YAYASAN PERGURUAN ISLAM AL-IKHLAS SULAWESI BARAT

PONDOK PESANTREN MODERN AL-IKHLASHJl. Majene Km. 27, Lampoko, Campalagian, Polewali Mandar, Sulawesi barat, Kode Pos 91353

DATA CALON SANTRI BARU

A. Data PribadiNama lengkap (sesuai Ijasah) :

Nama Panggilan :

Nomor Induk Siswa Nasional :

NIK (sesuai kartu keluarga) :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : / /

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat tinggal siswa :Alamat jalan :

RT : RW :

Nama Dusun/ Lingkungan :

Nama Desa/ Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Kode Pos :

Status tempat tinggal : Bersama orang tua Asrama

: Bersama wali Panti Asuhan

: Bersama saudara/kerabat Lainnya

Moda transportasi : Jalan kaki Sepeda Motor

: Angkutan Umum Mobil Pribadi

: Sepeda Lainnya

Nomor Telfon Rumah : -

Nomor HP :

Email :

:

Penerima KPS : Ya Tidak

Nomor KPS :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : Kg

Golongan Darah : A B AB O

Jarak rumah ke Sekolah : Km

Waktu tempuh ke sekolah : Jam Menit

Hobbi Olahraga :

Hobbi Seni :

Hobbi lainnya :

Prestasi Yang Pernah diraih : 123

B. Data Ayah KandungNama Ayah :

Status : Masih hidup Meninggal dunia

Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD D2

: SD/ Sederajat D3

: SMP/ Sederajat S1

: SMA/ Sederajat S2

: D1 S3

Pekerjaan Utama : Tidak bekerja Wiraswasta

: Petani Wirausaha

: Nelayan Pedagang Besar

: Tukang Bangunan/ Kayu Pedagang Kecil

: Peternak Karyawan Swasta

: PNS Guru Honorer

: TNI/ POLRI Lainnya, sebutkan

: Pensiunan

Penghasilan perbulan : Kurang dari Rp. 500.000,-

: Rp 500.000,- s/d 1.000.000,-

: Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

: Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

: Di atas Rp. 5.000.000,-

Nomor HP :

C. Data Ibu KandungNama Ibu :

Status : Masih hidup Meninggal dunia

Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD D2

: SD/ Sederajat D3

: SMP/ Sederajat S1

: SMA/ Sederajat S2

: D1 S3

Pekerjaan Utama : Tidak bekerja Wiraswasta

: Petani Wirausaha

: Nelayan Pedagang Besar

: Tukang Bangunan/ Kayu Pedagang Kecil

: Peternak Karyawan Swasta

: PNS Guru Honorer

: TNI/ POLRI Lainnya, sebutkan

: Pensiunan

Penghasilan perbulan : Kurang dari Rp. 500.000,-

: Rp 500.000,- s/d 1.000.000,-

: Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

: Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

: Di atas Rp. 5.000.000,-

Nomor HP :

D. Data WaliNama Wali :

Status : Masih hidup Meninggal dunia

Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD D2

: SD/ Sederajat D3

: SMP/ Sederajat S1

: SMA/ Sederajat S2

: D1 S3

Pekerjaan Utama : Tidak bekerja Wiraswasta

: Petani Wirausaha

: Nelayan Pedagang Besar

: Tukang Bangunan/ Kayu Pedagang Kecil

: Peternak Karyawan Swasta

: PNS Guru Honorer

: TNI/ POLRI Lainnya, sebutkan

: Pensiunan

Penghasilan perbulan : Kurang dari Rp. 500.000,-

: Rp 500.000,- s/d 1.000.000,-

: Rp 1.000.001,- s/d 2.000.000,-

: Rp 2.000.001,- s/d 5.000.000,-

: Di atas Rp. 5.000.000,-

Nomor HP :

Dengan ini saya nyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar..,. 2015

Mengetahui Calon SantriOrang tua/wali

* Nama dan tanda tangan * Nama dan tanda tangan

YAYASAN PERGURUAN ISLAM AL-IKHLAS SULAWESI BARAT

PONDOK PESANTREN MODERN AL-IKHLASHJl. Majene Km. 27, Lampoko, Campalagian, Polewali Mandar, Sulawesi barat, Kode Pos 91353

DATA CALON SANTRI BARU

Perempuan

:

Asrama

Panti Asuhan

Lainnya

Sepeda Motor

Mobil Pribadi

Lainnya

Tidak

cm

O

Meninggal dunia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

Meninggal dunia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

Meninggal dunia

D2

D3

S1

S2

S3

Wiraswasta

Wirausaha

Pedagang Besar

Pedagang Kecil

Karyawan Swasta

Guru Honorer

Lainnya, sebutkan

.,. 2015Calon Santri

* Nama dan tanda tangan

Sheet1