FORMULIR BIODATA GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PADA SEKOLAH TAHUN 2012

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM DEPARTEMEN AGAMA R.I

PROPINSI KOTA KECAMATAN

: SUMATERA SELATAN : LUBUKLINGGAU : LUBUKLINGGAU TIMUR I

MOHON DIPAHAMI DAN DIBACA DENGAN SEKSAMA PETUNJUK PENGISIAN YANG ADA DI HALAMAN BELAKANG!!!

1 NIP LAMA NIP BARU 2 NUPTK 3 Nama 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Status Kepegawaian 7 Golongan Terakhir (untuk Guru PNS) 8 Jabatan Tambahan 9 Pendidikan Terakhir a. Jenjang Pendidikan b. Tahun Lulus c. Jenis Perguruan Tinggi d. Jenis Program Studi 10 TMT SK Pengangkatan Pertama 11 TMT SK Terakhir 12 Sekolah Tempat Tugas Utama a. Jenjang Sekolah b. Status Sekolah c. Nama Sekolah d. Alamat Sekolah Lengkap e. Jumlah Rombel yang Diajar f. Jumlah Murid Islam g. Tempat Ibadah di Sekolah 13 Diklat PAI yang Pernah Diikuti (bisa lebih dari satu) 14 Jumlah Tempat Mengajar 15 Alamat Tempat Tinggal 16 Nomor Telepon 17 Nama Ibu Kandung

: : 1 : 2 9 8 8 6 5 1 0 7 5 6 2 3 9 6 2 6 0 3 1 2 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 2 2. Perempuan 2. PNS NIP-13 2. II/c 6. III/c 10. IV/c 3. PNS Daerah 3. II/d 7. III/d 11. IV/d 2. Wakil Kepala Sekolah 4. Lainnya 2. D1 6. S1 9 2. PTU 7 1 / / 2 2 0 0 0 1 2 1 3. PT Luar Negeri 2. Non Pendidikan Agama Islam (tanggal, bulan dan tahun) (tanggal, bulan dan tahun) 2. SMP 6. SMPLB 3. SMA 7. SMALB 3. D2 7. S2 4. D3 8. S3 4. Non-PNS 4. III/a 8. IV/a 12. IV/e 9 / 0 5 / 8 5 2

: A. Fauzan, S.Pd.I : Palembang : 1 : 3 : 4 1. Laki-laki 1. PNS NIP-15 1. < II/b 5. III/b 9. IV/b : 1. Kepala Sekolah 3. Pembimbing Ekskul : 6 : 2 : 1 : 1 : 0 : 0 : 4 : 1 1. SLTA 5. D4 0 0 1. PTAI 1 1 / / 0 0

1. Pendidikan Agama Islam

0. TK 4. SMK 1. Negeri

1. SD 5. SDLB 2. Swasta

: SMK Negeri 3 Lubuklinggau : Jalan Pioneer No.46B Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Tlp/HP : : : 1 6 152 Rombel Laki-laki - PAI 10 2. tidak tersedia - Metodologi 2. Mengajar di dua sekolah 4. Mengajar lebih dari tiga sekolah Hp 0812 73799947 Perempuan 0733 - 453044

1. tersedia

: - Kurikulum - Lainnya : 1

1. Hanya mengajar di satu sekolah 3. Mengajar di tiga sekolah

: Jalan Merbabu No.018 Kel. Karya Bakti Kec. Lubuklinggau Timur II : Rumah : Dra. Syamsiah Junaidi

Lubuklinggau, 18 Januari 2012 Pengawas PAI Kemenag Llg Kepala Sekolah, Guru PAI pada Sekolah,

_______________________ NIP.

Nuryanto, S.Pd NIP. 19580706 198603 1 007

A. Fauzan, S.Pd.I NIP. 19850529 201101 1 002