berita acara nomor: 5*^ · bagi bakal calon yang bertempat tinggal di ......

MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: 5 * ^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANOOOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Par ta i

Persatuan Indones ia pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l

verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

KPU KABUPATEN LEBONO

1. Ketua : Shalahuddin AI Khidhr, S E

2. Anggota : Devi Irawan, S.H

3. Anggota : Yoki Setiawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA


Partai : PERSATUAN INDONESIA

Daerah PemUihan LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J B N I S DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO J B N I S DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12

HO J B N I S DOKUMEN ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

1 F o r m u l i r Mode l B B . 1 D P R / D P R D

' /rxT~»nrx 1 . itr ^ J , , P r o v m s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A MS A D A MS .ADA -MS A D A MS A D A MS .ADA MS /ADA MS A D A .MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS A D A MS

TTDAK A D A

BMS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :

4 a. P a s p o r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A tas a t a u sede ra ja t , s u r a t ke teremgan b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / b l l b , s y a h a d a h a t a u s e r t i f i k a t y a n g dUegal isas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

A D A MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A B M S A D A MS A D A .MS H D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K .ADA

BMS TTD/XK A D A

BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS

T T D A K iU3A

BMS A D A MS TID.AK

ADA BMS

H D A K A D A

BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

.AJIJA MS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A

B M S A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A

B M S AJ5A MS T I D A K

ADA BMS

TTDAK ADA

BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS

T i D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K A D A

BMS TID.AK A D A

BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A MS U D A K

A D A BMS ADA MS A D A MS

T I D A K A D A

BMS H D A K A D A

BMS A D A MS ADA MS T I D A K

A D A BMS A D A MS

T I D A K A D A

BMS T I D A K

A D A BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g be r t v enang bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a PengawEis

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n Kepo l i s i an A D A MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS H D A K A D A

BMS T I D A K A D A

B M S A D A MS A D A MS U D A K A D A

BMS .ADA MS T I D A K .ADA

BMS TID.AK

A D A BMS

12 Fotokopi K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS .ADA MS A D A MS ADA MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS A D A MS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 8s n a s k a h as l i e l ek t r on ik

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS AD.A MS A D A MS .ADA MS A D A MS T I D A K

A D A B M S A D A MS A D A MS •ADA MS

14

Bag i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n /

d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) :

a. o u r a i p e n g a j u a n p e n g u n u u r a n a i n ADA

BMS

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

T I D A K A D A

BMS

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

T I D A K A D A

BMS

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i p o l i t i k y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g

16

Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a tetapi y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k sebaga i

A. rx r x n rxt~xf~ti~\ T~\_ ' i. rxrxTxr^

anggota D P R , D P R D P r o v m s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l csilon y a n g m e m a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A MS •HDAK A D A

B M S A D A MS A D A MS T I D A K

•ADA BMS

' H D A K AD.A

BMS A D A .MS .ADA MS T I D A K

B M S A D A MS •RDAK

BMS T I D A K

BMS

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i men j a l a i i i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m te tap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l a h s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) ;

a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a i r y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [culpa leuis]

a t a u a l a s a n po l i t ik

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t au n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u sw a s i a y a n g a i i ega j i sas i o i en pe jaoat y a n g b e n v e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t

.VDA .MS ..\DA BMS ADA MS

2 1

P e n e t a p a n d a r i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : L m T I . mum L M S L M S n . B M S I L B M S L MB L MB T L B M S I . M B T L B M S T L B M S

Keterangan :

L

TL

M S

BMS

Lengkap

Tidak Lengkap

Memenuhi Syarat

Belum Memenuhi Syarat

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

DEVMN PIKPINAN DAERyt ^ K A B U P A T E N L E B O ; '

P-E'RS'AT-tCA"N-rN-D-DljESI/

Lebong, J u l i 2018

S H A L ^mf^ K H I D H R , S E

LAMPIRAN

MODEL BA.HP-KABUPATEN/KOTA


PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 • ' • •- • . , • ; , • ' • '• • -; '

Partai : PERSATUAN INDONESIA

Daerah PemUihan LEBONG 2


HO J E N I S DOKUMEN

B A S I L V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO J E N I S DOKUMEN C a l o n 1 G a l o n 2 G a l o n s G a l o n 4 G a l o n 5 G a l o n 6 G a l o n ? G a l o n s G a l o n 9 G a l o n 10 G a l o n 1 1 G a l o n 1 2

HO J E N I S DOKUMEN ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' ]

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/

ADA

M S / BMS* )

I F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S

3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :

4 a . Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A tas a t a u sede ra ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l egahsas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

A D A B M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A B M S A D A M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u rume ih s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T i ) K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a


B M S T D K A D A

B M S A D A M S

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i tandatamgani a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap basEih P P S a tau s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a


B M S T D K A D A

B M S A D A M S

10

Kepu tusem p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) 8s n a s k a h as l i e l ek t r on ik

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s badan l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g l ~ i * i n i 7 * i n a n Of a t a c nN>n\'*aj"aVi a n t s i i r ' a t n * i n c r a i i i a n u c i w c t i c u i g d v d o p e l i_> c i d i i d i I o U J d L p e i i j ^ c t j ut c u 1

p e n g u n d u r a n dir i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pj i r ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik sebaga i anggota L j r i \ , u m c r r o v m s i a t a u u r w c

K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n d a r i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K

B M S T D K

B M S ADA MS

18

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m te tap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t A f - m ^ rssx ffs trnsxrv rslx T*vx ATX i 4 1 ' S T X I «-\T/X AT- I TH i

l e r p i a a n a v a n g i i a a K m e n j a i a n i p i u a n a a i

da lam p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) : a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g jjxgj-xgi-guxgkan b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a ksu-ena k e a l p a a n ringan ( cu lpa lev is ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan (culpa leiHs)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t

A D A M S A D A M S T D K A D A

B M S

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T L B M S L MS L M S B M S T L B M S T L B M S L M S

Keterangan :

L

TL

MS

BMS

Lengkap

Tidak Lengkap

Memenuhi Syarat

Belum Memenuhi Syarat


Lebong, J u l i 2018

Lebong

DEWAN Pli.'iPlNAN DALRAr. KABUPJVTEN LcDONG

•PFR'S'ATIJA^ I N D O N E S I A S H A L : K H I D H R , S E

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP KABUPATEN/KOTA



Partai : PERSATUAN INDONEISIA

Daerah Pemilihan : LEBONG 3


HO J E N I S DOKinaSN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO J E N I S DOKinaSN C a l o n 1 G a l o n 2 G a l o n 3 G a l o n 4 G a l o n s G a l o n 6 G a l o n 7 G a l o n 8 G a l o n 9 C a l o n 1 0 G a l o n 1 1 G a l o n 1 2

HO J E N I S DOKinaSN ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS" )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S A D A M S

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A M S A D A M S

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI T D K A D A

B M S A D A M S T D K A D A

B M S A D A M S A D A M S A D A M S

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal di I l i a . * n A n r 0 r i ' l u a i I l c g e i l .

4 a . P a s p o r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e n v e n a n g

A D A B M S A D A M S A D A M S A D A B M S A D A B M S A D A M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h


B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h


B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a


B M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S TDK-A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jaba t \*ang b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

n S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an T D K A D A


B M S TDK-A D A

B M S TDK-A D A

B M S A D A M S

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A M S T D K A D A


B M S T D K A D A

B M S A D A MR

13

Pas foto b e n v a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h a s l i e l ek t r on ik



B M S A D A M S

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , dew£in pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g anggare innya b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara*) ; 14

a, S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14


15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan p a r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a . S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rovms i , dan D P R D K a b u p a t e n / K o t a

b. T s m d a t e r i m a d a r i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g ateis p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i


1 6

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / Ko ta ' ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d iberhent ikem a t a u t i dak d i ta r ik sebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

1 7

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i , i . " i l 3 , , a V i Vi 11 U11 , n I d , 1 rx tiTHffYS.1 V . 9 l m l l e s i o n

w i i a y a n n u a u m l e i i i p a i iinggcu ua jwu c a i o i i y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T D K A D A


B M S T D K A D A

B M S T D K A D A

B M S A D A M S

1 8

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

1 8

a. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e p a l a l e m b a g a pe i i iasy a r a K a i a n y a n g m e n e r a n g K a n o a n w a

b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m te tap

1 8 b. sal inein p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap 1 8

c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a bs ika l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

1 8

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n yan% t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d i dals im p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n S-AATX,-jil .XTX ix I r r x .AATX'X 1x A ix 1XX'X <1 vx XxxXrvOXX lAl l ixxrx l A i r s o l

t e r p i a a n a K a r e n a K e a i p a a n o n g a n ^ c u l p a l e v i s j

a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a ke i r ena k e a l p a a n r ingan [culpa feuis) a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d . b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a i i g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g V i f i n s i f i n a n ( T H i n f ^ y o r i i T i i a n Hntyo f i v a n e U c l V\ d i d l i g p c i g u l L i e u 1 L l i I g g J

b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

A d a ' B M S A D A M S A D A M S A D A B M S

2 1

P e n e t a p a n da r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t TXAT'rxArx fa a n n a m a n A n n l i o a n r x a U a l / ' x a l nn T x a n a

p e r D e c i U c u i I L C U I I C I p e i i u i i s d i i u d K c u c d i u i i p d u d

d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T l B U S T l B M 8 T l B H 8 T l B H 6 T l B M 8 T l B M S

Keterangan :

L ; Lengkap

T L : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Lebong, 18 J u l i 2018


DEWAN PIIV.PINAU uAERAri K A S U P / V T E U LEDQHG

P E R S A T U A N

R , r ^F :J ! . f J

rNDO N E S I A

pilig. I^^;b3^rahkan iten Lebong

berita acara nomor: 5*^ · bagi bakal calon yang bertempat tinggal di ......

Documents