BIMSUS RESPIROLOGI

BIMSUS TUMBUH KEMBANG3 Februari 2015Dr. Ahmad Suryawan, dr., Sp.A(K)Nama: An. A.H.Nomor registrasi: 12.37.00.15Tanggal lahir: 24 Mei 2014Umur: 8 bulanJenis kelamin: PerempuanAlamat: Karangan 5/39, SurabayaTanggal pemeriksaan: 26 Januari 2015

IDENTITAS OrangtuaA. AyahNama: Tn. S Umur: 34 tahunPendidikan: S1Pekerjaan: Wiraswasta

B. IbuNama: Ny. S.ZUmur: 32 tahunPendidikan: S1Pekerjaan:GuruKeluhan utama: MuntahRiwayat penyakit sekarang :Ibu pasien mengeluhkan anaknya muntah-muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai malas untuk minum ASI maupun makan bubur susu, susah tidur dan disertai panas. 1 hari sebelum masuk rumah sakit (tanggal 5) pasien didapatkan muntah dari pagi sampai malam, muntah terhitung >10 kali. ANAMNESATiap diberi minum, pasien mau meminumnya namun dimuntahkan kembali, volume muntah sama dengan yang volume susu yang diberikan, sekitar 40cc. Saat muntah, didapatkan mata cowong pada pasien, serta perut nampak kembung. Pasien juga berulang kali mengigau /meringik, rewel, kencing lebih sedikit dari sebelumnya, BAB menjadi berkurang pasca pasien menjalani operasi ileocolostomy, lalu ibunya membawa pasien ke rumah sakit untuk di spoel. Setelah itu BAB pasien menjadi lebih banyak dari sebelumnya (kantong dari stoma ganti per 3 jam). Tidak didapatkan kejang pada pasien. Batuk maupun pilek disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelum operasi ileocolostomy

Riwayat Antenatal :Pasien merupakan anak kedua. Ibu hamil saat berusia 30 tahun. Ibu kontrol rutin di bidan 5x. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit panas ataupun batuk lama. Ibu tidak pernah minum obat-obbatan selain yang diberikan bidan.

Riwayat Natal :Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan. Ditolong bidan. Lahir spontan belakang kepala. Berat lahir 3000 g, panjang badan saat lahir 51 cm. Pasien langsung menangis saat lahir. Tidak biru, tidak kuning dan tidak kejang.

Riwayat keluarga :Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti ini

Riwayat Imunisasi :Pasien telah menerima imunisasi dari Posyandu, antara lain :BCG +DPT I + II + III Hepatitis B +Polio I + II + III + Campak

Riwayat tumbuh kembang :Pasien mengalami tumbuh kembang yang normal sesuai anak seusianya yaitu :Pasien sudah bisa angkat kepala saat usia 3 bulan Pasien sudah bisa tengkurap saat usia 4 bulan Menurut ibu pasien, pasien bisa berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan (tersenyum, meracau tanpa arti, dan beberapa kata seperti ma... ma...) di sekitarnya.Riwayat tumbuh kembang :Namun semenjak sakit pada umur 5 bulan, pasien sampai sekarang belum dapat duduk tanpa bantuan meski menyangga kepala sudah bisa

Riwayat gizi :Pasien mendapat asupan ASI mulai lahir sampai dengan saat ini usia 8 bulan. Pasien minum ASI 4-5x/hari selama 10 menit 50cc dan ditambah susu formula sejak lahir 4-5x/hari 50cc/kali. Berat badan sebelum sakit ialah6500g. Setelah operasi ileocolostomy berat badan anak turun menjadi 4500 g 5000 g. Makanan pendamping ASI : bubur susu diberikan sejak umur 4,5 bulan sampai saat ini, nasi tim (-), makanan padat (-).

Riwayat sosial :Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan satu orang kakak serta neneknya di sebuah rumah yang berada di daerah pemukiman padat perkotaan. Sehari-hari air yang digunakan untuk minum dan keperluan lain adalah air dari PAM. Ibu pasien bekerja sebagai guru dan bapak pasien sebagai wiraswasta. Pasien sehari-hari dirawat oleh neneknya karena ibu dan ayah sibuk bekerja.

Riwayat penyakit sekarang:Pasien rujukan dari poli anak. Pada hari Kamis malam (10 April 2014) pasien mengeluh panas tinggi stabil 390C, batuk grok-grok, dan pilek dengan ingus bening dan encer. Hari Jumat (11 April 2014) pasien dibawa ke poli anak dan diberi tahu kalo pasien sesak (pada awalnya ibu pasien tidak tahu kalau pasien sesak) dengan diagnosis bronkopneumonia. Pasien diberi antibiotik, obat panas, batuk, dan sesak. Tetapi pasien tidak ada perbaikan setelah minum obat, panasnya hanya turun sebentar setelah minum obat panas lalu naik lagi. Pada hari minggu (13 April 2014) pasien diare sebanyak 7 kali dengan konsistensi cair, ada ampasnya, tidak ada lendir, dan tidak ada darah, pemeriksaan terakhir hari senin pagi diare sebanyak 4 kali dengan konsistensi sama. Pasien dibawa ke RSUD Soetomo untuk MRS dengan kondisi pasien lemah, sesak, pilek, dan batuk grok-grok berulang kali. Pasien tidak ada mual, muntah, dan tidak rewel.Riwayat penyakit dahulu:Pada umur 2 bulan pasien pernah panas dan diare dengan konsistensi cair dan ada ampasnya, pasien hanya diberi oralit kemudian sembuh. Pasien mempunyai alergi dingin dengan gejala klinis badan panas, kaki dan tangan dingin dan biru.Riwayat antenatal:Pasien merupakan anak terakhir dari dua bersaudara. Ibu hamil cukup bulan (9 bulan). Selama hamil periksa ke puskesmas sebulan sekali dan saat trimester ketiga seminggu sekali. Ibu mendapat vitamin dan preparat Fe. Selama hamil ibu pernah sakit panas, batuk, dan pilek tetapi tidak mengkonsumsi obat. Riwayat natal :Pasien lahir usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan pervaginam, ditolong bidan, berat badan saat lahir 3600 gram dan langsung menangis dan kulit bewarna merah, tidak ada kuning maupun sianosis.

Riwayat neonatal :Pasien langsung menangis pada saat lahir, adanya pucat, kejang, lumpuh, perdarahan, gangguan minum dan biru saat lahir disangkal. Dan tidak didapatkan kuning saat pasien lahir. Pasien lahir langsung diletakkan di dada ibu untuk inisiasi dini menyusuiRiwayat imunisasi:Hb 0 +BCG, Polio 1 +DPT/Hb 1, Polio 2 +DPT/Hb 2, Polio 3 +DPT/Hb 3, Polio 4 Campak

Riwayat gizi :Pasien mendapatkan ASI sampai umur 3 bulan Pasien mendapatkan susu formula mulai lahir sampai sekarang.Riwayat tumbuh kembang :Pasien mulai mengangkat kepala, tengkurap, dan memegang bendaRiwayat penyakit keluarga :Ibu pasien mempunyai alergi dingin dan sering batuk pilek.Kakak pasien sering batuk setelah jajan di luar.Riwayat Kepribadian dan Sosial :Pasien tinggal di rumah dengan kedua orang tua dan kakaknya di daerah Ploso. Di rumah ayahnya merokok. Sumber air menggunakan air sumur. Tidak ada sumber asap pembakaran. Pecahayaan di rumah cukup. Pasien sering ganti pampers kurang lebih 6 kali sehari dan cebok menggunakan air dan tisu basah.

Nadi :123 kali/meniRespiratory Rate (RR):70 kali/menit Temperatur:36,9 Celcius

Status giziBB : 5,8 kilogram(WAZ=-2)PB:67 centimeter(2>LAZ>0)Lingkar Lengan: 11 centimeterLingkar Kepala: 41 centimeter(0>LK>-2)Kesimpulan: gizi cukup WLZ