7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

1/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA PESERTA

NAMA :

NIS :

KELAS :

TEMPAT/TGL LAHIR :

BIDANG LOMBA YANG :

DIIKUTI

ASAL SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

TELP. :

PROVINSI :

ALAMAT RUMAH :

TELP./HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

2/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA PENDAMPING

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

BIDANG LOMBA :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

TELP./HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

3/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA KETUA KONTINGEN

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

4/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA KETUA DELEGASI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

5/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA JURI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

BIDANG LOMBA :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

6/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA ASISTEN JURI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

BIDANG LOMBA :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

7/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA TEKNISI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

BIDANG LOMBA :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)

7/23/2019 Biodata Fls2n 2015

8/8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHJl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270 Gedung E Lantai 12-13

Telp. (021) 5725477 (hunting), 5725466-69, 5725471-75

Fax. 5725467, 5725049, website : www.ditpsmk.net

BIODATA PANITIA

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JABATAN KEPANITIAAN :

UNIT KERJA :

ALAMAT KANTOR/ :

TELP/FAX :

ALAMAT RUMAH :

HP :

PALEMBANG, AGUSTUS 2015

YANG BERSANGKUTAN,

(______________________)