAJUAN KARIS/KARSU *)

Jombang, 29 september 201

Kepa!a  "t#$ %APAK KANKE&ENAG

Kab'paten Jombang

 (J&%ANG

1$ "ang bertan!a tangan ! ba+a# n a$ Nama &I-.AKU I(A"A,S$P!

 b$ N I P 19 00 200 01 20034$ Pang5at / Go6$ R'ang Penata &'!a / III 7 a

!$ Jabatan / Pe5er8aan G'r'

e$ Unt Ker8a &I -A.U UU&$ .empat / .g6$ a#r Jombang, 0:0:19

g$ Jens Ke6amn Peremp'an

#$ Agama Is6am

$ A6amat R'ma# (sn$ Grenggeng R.01 R;01 (s$ Re8oag'ngKe4$ Ngoro Kab$ Jombang

(engan n memberta#'5an !engan #ormat ba#+a sa<a

a$ Pa!a .angga6 1 Nopember 200=

 b$ ( Ngoro

te6a# me6angs'ng5an per5a+nan PER.A&A / KE(UA *) !engan AKI 7 AKI /

PERE&PUAN *) sebaga ber5't ! ba+a# n

a$ Nama A%(U KAI&

 b$ N I P :4$ Pang5at / Go6$ R'ang :

!$ Jabatan / Pe5er8aan :e$ Unt Ker8a :

$ .empat / .g6$ a#r Jombang, 1:0:191

g$ Jens Ke6amn a5 7 6a5#$ Agama Is6am

$ A6amat R'ma# (sn$ Jabaran (s$ Ke!'ngpar Ke4$ &o8o+arno

Kab$ Jombang

2$ Sebaga ba#an pertmbangan bersama n sa<a 6ampr5an

a$ %6ang5o Penga8'an Kars / Kars' 2 >!'a) 6embar ?

 b$ -oto @op< S'rat Kep't'san Pang5at .era5#r <ang !6ega6sr 2 >!'a) 6embar ?

4$ S'rat N5a# / A5ta Per5a+nan <ang !6ega6sr 2 >!'a) 6embar ?

!$ Pas P#oto #tam p't# pemo#on '5'ran 2 3 seban<a5 2 6embar ?

(em5an 6aporan n sa<a b'at !engan ses'ngg'#n<a 'nt'5 !apat !perg'na5an

sebagamana mestn<a$

ormat Sa<a

> &ta5#'6 !a<a#,S$P! )