Ponorogo,

Kepada,

Yth. Bapak Bupati Ponorogo

Di

P O N O R O G O

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.Nama

:Samiratun

bNIP

:19690330 200604 2 003

cPangkat / Golongan Ruang:Pengatur / II c

dJabatan / Pekerjaan:Bidan

eSatuan Organisasi:Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo

fInstansi:Puskesmas Bungkal

gTempat dan Tanggal Lahir:Ponorogo, 30 Maret 1969

hAgama:Islam

iAlamat:Ds. Padas, Kec. Bungkal, Ponorogo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya pada tanggal 27 Juli 1990 di Desa Padas Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut di bawah ini.

a.Nama

:Lasono

bNIP

:-

cPangkat / Golongan Ruang:-

dJabatan / Pekerjaan:Swasta

eSatuan Organisasi:-

fInstansi:-

gTempat dan Tanggal Lahir:Ponorogo, 26 Maret 1963

hAgama:Islam

iAlamat:Ds. Padas, Kec. Bungkal, Ponorogo

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

aSalinan surat nikah / akta perkawinan rangkap 2 (dua) lembar

bPas poto suami / istri ukuran 3x4 hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar

cSalinan SK terakhir rangkap 2 (dua) lembar

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :

aDicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;

bDiselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi suami/istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

SamiratunNIP. 19690330 200604 2 003LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983

TANGGAL: 26 APRIL 1983DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPILI. KETERANGAN PERORANGAN :

a.Nama

:Samiratun

bNIP / Nomor Identitas * -1:19690330 200604 2 003

cPangkat / Golongan Ruang:Pengatur / IIc

dJabatan / Pekerjaan:Bidan

eSatuan Organisasi:Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

fTanggal Lahir:30 Maret 1969

gJenis Kelamin:Perempuan

hAgama / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang maha Esa:Islam

iAlamat:Desa Padas, Kec. Bungkal, Ponorogo

II. SUSUNAN KELUARGA *-2 :

A. ISTERI / SUAMI *-3

:

NoNAMATANGGAL LAHIRTANGGAL PERKAWINANALAMATTANDA TANGAN ISTERI / SUAMIKET

1234567

1Lasono26 03- 196327-7-1990Padas, Bungkal

B. ANAK

NoNAMATANGGAl LAHIRNAMA IBU / AYAHKET

12347

1Frida Retnasari19-3-1991Samiratun/Lasono

2Moh. Fadil18-3-1992Samiratun/Lasono

Mengetahui

Kepala PuskesmasKabupaten Ponorogo

Dr.H.Awang Prijono NIP. 196207141989011003Yang Menerangkan

SamiratunNIP. 19690330 200604 2 003

CATATAN:

*-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 tahun 1974 atatu Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada

*-2 Cantumkan semua isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji

*-3 Coret yang tidak perlu

*-4 Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu.