LAPORAN TUTORIAL SKENARIO II

Bagian Bedah Mulut

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Blok Oral Diagnosis dan Rencana Perawatan Pada Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Jember

Disusun oleh :

Kelompok Tutorial I

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK

Ketua : fathimatuz zahro 111610101003

Scriber Meja : Bimbi Virgamantya 111610101047

Scriber Papan : Riria Hendarto 111610101006

Anggota :

1. Selvia Magdalena 111610101001

2. Lubna 111610101008

3. Rhanivda Amvitasari 111610101009

4. Vananda Duanta K 111610101011

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga

kami dapat menyelesaiakan makalah tutorial skenario III pada Blok Oral Diagnosa dan Rencana

Perawatan pada bidang “Bedah Mulut”. Banyak sekali hambatan yang kami alami dalam

pembuatan makalah tutorial ini, tetapi berkat dukungan dari berbagai pihak maka kami

bersyukur pada akhirnya dapat menyelesaikan makalah tutorial ini dengan baik.

Tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada Drg. Abdul Rochim,

M.Kes., selaku tutor pembimbing dalam kelompok tutorial I yang telah banyak memberikan

dukungan, bimbingan dan pengarahan dalam menyelesaikan makalah ini di sela-sela kesibukan

beliau.

Kami juga berterimakasih kepada perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi dan juga UPT

Perspustakaan Universitas Jember yang telah memberikan banyak bantuan dalam menyediakan

buku-buku referensi dan memberikan pinjaman, serta kakak tingkat dan juga teman-teman

mahasiswa fakultas kedokteran gigi angkatan 2011 yang telah banyak mendukung.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat di kemudian hari, khususnya dalam bidang

kedokteran gigi di kalangan Universitas Jember.

Jember, 22 Maret 2013

Penyusun

SKENARIO II

Seorang pasien laki-laki datang diantar keluarganya ke rumah sakit Hidup Waras. Pasien datang

dalam keadaan lemah dengan tingkat kesadaran yang menurun. Anamnesis dari istri pasien,

awalnya pasien mengeluh sakit gigi pada bagian belakang bawah kanan, keluar nanah dari gusi

gigi tersebut sejak 10 hari yang lalu. Tiga hari kemudian bengkak bertambah parah hingga

mencapai kebawah rahang pada kedua sisinya. Pasien kesulitan makan dan nyeri saat menelan,

lemas, sulit membuka mulut, serta sulit bernafas. Pemeriksaan dokter gigi, pasien dinyatakan

dalam keadaan somnolen dan memerlukan tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa pasien.

Apa diagnosis dan rencana perawatan yang akan dilakukan dokter gigi?

STEP I

Somnolen : somnolen adalah suatu kondisi dimnana tingkat kesadaran seseorang itu menurun

dikarenakan perlambatan respom psikomotor sehingga mudah tertidur namun dapat kembali

normal apabila diberi rangsangan.

STEP II

1. Pengertian anamnesis adalah?

2. Bagaimana proses menentukan diagnosis pada pasien?

3. Mengapa bias terjadi somnolen?

4. Mengapa bias keluar nanah dari dalam gusi?

5. Apa factor penyebab bengkak bertambah?

6. Apa diagnosis penderita pada scenario?

7. Apa perawatan pertama yang harus dilakukan dokter gigi untuk mengembalikan keadaan

penderita (kegawat daruratan)?

8. Apa perawatan selanjutnya untuk keluhan dari pasien?

STEP III

1. Anamnesis adalah prosedur awal untuk mendiagnosa, dimana dari diagnose tersebut

dapat menggali informasi yang lebih dalam tentang keluhan penderita atau kondisi yang

sedang dialami. LO

2. - Pemeriksaan subjektif:

Anamnesa -> berprinsip pada 5W+1H antara lain:

i. Apa, apa yang dikeluhkan penderita

ii. Mengapa, mengapa pasien tersebut dating

iii. Dimana, dimana letak rasa sakit pada psien

iv. Kapan, kapan pertama kali rasa sakit dirasakan

v. Siapa, siapa yang sedang mengalamik sakit

vi. Bagaimana, bagaimana kondisi pasien sekarang

Dari pertanyaan-pertanyaan berikut dapat diketahui berbagai informasi dasar yang

didapat dari penderita yang berguna untuk dilakukan perawatan selanjutnya

sehingga meminimalisir terjadinya kesalahan-kesalahan pada prosedur-prosedur

selanjutnya. Selain itu bisa juga dilakukan kuesioner yang berfungsi untuk

mendapat informasi penderita secara tertulis.

- Pemeriksaan objektif terdiri dari:

Pemeriksaan secara visual

Pemeriksaan palpasi, sondasi, perkusi

Pemeriksaan vital sign, terdiri atas pemeriksaan tekanan darah, keadaan

respirasi, denyut nadi.

Evaluasi

- Pemeriksaan penunjang, antara lain:

Dengan menggunakan USG

Dengan menggunakan foto rontgen

3. Terjadinya somnolen bisa terjadi karena:

a. berawal dari kesulitan seseorang mendapatkan suplai udara yang dikarenakan

karena tersumbatnya jalur pernafasan pada tubuh sehingga pemasukan O2 pada

tubuh semakin berkurang sehingga proses ATP berkurang yang berakibat kondisi

seseorang menjadi lemas.

b. Beawal dari kesulitan membuka mulut, kesulitan menelan, dan nyeri saat makan

maka mengakibatkan seseorang tersebut tidak nafsu makan sehingga tidak adanya

energy yang masuk untuk membantu metabolism dari tubuh sehingga akan

mengakibatkan kelemasan pada seseorang.

4. Invasi bakteri infeksi mukosa oral perluasan periapikal dibiarkan/tidak

dilakukan perawatan abses

Dibahas lebig lanjut pada LO

5. Abses yang berisi pus akan mencari jalan keluar sehingga abses tersebut menjalar

menembus tulang dan menembus daerah periosteum yang kemudian terjadi sspasial space

sehingga pada intraoral terlihat bengkak pada kedua sisi dari rahang tersebut.

6. LO

7. LO

8. LO

ABSES

PEMBENGKAKANPENYEBARAN

MIKROORGANISME

PENEKANAN

PENYEMPITAN SALURAN NAFAS

SULIT BERNAFAS

SOMNOLEN

PEMERIKSAANPRODUK BAKTERI IKUT

ALIRAN DARAH

TINDAKAN KEGAWAT DARURATAN

TOKSIN

STEP IV

MAPING

STEP V

Learning Objectives

1. Mampu memahami pengertian anamnesis

2. Mampu memahami pemeriksaan sensitifitas

3. Mampu mengetahui cara keparahan tingkat penderita

4. Mampu memahami pengertian abses

5. Mampu memahami diagnosis dari penderita pada skenario

6. Mampu memahami perawatan kegawat daruratan

7. Mampu memahami perawatan selanjutnya

STEP VII

1. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh tenaga medis dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam

keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis

dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-

dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah

yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam

anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan

banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan

klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau

rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk pasien

baru, seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan

komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti

batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar

pada keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi

dari masalah (problem-oriented history). Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa

didapatkan dari anamnesis. Tujuan Anamnesis Memperoleh data atau informasi tentang

permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis

dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi

penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter

sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan

diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.

Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya.

Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun

perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup.

Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis

adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter, perawat, dan

pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk

tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

o Jenis Anamnesis

Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni:

o Autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya.

Pasien tersebut yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan

permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang

paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.

o Alloanamnesis atau Heteroanamnesis, dilakukan Pada pasien yang tidak sadar,

sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien

anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.

Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau

Heteroanamnesis.

o Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto

dan alloanamnesis.

2. Uji sentifitas bakteri merupakan suatu metode untuk menentukan tingkat kerentanan

bakteri terhadap zat antibakteri dan untuk mengetahui senyawa murni yang memiliki

aktivitas antibakteri. Metode Uji sensitivitas bakteri adalah metode cara bagaimana

mengetahui dan mendapatkan produk alam yang berpotensi sebagai bahan anti bakteri

serta mempunyai kemampuan untuk menghambat pertumbuhan atau mematikan bakteri

pada konsentrasi yang rendah. 

Tujuan dari proses uji sensisitivitas ini ialah :

a. Untuk mengetahui obat-obat yang paling cocok (paling poten) untuk kuman

penyebab penyakit terutama pada kasus-kasus penyakit yang kronis.

b. Mengetahui adanya resistensi terhadap berbagai macam antibiotik.

Penyebab kuman resisten terhadap antibiotik :

a. Memang kuman tersebut resisten terhadap antibiotik yang diberikan.

b. Akibat pemberian dosis dibawah dosis pengobatan.

c. Akibat penghentian obat sebelum kuman tersebut betul-betul terbunuh oleh

antibiotik.

Pada pemeriksaan Sensitivitas dapat dikerjakan antara lain :

Metode konvensional

a.       Metode dilusi

      Metode dilusi terdiri dari dua teknik pengerjaan yaitu teknik dilusi perbenihan cair dan teknik

dilusi agar. Yang bertujuan untuk penentuan aktifitas antimikroba secara kuantitatif, antimikroba

dilarutkan kedalam media agar atau kaldu, yang kemudian  ditanami  bakteri yang akan dites.

Setelah diinkubasi semalam, konsentrasi terendah yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri

di sebut dengan MIC (minimal inhibitory concentration). Nilai MIC dapat pula dibandingkan

dengan konsentrasi  obat yang didapat di serum dan cairan tubuh lainnya untuk mendapatkan

perkiraan respon klinik.

o Dilusi perbenihan cair

            Dilusi perbenihan cair terdiri dari makrodilusi dan mikrodilusi. Pada prinsipnya

pengerjaannya sama hanya berbeda dalam volume. Untuk makrodilusi volume yang digunakan

lebih  dari 1 ml, sedangkan mikrodilusi volume  yang digunakan  0,05 ml sampai 0,1 ml.

Antimikroba yang digunakan disediakan pada berbagai macam pengenceran biasanya dalam

satuan µg/ml, konsentrasi bervariasi tergantung jenis dan sifat antibiotik. (misalnya cefotaxime

untuk uji kepekaan terhadap Streptococcus pneumonia, pengenceran tidak melebihi 2 μg/ml,

sedangkan untuk Escherichia coli   pengenceran dilakukan pada 16 µg/ml  atau lebih).

            Secara umum untuk penentuan MIC pengenceran antimikroba dilakukan penurunan

konsentrasi setengahnya misalnya mulai dari 16, 8, 4, 2, 1, 0,5, 0,25 µg/ml) konsentrasi terendah

yang menunjukkan  hambatan  pertumbuhan dengan jelas baik dilihat secara visual atau alat

semiotomats dan otomatis, disebut dengan konsentrasi daya hambat minimum/ MIC (minimal

inhibitory concentration).

o Dilusi agar

Pada teknik dilusi agar, antibiotik sesuai dengan pengenceran akan ditambahkan kedalam agar,

sehingga akan memerlukan perbenihan agar sesuai jumlah pengeceran  ditambah satu perbenihan

agar untuk kontrol tanpa penambahan antibiotik , konsentrasi terendah antibiotik yang mampu

menghambat pertumbuhan bakteri merupakan MIC antibiotik yang di uji. Kondisi untuk uji

kepekaan teknik agar dilusi terdapat pada lampiran 2. Salah satu kelebihan metode agar dilusi

untuk penentuan MIC Neisseria gonorrhoeae yang tidak dapat tumbuh pada teknik dilusi

perbenihan cair.

Penentuan MBC dari MIC perbenihan cair

            Dasar penentuan antimikroba secara invitro adalah MIC (minimum inhibition

concentration) dan MBC (minimum bactericidal concentration). MIC merupakan konsentrasi

terendah bakteri yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri dengan hasil yang dilihat dari

pertumbuhan koloni pada agar atau kekeruhan pada pembiakan kaldu. Sedangkan MBC adalah

konsentrasi terendah antimikroba yang dapat membunuh 99,9% pada biakan selama waktu yang

ditentukan. Agar antimikroba  efektif pada MIC atau MBC. Sedapat mungkin  mencapai tempat

infeksi. Absorpsi obat dan distribusi antimikroba akan mempengaruhi dosis, rute dan frekuensi

pemberian antimikroba untuk mendapatkan dosis efektif di tempat terjadinya infeksi

Penentuan konsentrasi minimum antibiotik yang dapat membunuh

bakteri / minimum bactericidal concentration (MBC) dilakukan dengan menanam bakteri pada

perbenihan cair yang digunakan untuk MIC ke dalam agar kemudian diinkubasi semalam pada

37 C. MBC adalah ketika tidak terjadi pertumbuhan lagi pada agar .⁰

Contoh MBC:

Misalnya pada konsentrasi antibiotik 0 μg/ml,1 μg/ml dan 2 μg/ml  menunjukkan banyak

pertumbuhan bakteri

Pada konsentrasi 4 μg/ml,8 μg/ml,16 μg/ml masih menunjukkan pertumbuhan bakteri tapi

jumlah koloninya semakin sedikit

Pada konsentrasi antibiotik 32 μg/ml ,64  μg/ml, pada konsentrasi 32 μg/ml  tumbuh 8 koloni

bakteri, sedangkan pada 64 μg/ml  tidak tumbuh, sehingga MBC (minimum bactericidal

concentration) adalah 64 μg/ml

Keuntungan dan kerugian metode dilusi:

Dengan teknik dilusi memungkinkan penentuan kualitatif dan kuantitatif dilakukan bersama-

sama.MIC dapat membantu  dalam penentuan tingkat resistensi dan dapat menjadi petunjuk

penggunaan antimikroba .Kerugiannya  metode ini tidak efisien karena pengerjaannya yang

rumit, memerlukan banyak alat-alat dan bahan serta memerlukan ketelitian dalam proses

pengerjaannya termasuk persiapan konsentrasi antimikroba yang bervariasi

b.       Metode difusi.

Cakram kertas, yang telah dibubuhkan sejumlah tertentu antimikroba, ditempatkan pada media

yang telah ditanami organism yang akan di uji secara merata. Tingginya konsentrasi  dari

antimikroba   ditentukan oleh difusi dari cakram dan pertumbuhan organism uji  dihambat

penyebarannya sepanjang difusi antimikroba (terbenuk zona jernih disekitar cakram), sehingga

bakteri tersebut  merupakan bakteri yang sensitif terhadap antimikroba. Ada hubungan

persamaan yang hampir linear (berbanding lurus) antara log MIC, seperti yang diukur oleh

metode dilusi dan diameter zona daya hambat  pada metode difusi.

Hasil dari tes kepekaan,  mikroorganisme diklasifikasikan ke dalam dua atau lebih kategori.

Sistim yang sederhana menentukan dua kategori yaitu sensitif dan resisten. Meskipun klasifikasi

tersebut memberikan banyak keuntungan untuk kepentingan statistik dan epidemiologi, bagi

klinisi merupakan ukuran yang terlalu kasar untuk digunakan. Dengan demikian hasil dengan 3

klasifikasi yang biasa digunakan, (sensitif, intermediate, dan resisten) seperti pada metode Kirby-

Bauer.  Terapi antimikroba idealnya berdasarkan penentuan bakteri penyebab dan antimikroba

sesuai yang sensitif terhadap bakteri tersebut.

Pengobatan secara empiris biasanya dimulai sebelum ada hasil laboratorium mikrobiologi, ketika

pengobatan harus dilakukan sebelum penyakit menjadi bertambah parah . efektifitas antimikroba

bervariasi tergantung lokasi infeksi, kemampuan antimikroba mencapai sumber infeksi dan

kemampuan bakteri untuk menahan atau menginaktifasi antimikroba. Beberapa antimikroba

dapat bertindak sebagai bakterisidal (benar-benar membunuh bakteri) sedangkan yang lain

bertindak sebagai bakteriostatik (mencegah bakteri berkembang biak), dengan demikian sistem

imun hospes mempengaruhi kepekaan terhadap bakteri tersebut..

Di laboratorium klinik, uji kepekaan lebih banyak digunakan metode cakram difusi. Pada metode

ini inokulum bakteri ditanam secara merata pada permukaan agar.

Cakram  antimikroba diletakkan pada permukaan agar dan dibiarkan berdifusi ke dalam media

sekitarnya. Hasilnya dilihat zona hambat antimikroba terhadap pertumbuhan bakteri. Ukuran

zona jernih tergantung kepada kecepatan difusi antimikroba, derajat sensitifitas mikroorganisme

dan kecepatan pertumbuhan bakteri. Zona hambat cakram antimikroba pada metode difusi

berbanding terbalik dengan MIC. Semakin luas zona hambat, maka semakin kecil konsentrasi

daya hambat minimum MIC. Untuk derajat  kategori bakteri dibandingkan terhadap diameter

zona hambat yang berbeda-beda setiap antimikroba, sehingga dapat ditentukan kategori resisten,

intermediate atau sensitif terhadap antimikroba uji.

3. Cara mengetahui tingkat keparahan adalah sebagai berikut:

Dengan cara pemeriksaan darah, dimana pada pemeriksaan ini darah pada

penderita diambil terlebih dahulu kemudian dari darah tersebut dilihat melalui

mikroskop setelah dilihat secara mikroskop dapat diketahui penyebaran dari

mikroorganisme yang diderita sehingga dapat diketahui berapa luas penyebaran

dari mikroorganisme penyebab penyakit.

Media kultur

Tes sensitivitas

Foto rontgen

Pemeriksaan leukosit, apabila suatu leukosit tersebut tinggi maka tingkat

keparahan penyakit tersebut semakin parah.

4.  abses adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri /parasit dan mengandung nanah

karena rusaknya suatu jaringan yang berisikan dari jaringan nekrotik, bakteri, eksudat,

toksin, eritrosit, protein, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim

autolitik.

5. Pada scenario, menurut kelompok kami penderita mengalami penyakit angina

ludwig’s/plegmon karena pada scenario terdapat gejala-gejala klinis antara lain, kesulitan

bernafas, kesulitan menelan, nyeri saat menelan, dan mengalami somnolen. Selain itu

juga didukung dengan adanya infeksi yang melibatkan dasar mulut serta kedua ruang

submandibularis (sublingualis dan submaksilaris) pada kedua sisi (bilateral). Dimana

hal-hal tersebut menunjukkan bahwa penderita mengalami angina ludwig’s.

Etiologi

Dilaporkan sekitar 90% kasus angina Ludwig disebabkan oleh odontogen baik

melalui infeksi dental primer, postekstraksi gigi maupun oral hygiene yang kurang.

Selain itu, 95% kasus angina Ludwig melibatkan ruang submandibular bilateral dan

gangguan jalan nafas merupakan komplikasi paling berbahaya yang seringkali merenggut

nyawa. Rute infeksi pada kebanyakan kasus ialah dari terinfeksinya molar ketiga rahang

bawah atau dari perikoronitis, yang merupakan infeksi dari gusi sekitar gigi molar ketiga

yang erupsi sebagian. Hal ini mengakibatkan pentingnya mendapatkan konsultasi gigi

untuk molar bawah ketiga pada tanda pertama sakit, perdarahan dari gusi, kepekaan

terhadap panas/dingin atau adanya bengkak di sudut rahang.

Selain gigi molar ketiga, gigi molar kedua bawah juga menjadi penyebab

odontogenik dari angina Ludwig. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada

tingkat m. myohyloid, dan abses seperti perimandibular abses akan menyebar ke ruang

submandibular. Di samping itu, perawatan gigi terakhir juga dapat menyebabkan angina

Ludwig, antara lain: penyebaran organisme dari gangren pulpa ke jaringan periapikal saat

dilakukan terapi endodontik, serta inokulasi Streptococcus yang berasal dari mulut dan

tenggorokan ke lidah dan jaringan submandibular oleh manipulasi instrumen saat

perawatan gigi.

Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain sialadenitis kelenjar

submandibula, fraktur mandibula terbuka, infeksi sekunder akibat keganasan mulut, abses

peritonsilar, infeksi kista ductus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui

leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di

lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar mulut.

Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita angina Ludwig melalui

isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Bakteri anaerob yang

diisolasi seringkali berupa bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci.

Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum,

Aerobacter aeruginosa, spirochetes, Veillonella, Candida, Eubacteria, dan

spesies Clostridium. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies

Neisseria, Escherichia coli, spesies Pseudomonas, Haemophillus influenza dan

spesies Klebsiella.

Patofisiologi

Infeksi gigi seperti nekrosis pulpa karena karies profunda yang tidak terawat dan

deepperiodontal pocket, merupakan jalan bagi bakteri untuk mencapai jaringan

periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi akan menyebar ke tulang

spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan

masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan

tubuh.

Penyebaran infeksi odontogen dapat melalui jaringan ikat (perkontinuitatum),

pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering terjadi

adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan

yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.

Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses

submukosa, abses gingiva, trombosis sinus kavernosus, abses labial dan abses fasial.

Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses sublingual, abses

submental, abses submandibular, abses submaseter dan angina Ludwig.

Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea

(tempat melekatnya m.mylohyoideus) dalam ruang submandibula, menyebabkan infeksi

yang terjadi pada gigi tersebut dapat membentuk abses dan pusnya menyebar ke ruang

submandibular, bahkan meluas hingga ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi yang

menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi,

nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.

Gambar Ruang submandibular terletak antara m. mylohyoid, fascia dan kulit.

Ruang submandibular terinfeks ilangsung oleh molar kedua dan ketiga.

Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras

dari fascia cervikal profunda dengan m.digastricus anterior dan os hyoid. Edema dagu

dapat terbentuk dengan jelas.

Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri, tetapi

dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilaris Whartoni dan mengikutistruktur

kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m.

hyoglossus menuju ruang-ruang fascia leher.

Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah di bagian

superior dan posterior sehingga mendorong supraglotic larynx dan lidah ke belakang,

akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas.

Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di bagian

inferior yaitu m. mylohyoid. Proses infeksi kemudian berjalan di bagian superior dan

posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah.

Os hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior sehingga

pembengkakan menyebar ke daerah depan leher yang menyebabkan perubahan bentuk

dan gambaran “bull neck”.

Gambar Proses penyebaran ke bagian superior dan posterior yang mendorong

lantai dasar mulut dan lidah. Pada penyebaran secara anterior, batas os hyoid

meluas ke arah inferior dan menyebabkan gambaran “bull neck”.

Pemeriksaan penunjang

Meskipun diagnosis angina Ludwig dapat diketahui berdasarkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, beberapa metode pemeriksaan penunjang seperti laboratorium

maupun pencitraan dapat berguna untuk menegakkan diagnosis.

Laboratorium:

Pemeriksaan darah: tampak leukositosis yang mengindikasikan adanya infeksi

akut. Pemeriksaan waktu bekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi

drainase.7

Pemeriksaan kultur dan sensitivitas: untuk menentukan bakteri yang menginfeksi

(aerob dan/atau anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi.

Pencitraan:

RÖ: walaupun radiografi foto polos dari leher kurang berperan dalam

mendiagnosis atau menilai dalamnya abses leher, foto polos ini dapat

menunjukkan luasnya pembengkakkan jaringan lunak. Radiografi dada dapat

menunjukkan perluasan proses infeksi ke mediastinum dan paru-paru. Foto

panoramik rahang dapat membantu menentukan letak fokal infeksi atau abses,

serta struktur tulang rahang yang terinfeksi.7

USG: USG dapat menunjukkan lokasi dan ukuran pus, serta metastasis dari abses.

USG dapat membantu diagnosis pada anak karena bersifat non-invasif dan non-

radiasi. USG juga membantu pengarahan aspirasi jarum untuk menentukan letak

abses.7

CT-scan: CT-scan merupakan metode pencitraan terpilih karena dapat

memberikan evaluasi radiologik terbaik pada abses leher dalam. CT-scan dapat

mendeteksi akumulasi cairan, penyebaran infeksi serta derajat obstruksi jalan

napas sehingga dapat sangat membantu dalam memutuskan kapan dibutuhkannya

pernapasan buatan.7

MRI: MRI menyediakan resolusi lebih baik untuk jaringan lunak dibandingkan

dengan CT-scan. Namun, MRI memiliki kekurangan dalam lebih panjangnya waktu yang

diperlukan untuk pencitraan sehingga sangat berbahaya bagi pasien yang mengalami

kesulitan bernapas.

6. Penatalaksaan angina Ludwig memerlukan tiga fokus utama, yaitu:

pertama dan paling utama, menjaga patensi jalan napas.

kedua, terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi

penyebaran infeksi.

ketiga, dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental.

Trakeostomi awalnya dilakukan pada kebanyakan pasien, namun dengan adanya

teknik intubasi serta penempatan fiber-optic Endotracheal Tube yang lebih baik,maka

kebutuhan akan trakeostomi berkurang. Intubasi dilakukan melalui hidung dengan

menggunakan teleskop yang fleksibel saat pasien masih sadar dan dalam posisi tegak.

Jika tidak memungkinkan, dapat dilakukan krikotiroidotomi atau trakheotomi dengan

anestesi lokal.

Pemberian dexamethasone IV selama 48 jam, di samping terapi antibiotik dan

operasi dekompresi, dilaporkan dapat membantu proses intubasi dalam kondisi yang

lebih terkontrol, menghindari kebutuhan akan trakheotomi/krikotiroidotomi, serta

mengurangi waktu pemulihan di rumah sakit. Diawali dengan dosis 10mg, lalu diikuti

dengan pemberian dosis 4mg tiap 6 jam selama 48 jam.

Setelah patensi jalan napas telah teratasi maka antibiotik IV segera diberikan.

Awalnya pemberian Penicillin G dosis tinggi (2-4 juta unit IV terbagi setiap 4 jam)

merupakan lini pertama pengobatan angina Ludwig. Namun, dengan meningkatnya

prevalensi produksi beta-laktamase terutama pada Bacteroides sp, penambahan

metronidazole, clindamycin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoxicillin-clavulanate

harus dipertimbangkan. Kultur darah dapat membantu mengoptimalkan regimen terapi.

Selain itu, dilakukan pula eksplorasi dengan tujuan dekompresi (mengurangi

ketegangan) dan evaluasi pus, di mana pada umumnya angina Ludwig jarang terdapat pus

atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul.

Jika terbentuk nanah, dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah

secara horisontal setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di

bawah dan paralel dengan corpus mandibula melalui fascia dalam sampai kedalaman

kelenjar submaksila. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os hyoid sampai batas

bawah dagu. Jika gigi yang terinfeksi merupakan fokal infeksi dari penyakit ini, maka

gigi tersebut harus diekstraksi untuk mencegah kekambuhan. Pasien di rawat inap sampai

infeksi reda.

7. Perawatan selanjutnya yaitu dilakukan perawatan pada rumah sakit sehingga

pengontrolan kesembuhan pasien dapat dilakukan secara maksimal dan dilakukan

ekstraksi pada gigi penyebab angina ludwig’s tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Balaji, S.M, Text Book of Oral and Maxilofasial Surgery, Elsevier, New Delhi, 2007

Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Volume 1, Jakarta: mediaAesculapius

FKUI 2000

Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta : EGC.

www.indomedia.com/intisari/, “Rahang sempit si bungsu menebar rasa sakit

www.medicastore.com

www.pdgi_online.com