BERKAS KELUARGANama Fasilitas Pelayanan KesehatanNo. BerkasNo. Rekam MedisNama Pembina

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :_____________________________________________________________________________________________Pelaku rawat/contact person/significant other

Data Demografi KeluargaAlamat :___________________________________________________no. telp.______________________________Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluargaNo Nama Kedudukan

dalamkeluarga

GenderL/P

123456789101112

Diagram 1. Genogram

Data Dinamika Keluarga

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangankesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah social, beri inisial nama & usia pada tiap anggotakeluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

KELUARGA BINAAN: _____________________________________________________________: _____________________________________________________________: _____________________________________________________________: _____________________________________________________________

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :_____________________________________________________________________________________________

contact person/significant other dari pasien adalah : ___________________Hub. Dgn pasien:________

Alamat :___________________________________________________no. telp.______________________________eluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga

GenderL/P

Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasidalampembinaan

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keteranganpenyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah social, beri inisial nama & usia pada tiap anggota

keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

1

: _____________________________________________________________: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________dari pasien adalah : ___________________Hub. Dgn pasien:________

Alamat :___________________________________________________no. telp.______________________________eluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga

Berpartisipasidalampembinaan

Keterangantambahan

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keteranganpenyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah social, beri inisial nama & usia pada tiap anggota

keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

2Bentuk keluarga_____________________________Tahapan siklus hidup keluarga :___________________________Diagram 2. Family map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsikeluarga yang bersangkutan

BiologisAdalah sikap dan perilakukeluarga selama ini dalammenghadapai resikomasalah biologis,pencegahan, caramengatasinya danberadaptasi denganmasalah biologis(masalah fisik jasmaniah)

Komponen penilaian yang digunakan disesuaikan dengantahapan siklus keluarga saat ini.Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satutahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak balitadan bayi, maka komponen penilaiannya adalah riwayatANC, kelengkapan iminisasi, menghadapi anak sakit,keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadapkomponen pada keluarga, makaPembina dapat menyimpulkan apakahfungsi biologis keluarga ini berjalandengan baik, atau memiliki kelemahan,atau disfungsi (telah ada dampaknyadalam keluarga). Tuliskan pulaketerangan tambahan yangmemperjelas penilaian Pembina

PsikologisAdalah sikap dan perilakukeluarga selama ini dalammembangun hubunganpsikologis internal antaranggota keluarga.Termasuk dalam halmemelihara kepuasanpsikologis seluruhanggota keluarga danmanajemen keluargadalam menghadapimasalah psikologis

Komponen penilaian yang digunakan biasanyamerupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga, sepertirutinitas menjaga komunikasi anggota keluarga, dsb.

Family map digambarkan sesuai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia padatiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan. Biasanya garis ganda untukhubungan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuktidak berhubungan

3SOSIALAdalah sikap dan perilakukeluarga selama ini dalammempersiapkan anggotakeluarga untuk terjun ketengah masyarakat.Termasuk didalamnyapendidikan formal daninformal untuk dapatmandiri

Komponen penilaian yang dipergunakan adalah jenjangpendidikan formal, pendidikan informal yang pernahdiikuti, hubungan dnegan masyarakat sekitar, keaktifandalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb.

Ekonomi &PemenuhanKebutuhanAdalah sikap dan perilakukeluarga selama ini dlamusaha pemenuhankebutuhan primer,sekunder dan tertier.

Komponen penilaian yang digunakan bukan hanyapemenuhan kebutuhan fisik dan uang namun pemenuhankebutuhan lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomibukan hanya pemilikan terhadap barang-barangelekrtonik, namun termasuk gaya hidup dan prioritaspenggunaan uang.

Data Resiko Internal KeluargaTabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga

Perilaku Sikap dan perilaku keluarga yangmenggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan Pembina untuk perilakuybs

Kebersihan Pribadi danLingkunganApakah tampilan individual danlingkungan bersih dan terawat,bagaimana kebiasaan perawatankebersihannyaPencegahan spesifikTermasuk perilaku imunisasianggota keluarga, ANC, gerakanpencegahan penyakit lain yangtelah dianjurkan (baik penyakitmenular maupun tidak menular)

Gizi KeluargaPengaturan makanan keluarga,mulai cara pengadaan, kuantitasdan kualitas makanan, sertaperilaku terhadap diet yangdianjurkan bagi penyakit tertentupada anggaota keluarga

4Asah asih asuhPerilaku keluarga dalammemelihara dan mengoptimalkanpertumbuhan dan perkembanganjasmani dan rohani anak-anakKesehatan ReproduksiTermasuk usia perkawinan,perilaku seks sehat dan keluargaberencana

Latihan jasmani/aktivitasfisikKegiatan keseharian untukmenggambarkan apakahsedentary life atau cukup atauteratur dalam latihan jasmani.Physical exercise tidak harus selaluberupa olahraga sepertisepakbola, badminton, dsbPenggunaan pelayanankesehatanPerilaku keluarga apakah dating kePosyandu, Puskesmas, dsb untukpreventif juga, atau hanya kuratif,atau kuratif ke pengobatankomplementer dan alternative,sebutkan jenisnya dan berapakeseringannyaKebiasaan/perilaku lainnyayang buruk untuk kesehatanMisalnya merokok, minum alcohol,begadang, dsb. Sebutkankeseringannya dan dan banyaknyasetiap kali dan jenis yangdikonsumsi

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan KeluargaTabel 4. Faktor Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan Pembina Untuk Faktorpelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan yangdigunakan oleh keluargaCara mencapai pusat pelayanankesehatan tersebutTarif pelayanan kesehatan tersebutdirasakan

Sangat mahalMahalTerjangkauMurahGratis

Kualitas pelayanan kesehatantersebut dirasakan

Sangat BaikBaikBiasaTidak memuaskanBuruk

5Tabel 5. Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiriDaerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik Rumah Kesimpulan Pembina untuk tempattinggal

Luas rumah : xm2

Jumlah orang dalam satu rumah : . OrangLuas Halaman rumah : ..m2

Bertingkat/tidak bertingkatLantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain*Dinding rumah dari : papan/tembok/kombinasi*Penerangan di dalam rumah

JendelaListrik : ada/tidakBila tidak, malam hari menggunakan

VentilasiKelembapan rumah : lembap/tidak*Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan*

Kebersihan di dalam rumahTata letak barang dalam rumahSumber air

Air minum dari :Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli dari tukang air

Air cuci dan masak :Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli dari tukang air

Jarak sumber air dari septic tank : mKamar Mandi Keluarga : Ada/Tidak Ada

Dalam rumah/luar rumahJumlahbuah, ukuran .x.m2

Jamban : Ada/Tidak AdaDengan pegangan/Tanpa peganganBentuk jamban/jongkok/duduk

Limbah & sampahLimbah dialirkan ke : tidak ada/got/kaliTempat sampah di luar rumah : ada/tidakKesan kebersihan lingkungan pemukiman : baik/cukup/kurang*

Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arahmata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik(agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

6Pengkajian Masalah Kesehatan KeluargaSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data demografik, data dinamika,maslah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasaruntuk pembinaan keluarga (dapat mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal keluarga : ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Masalah eksternal keluarga : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana PenatalaksanaanNo Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping

Scoreawal

Masalah internal

Masalah eksternal

Keterangan Coping score :1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya olehprovider3 = Mau lakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagianbesar provider4 = Mau melakukan namun tidak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

8Tindak lanjut dan hasil intervensiTanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN

DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYAKedatanganPertama

TINDAKLANJUT I

TINDAKLANJUT II

9Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini(Keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung danpenghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Studi KasusTanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :