bkd.sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/169.pdfdisiplin dan/atau tidak dalam...
TRANSCRIPT
Formulir I Palembang, 2020
Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan
di Palembang
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 83/Pansel-JPTP/2020 tanggal 20 September 2020, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini :
Unit Kerja : Instansi : Alamat tempat tinggal : Alamat email :
Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai .......................................................... Provinsi Sumatera Selatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; 2. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; 3. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; 4. Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; 5. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada); 6. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada); 7. Foto copy P2PKP Tahun 2018 dan 2019 yang sudah di legalisasi; 8. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2019 yang sudah di legalisasi; 9. Foto copy LHKASN/LHKPN 10. Daftar Riwayat Hidup lengkap; 11. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah); 12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; 13. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
14. Surat Pernyataan Fakta Integritas; 15. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih.
Hormat Saya,
Materai Rp 6.000
NAMA
NIP
KOP
Formulir I
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN 800/ /BKD.II/2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota
Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai
........................................... Provinsi Sumatera Selatan tahun 2020, dan mengikuti
seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.
Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses
dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai
..................................................... Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Palembang, September 2020
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
0 .............................................
Catatan : Untuk PNS Instansi Vertikal yang ada di lingkungan Provinsi Sumatera Selatan, pejabat yang menandatangani adalah Pejabat Yang Berwenang (PyB)
Formulir III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NIP :
2. Nama :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Pangkat Terakhir :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Jabatan Sekarang :
8. Instansi :
9. Alamat Rumah :
10. Alamat email :
II. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO P A N G K A T GOL.
RUANG TMT
PANGKAT KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
III. RIWAYAT JABATAN
NO J A B A T A N ESELON TMT
JABATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
NO TINGKAT
PENDIDIKAN NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
TAHUN LULUS
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
4 X 6
(latar merah)
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
NO NAMA DIKLAT LAMANYA
TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
NO NAMA DIKLAT LAMANYA
TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
NO NAMA DIKLAT LAMANYA
TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll
NO PENATARAN/SEMINAR/
SIMPOSIUM/ LOKAKARYA
KEDUDUKAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D
TGL/BLN/THN
TEMPAT DAN PENYELENGGAR
A KET.
1 2 3 4 5 6
1.
6. Kursus-kursus Non Kedinasan
NO NAMA KURSUS LAMANYA
TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
V. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / SATYA
LENCANA / PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN ASAL
PEROLEHAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA
NO TAHU
N
UNSUR PENILAIAN TO TAL
SKP
PERILAKU KERJA
ORIENTASI PELAYANAN
INTE- GRITAS
KOMIT- MEN
DISIPLIN
KERJA SAMA
KEPEMIM PINAN
JUMLAH
RATA- RATA
NILAI PERILAKU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
NO TINGKAT
HUKUMAN JENIS HUKUMAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
TMT KET.
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO N E G A R A TUJUAN PENUGASAN LAMANYA
TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
KET.
1 2 3 4 5
1.
IX. PENGUASAAN BAHASA
NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA
KET.
1 2 3 4 5
1.
X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
NO JENIS
ORGANISASI NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D
TGL/BLN/THN
KET.
1 2 3 4 5 6
1.
XI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1.
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN KET
.
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
3. Orang Tua Kandung
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4
1.
2.
PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
.............................................
Formulir V
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
sebagai ...................................................... Provinsi Sumatera Selatan.
Mengetahui Atasan Langsung
.............................................
Palembang, September 2019
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000
.............................................
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama sebagai .................................................... Provinsi Sumatera Selatan.
Mengetahui, Atasan Langsung
.............................................
Palembang, September 2020
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 6.000
.............................................
Formulir V
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dalam rangka mengikuti Selaksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama................................................... Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2020, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN).
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang, apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama ............................................................. Provinsi Sumatera
Selatan Tahun 2020, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Palembang, September 2020
Materai Rp 6.000
............................................. NIP.