bayi besar masa kehamilan

7/23/2019 Bayi Besar Masa Kehamilan

1/20

TUTORIAL JULI 2015

BAYI dari IBU DIABETES MELITUS

Oleh:

Micheline Brii!a" B

Ri#$a Elda" %

&ind' Men!ari

Re(a Adi!'a

S)li*!'a+a!i

, 111 1- 012

, 111 1- 0-.

, 111 1- 02/

, 111 1- 0

, 111 1- 01

%e#i#in : dr" S)ldiah3 S4"A

DE%ARTEME, ILMU ESE6ATA, A,A

7AULTAS EDOTERA, U,I8ERSITAS TADULAO

RUMA6 SAIT UMUM DAERA6 U,DATA

%ALU

2015

TUTORIAL

1


2/20

Skenario

Bayi laki-laki lahir secara sectio caesaria atas indikasi preeklamsia berat

dan letak lintang. Bayi lahir pada pukul 21.00 tanggal 10 Juli 2015 dengan berat

badan lahir 4000 gram dan panjang 50 cm. Bayi lahir langsung menangis tidak

ada sianosis dan tidak merintih. !ir ketuban ber"arna keruh. #ilai !pgar score

$%& dengan kehamilan cukup bulan. 'bu mempunyai penyakit gula yang baru saja

diketahui se"aktu mengandung bulan ketujuh dengan ()S *+0 mg%d,. i"ayat

maternal ibu (4*!0 dengan usia ibu 2+ tahun. !nak pertama dari ibu ini

premature dan meninggal. !nak kedua lahir dengan berat badan *+00 gr. !nak

ketiga lahir dengan berat badan 4500 gr. 'bu rutin mengikuti Antenatal Care

dengan bidan.

emeriksaan /isik bayi saat masuk di kamar bayi peristi S) ndata

palu adalaha denyut jantung 1*2%menit pernapasan $ %menit dan suhu aksila*+3. Skor )o"ne 1 tidak ada ga"at napas6. Skor Ballard *1 dengan estimasi

kehamilan *-*+ minggu. e/leks /isiologis baik. Bunyi jantung ' dan '' murni

reguler tidak ada murmur atau gallop. 7ulit tidak pucat dan tidak ikterus. 8idak

ada muntah diare atau residu lambung. ada palpasi abdomen hepar dan lien

tidak teraba. Bayi akti/ composmentis /ontanela datar sutura belum menutup

re/leks cahaya 9%9 tidak kejang dan tonus otot normal. 8idak ditemukan anus

imper/orata hidrokel hernia hipospadia atau epispadia. 8estis sudah turun ke

scrotum.

Bayi dira"at dengan diagnosis Bayi aterm dan gangguan napas ringan.

emeriksaaan penunjang ()S $$ mg%d,

%eeri$*aan 7i*i$

2


3/20

)enyut jantung : 1*2 %menit

ernapasan : $ %menit

Suhu ailla : *+ 3

8 : 1 detik

Berat badan : 4000 gram

anjang badan : 50 cm

Si*!e 4erna4a*an

- Sianosis : tidak

- ;erintih : tidak

- !pnea : tidak - etraksi dinding dada : tidak

- ergerakan dinding dada : simetris bilateral

- uping hidung: tidak

- Stridor : tidak

- Bunyi napas : bronko


4/20


5/20

Tera4i

;enjaga kehangatan bayi

;engatur posisi

!S'%!S' +*0 ml

STE% 1

Iden!i;i$a*i Ma*alah

7elahiran secara sectio caesaria atas indikasi preeklamsi berat dan letak lintang

'bu dengan diabetes mellitus

i"ayat obstetric tidak baik

ernapasan $%menit napas cepat

S8@ 2

umusan ;asalah

1. ;asalah-masalah pada bayi dengan ibu diabetes mellitus 2. engaruh kontrol gula darah yang baik pada ibu diabetes mellitus terhadap

kondisi bayi beserta obat-obatan yang aman digunakan untuk pengobatan

diabetes mellitus pada ibu

*. )e/inisi antenatal care dan hal-hal yang harus dilakukan bidan dalam antenatal

care

4. Aubungan antara preeklamsi dan gangguan napas

5. !pa saja /aktor-/aktor yang mempengaruhi kelainan letak pada bayi

5


6/20

1. ;asalah pada bayi dari ibu penderita diabetes melitus

;akrosomia

;akrosomia atau bayi besar adalah bayi yang dilahirkan dengan

berat badan lebih dari 4000 gram. )ari berbagai penelitian didapatkan

kesan bah"a hiperinsulinemia berperan dalam merangsang pertumbuhanbayi besar. Aipotesis perdersen menyebutkan bah"a hiperglikemia

maternal merangsang hiperinsulinemia janin dan makrosomia.

Aiperinsulinemia akan menekan glukoneogenesis dan glikogenolisis

janin.

=etus normal mempunyai sistem yang belum matang dalam

pengaturan kadar glukosa darah. (lukosa melintasi barier plasenta

melalui proses di/usi dan kadar glukosa janin sangat mendekati kadar

glukosa ibu. ;ekanisme transport glukosa melindungi janin terhadap

kadar maternal yang tinggi. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas

normal akan menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu

menembus plasenta menuju janin dan terjadi hiperglikemia pada janin.

8etapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai /etus karena insulin tidak

dapat mele"ati barrier plasenta. Sehingga kadar glukosa itulah yang

mempengaruhi kadar glukosa /etus. Sel beta pancreas /etus kemudian

akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Aal ini

6


7/20

akan menimbulkan janin mengalami hiperinsulinemia yang sebanding

dengan kadar glukosa darah ibu. Aiperinsulinemia yang bertanggung

ja"ab terhadap terjadinya makrosomia karena meningkatnya lemak

tubuh

8rauma lahir

8aruma lahir dapat pada bayi yang lahir dari ibu penderita diabetes

melitus dikarenakan tubuh bayi yang besar. Aal ini menjadi penyulit pada

saat persalinan sehingga bisa menyebabkan terjadinya trauma saat lahir.

Aipoglikemia

Aipoglikemia disebabkan oleh terjadinya hiperinsulinemia karena

hiperplasia sel beta pankreas janin akibat hiperglikemia ibu C janin.

7arena suplai glukosa yang berlangsung terus menerus oleh ibu ke janin

saat lahir di terhenti menyebabkan terjadinya hipoglikemia dikarenakan

tidak cukupnya substrat. Juga terjadinya stimulasi pelepasan insulin pada

bayi yang disebabkan hiperglikemia ibu.

(angguan napas

Jumlah insulin kurang atau tidak ber/ungsi sehingga tidak mampu

berperan dalam siklus kreb akibatnya dalam serum darah ibu hamil

terjadi peningkatan glukosa badan keton kolesterol konsentrasi asam

lemak. )ampaknya pada janin dapat terjadi gangguan napas.

2. engaruh kontrol gula darah yang baik pada ibu diabetes mellitus terhadap

kondisi bayi beserta obat-obatan yang aman digunakan untuk pengobatan

diabetes mellitus pada ibu

Ja"aban:

7ontrol gula darah yang baik selama kehamilan dapat memantau dan

menurunkan angka kematian karena komplikasi ); pada ibu dan janin.

'bu hamil yang dicurigai menderita )iabetes ;elitus harus dilakukan

pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal sekali pada trimester

pertama sekali pada trimester kedua dan sekali pada trimester ketiga

terutama pada akhir trimester ketiga6.

)iabetes mellitus pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu:

7


8/20

1. ); yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi

hamil )iabetes ;ellitus Aamil% )iabetes pregestasional6

2. ); yang baru ditemukan saat hamil )iabetes ;ellitus (estasional%

);(6

;eskipun memiliki perbedaan pada a"al perjalanan penyakitnya baik

penyandang ); pregestasional maupun );( memiliki penatalaksanaan

yang kurang lebih sama.

?anita dengan ); (estasional hampir tidak memiliki keluhan

sehingga perlu dilakukan skrining. ada pasien dengan resiko tinggi

skrining sebaiknya sudah mulai dilakukan pada saat pertama kali ke klinik

tanpa memandang usia kehamilan. !pabila hasil tes normal maka perlu

dilakukan tes ulang pada minggu kehamilan 24-2+ minggu. Aal ini

dikarenakan kadar hormon laktogen plasenta dan hormon peptida estrogen

progesteron6 meningkat secara linear sepanjang trimester kedua dan ketiga.

Aormon ini memberi peningkatan resistensi insulin jaringan karena kadar

hormon yang meningkat. ada trimester ketiga insulin dalam 24 jam 50D

lebih tinggi dari pada kondisi tidak hamil.

=aktor resiko ); gestasional:

!. =aktor resiko obstetrik

i"ayat keguguran beberapa kali

i"ayat melahirkan bayi E 4000 gram

i"ayat pre eklamsia

B. i"ayat umum

sia saat hamil F *0 tahun i"ayat ); dalam keluarga

i"ayat );( pada kehamilan sebelumnya

Skrining pemeriksaan glukosa pada ); gestasional dengan

pemeriksaan 88(> menggunakan $5 gram glukosa dan penegakkan

diagnosis cukup melihat hasil glukosa darah 2 jam pasca pembebanan

glukosa. ersiapan 88(> sebagai berikut:

8


9/20

8iga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari.

Berpuasa paling sedikit + jam mulai malam hari6 sebelum pemeriksaanminum air puth tanpa gula tetap diperbolehkan.

)iberikan glukosa $5 gram yang dilarutkan dalam 250ml air dan diminum

dalam "aktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2

jam setelah selesai minum larutan glukosa selesai.

Aasil pemeriksaan 88(> dibagi menjadi * yaitu:

- glukosa darah 2 jam G 140 mg%d, normal

- glukosa darah 2 jam 140-200 mg%d, 8(8

- glukosa darah 2 jam E 200 mg%d, );

ada kehamilan ibu dengan hasil pemeriksaan 88(> menunjukkan 8(8

akan dikelola sebagai ); gestasional.ada ibu hamil juga dapat dilakukan

pemeriksaan glukosa plasma puasa dimana kadar E 12 mg%d, dinyatakan sebagai

); gestasional.

enatalaksanaan ); gestasional dimulai dengan terapi nutrisi medik yang

diatur oleh ahli giHi. Secara umum diperlukan penambahan kalori pada trimester

1 sebanyak 1+0kcal%hari sedangkan pada ibu dengan berat badan normal

membutuhkan tambahan asupan kalori *0 kcal%kg berat badan saat hamil pada

trimester kedua dan ketiga. ada ibu yang obesitas dengan ';8 F *0 kg%m 2maka

penambahan kalori hanya 25 kcal%kg berat badan saat hamil. !kti/itas /isik pada

saat hamil yang disarankan adalah akti/itas /isik sedang seperti melakukan

pekerjaan dirumah seperti menyapu mencuci piring bisa berjalan santai I15

menit dan sebagainya.

Sasaran glukosa puasa yang ingin dicapai adalah konsentrasi glukosa

plasma puasa 105 mg%d, dan glukosa dua jam setelah makan 120 mg%d,.

9


10/20

!pabila sasaran tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin. enggunaan obat

hipoglikemik oral sejauh ini tidak direkomendasikan.

8erapi insulin direkomendasikan oleh 8he !merican )iabetes !ssociation

ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa G &5 mg%dl

atau 2 jam setelah makankadar gula darah G 120 mg%dl. 8akaran insulin untuk

mencapai konsentrasi gula darah normal berkisar dari 02 unit%kg BB%haribagi

pasien diabetes yang sehat hingga 2 unit%kg BB%hari pada pasien yang obesitas.

*. )e/inisi antenatal care dan hal-hal yang harus dilakukan bidan dalam

antenatal care

Ja"aban:

8ujuan umum adalah :

untuk memenuhi hak setiap ibu hamil memperoleh pelayanan antenatal

yang berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan sehat

bersalin dengan selamat dan melahirkan bayi yang sehat.

8ujuan khusus adalah :a6 ;enyediakan pelayanan antenatal terpadu komprehensi/ dan berkualitas

termasuk konseling kesehatan dan giHi ibu hamil konseling 7B dan

pemberian !S'.

b6 ;enghilangkan Kmissed opportunityL pada ibu hamil dalam mendapatkan

pelayanan antenatal terpadu komprehensi/ dan berkualitas.

c6 ;endeteksi secara dini kelainan%penyakit%gangguan yang diderita ibu

hamil.

d6 ;elakukan inter


11/20

komprehensi/ sesuai standar. 7ontak pertama harus dilakukan sedini

mungkin pada trimester pertama sebaiknya sebelum minggu ke +.

2" )n

74 adalah ibu hamil dengan kontak 4 kali atau lebih dengan tenaga

kesehatan yang mempunyai kompetensi untuk mendapatkan pelayanan

terpadu dan komprehensi/ sesuai standar. 7ontak 4 kali dilakukan sebagai

berikut: sekali pada trimester ' kehamilan hingga 12 minggu6 dan

trimester ke-2 F12 - 24 minggu6 minimal 2 kali kontak pada trimester ke-

* dilakukan setelah minggu

ke 24 sampai dengan minggu ke *.7unjungan antenatal bisa lebih dari 4

kali sesuai kebutuhan dan jika ada keluhan penyakit atau gangguan

kehamilan. 7unjungan ini termasuk dalam 74.

" %enananan 94li$a*i =%>

7 adalah penanganan komplikasi kebidanan penyakit menular maupun

tidak menular serta masalah giHi yang terjadi pada "aktu hamil bersalin

dan ni/as. elayanan diberikan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai

kompetensi.

11


12/20

)alam melakukan pemeriksaan antenatal tenaga kesehatan harus

;emberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar terdiri dari:

1" Ti#an #era! #adan

enimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal

dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin.

enambahan berat badan yang kurang dari & kilogram selama kehamilan

atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya menunjukkan adanya

gangguan pertumbuhan janin.

2" U$)r lin$ar lenan a!a* =LiLA>"

engukuran ,i,! hanya dilakukan pada kontak pertama untuk

skrining ibu hamil berisiko kurang energi kronis 7@76. 7urang energi

kronis disini maksudnya ibu hamil yang mengalami kekurangan giHi dan

telah berlangsung lama beberapa bulan%tahun6 dimana ,i,! kurang dari

2*5 cm. 'bu hamil dengan 7@7 akan dapat melahirkan bayi berat lahir

rendah BB,6.

" U$)r !e$anan darah"

engukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal

dilakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi tekanan darah 140%&0

mmAg6 pada kehamilan dan preeklampsia hipertensi disertai edema

"ajah dan atau tungkai ba"ahM dan atau proteinuria6

-" U$)r !ini ;)nd)* )!eri

engukuran tinggi /undus pada setiap kali kunjungan antenatal

dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan

umur kehamilan. Jika tinggi /undus tidak sesuai dengan umur kehamilan

kemungkinan ada gangguan pertumbuhan janin. Standar pengukuran

menggunakan pita pengukur setelah kehamilan 24 minggu.5" 6i!)n den')!


13/20

bukan kepala atau kepala janin belum masuk ke panggul berarti ada

kelainan letak panggul sempit atau ada masalah lain.

" Beri i)ni*a*i Te!an)* T9$*9id =TT>

ntuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum ibu hamil harus

mendapat imunisasi 88. ada saat kontak pertama ibu hamil diskrining

status imunisasi 88-nya. emberian imunisasi 88 pada ibu hamil disesuai

dengan status imunisasi ibu saat ini.

." Beri !a#le! !a#ah darah =!a#le! #e*i>3

ntuk mencegah anemia giHi besi setiap ibu hamil harus mendapat tablet

Hat besi minimal &0 tablet selama kehamilan diberikan sejak kontakpertama.

" %eri$*a la#9ra!9ri) =r)!in dan $h)*)*>

emeriksaan laboratorium dilakukan pada saat antenatal meliputi:

a. emeriksaan golongan darah

emeriksaan golongan darah pada ibu hamil tidak hanya untuk

mengetahui jenis golongan darah ibu melainkan juga untuk

mempersiapkan calon pendonor darah yang se"aktu-"aktu diperlukan

apabila terjadi situasi kega"atdaruratan.

b. emeriksaan kadar hemoglobin darah Ab6emeriksaan kadar hemoglobin darah ibu hamil dilakukan minimal

sekali pada trimester pertama dan sekali pada trimester ketiga.

emeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui ibu hamil tersebut

menderita anemia atau tidak selama kehamilannya karena kondisi

anemia dapat mempengaruhi proses tumbuh kembang janin dalam

kandungan.

c. emeriksaan protein dalam urin

emeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan padatrimester kedua dan ketiga atas indikasi. emeriksaan ini ditujukan

untuk mengetahui adanya proteinuria pada ibu hamil. roteinuria

merupakan salah satu indikator terjadinya preeclampsia pada ibu

hamil.

d. emeriksaan kadar gula darah.

'bu hamil yang dicurigai menderita )iabetes ;elitus harus dilakukan

pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal sekali pada

13


14/20

trimester pertama sekali pada trimester kedua dan sekali pada

trimester ketiga terutama pada akhir trimester ketiga6.

e. emeriksaan darah ;alaria

Semua ibu hamil di daerah endemis ;alaria dilakukan pemeriksaan

darah ;alaria dalam rangka skrining pada kontak pertama. 'bu hamil

di daerah non endemis ;alaria dilakukan pemeriksaan darah ;alaria

apabila ada indikasi.

/. emeriksaan tes Si/ilis

emeriksaan tes Si/ilis dilakukan di daerah dengan risiko tinggi dan

ibu hamil yang diduga Si/ilis. emeriksaaan Si/ilis sebaiknya

dilakukan sedini mungkin pada kehamilan.g. emeriksaan A'N

emeriksaan A'N terutama untuk daerah dengan risiko tinggi kasus

A'N dan ibu hamil yang dicurigai menderita A'N. 'bu hamil setelah

menjalani konseling kemudian diberi kesempatan untuk menetapkan

sendiri keputusannya untuk menjalani tes A'N.

h. emeriksaan B8!

emeriksaan B8! dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai menderita

8uberkulosis sebagai pencegahan agar in/eksi 8uberkulosis tidak

mempengaruhi kesehatan janin. Selain pemeriksaaan tersebut diatas

apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya di

/asilitas rujukan.

10" Ta!ala$*ana4enananan a*)*

Berdasarkan hasil pemeriksaan antenatal di atas dan hasil pemeriksaan

laboratorium setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus

ditangani sesuai dengan standar dan ke"enangan tenaga kesehatan. 7asus-

kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan.11" IE E;e$!i;

7'@ e/ekti/ dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang meliputi:

a. 7esehatan ibu

Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya secara

rutin ke tenaga kesehatan dan menganjurkan ibu hamil agar

beristirahat yang cukup selama kehamilannya sekitar &-10 jam per

hari6 dan tidak bekerja berat.

b. erilaku hidup bersih dan sehat

14


15/20

Setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan badan selama

kehamilan misalnya mencuci tangan sebelum makan mandi 2 kali

sehari dengan menggunakan sabun menggosok gigi setelah sarapan

dan sebelum tidur serta melakukan olahraga ringan.

c. eran suami%keluarga dalam kehamilan dan perencanaan persalinan

Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama

suami dalam kehamilannya. Suami keluarga atau masyarakat perlu

menyiapkan biaya persalinan kebutuhan bayi transportasi rujukan

dan calon donor darah. Aal ini penting apabila terjadi komplikasi

kehamilan persalinan dan ni/as agar segera diba"a ke /asilitaskesehatan.

d. 8anda bahaya pada kehamilan persalinan dan ni/as serta kesiapan

menghadapi komplikasi

Setiap ibu hamil diperkenalkan mengenai tanda-tanda bahaya baik

selama kehamilan persalinan dan ni/as misalnya perdarahan pada

hamil muda maupun hamil tua keluar cairan berbau pada jalan lahir

saat ni/as dsb. ;engenal tanda-tanda bahaya ini penting agar ibu

hamil segera mencari pertolongan ke tenaga kesehtan kesehatan.e. !supan giHi seimbang

Selama hamil ibu dianjurkan untuk mendapatkan asupan makanan

yang cukup dengan pola giHi yang seimbang karena hal ini penting

untuk proses tumbuh kembang janin dan derajat kesehatan ibu.

;isalnya ibu hamil disarankan minum tablet tambah darah secara

rutin untuk mencegah anemia pada kehamilannya.

/. (ejala penyakit menular dan tidak menular.

Setiap ibu hamil harus tahu mengenai gejala-gejala penyakit menular

misalnya penyakit ';S8uberkulosis6 dan penyakit tidak menular

misalnya hipertensi6 karena dapat mempengaruhi pada kesehatan ibu

dan janinnya.

g. ena"aran untuk melakukan konseling dan testing A'N di daerah

tertentu risiko tinggi6.

7onseling A'N menjadi salah satu komponen standar dari pelayanan

kesehatan ibu dan anak. 'bu hamil diberikan penjelasan tentang risiko

penularan A'N dari ibu ke janinnya dan kesempatan untuk

15


16/20


17/20

tekanan darah seperti angiotensin '' dan kemungkinan suatu

ketidakseimbangan antara prostasiklin prostagladin dan tromboksan !2.

eneliti telah menguji kemampuan aspirin suatu inhibitor prostagladin6

untuk mengubah pato/isiologi preeklampsia dengan mengganggu produksi

tromboksan. 'n


18/20

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. )engan demikian janin

dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala letak sungsang atau

letak lintang.

ada kehamilan tri"ulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relati/ berkurang karena bokong dengan kedua

tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala maka bokong menempati

bagian yang lebih kecil disegmen bagian ba"ah uterus. )engan demikian

dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan /rekuensi letak

sungsang lebih tinggi sedangkan pada kehamilan cukup bulan janin

sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepalad. 7elainan ,etak Janin

1. ,etak sungsang

;erupakan keadaan dimana janin terletak memanjang%membujur

dengan kepala di /undus uteri dan bokong di bagian ba"ah ka


19/20

)engan adanya plasenta atau tumor di jalan lahir maka sumbu

panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. airan amnion berlebih hidramnion6 dan kehamilan kembar

Bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak

dapat masuk ke dalam panggul sehingga dapat mengakibatkan sumbu

panjang janin menjauhi jalan lahir.

Bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat

engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan

lahir

*. ,etak muka

;erupakan suatu kondisi dimana kepala dalam posisi hiperekstensi

sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu menjadi bagian

terba"ah janin.

19


20/20

DA7TAR %USTAA

1. alph ) et al. >skiOs ediatrics rinciples P ractice /ourth edition

,ippincott ?illiams P ?ilkins : hiladelphia 200

2. ;ustadjab '.Kumpulan Kuliah Perinatologi Manado. Bagian 'lmu 7esehatan

!nak =7 nsrat.

*. Sudoyo !ru ?. QBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: 'nterna

ublishingM 200&

4. 7ementerian 7esehatan. QPedoman Pelayanan Antenatal TerpaduO. Jakarta:

)irektorat Jendral Bina 7esehatan ;asyarakatM 2010

5. 8homas ;oore ;) et al. )iabetes ;ellitus and regnancy. )iakses pada

http:%%emedicine.medscape.com%article%12$54o

bayi besar masa kehamilan

Documents