REFERAT

BATUK PADA ANAK

Laura0310035

Pembimbing: Dr. Franky S. Supriady, SpA

SMF Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Immanuel

BANDUNG2008

PENDAHULUAN

B A T U K

Tinjauan klinisyang CERMAT !!!

Obat batuk OTC yang berlabelkan “untuk anak-anak”

Efektif???AMAN ???

BATUK sebagai suatu ”mekanisme

pertahanan”

BATUK sebagai suatu ”simptom”

Diagnosis

Terapi (non-definitif)

Isu-isu penggunaan obat batuk OTC

pediatrik

Mekanisme Pertahanan Paru

Proses “Kompleks & Komplementer”

Pertahanan Intrinsik

Pertahanan Inate

Pertahanan Adaptif

Pertahanan Intrinsik . . .

Prinsip Kerja :

Mekanisme

Mencegah masuknya benda asingMengeluarkan secara cepat benda-benda yang sudah masuk

Filtrasi

Refleks Pernafasan

Sistem Mukosilier

Sistem Mukosilier . . .

Mekanisme pertahanan mayor saluran pernafasan

bawah.

Nasofaring – Bronkhiolus, dilapisi: Epitel kolumnar bersilia

ASL Sol / PCL (Pericilliary Liquid) (Airway Surface Liquid) Gel / mukus

MUKUS campuran hasil sekresi dari:Sel goblet (jika teriritasi langsung)Kelenjar submukosa (oleh pengaruh parasimpatis)Transudat cairan jaringan

MUKUS terdiri dari:Air (95%) / gangguan pembersihan mukosilier Glikoprotein (2-3%) elastis !!! Ikatan disulfida / sulfihidril

Proteoglikan (0,1-0,5%)Lipid (0,3-0,5%)

Sistem Mukosilier (Lanj.). . .

Mikroorganisme/partikel yang LOLOS dari filtrasi (lini pertama) akan diperangkapoleh mukus yang kemudian oleh silia akan didorong ke orofaring

dikeluarkan (dengan batuk) atau ditelan

Ekspulsi udara dari paru secara kuat

yang berada di bawah pengendalian

“volunter” sekaligus “involunter”.

(Chernick, Boat, Wilmott and Bush, 2006)

Anatomi Refleks Batuk . . . Afferen

Innervasi: N. Vagus

Data klinis: N.Glossofaringeus, N.Trigeminus, N.Frenikus.

Tempat lain:

- kanalis auditorius externa - membrana timpani - sinus paranasalis- faring- diafragma- pleura- perikardium - gaster

(Culver & Kavuru, 2004; Irwin, et al, 2006)

Keberadaan pusat batuk : masih kontroversi.

Serabut afferen

area dekat Nukleus Traktus Solitarius

Impuls-impuls bergabungrespons batuk yg terkoordinasi

di Medulla Oblongata

Pusat

Impuls efferen dari refleks batuk dihantarkan

menuju:

•Otot-otot pernafasan N.frenikus & saraf

motorik.

•Laring cab.Laringeal rekurens N.Vagus.

•Trakheobronkhial N.vagus.

Konstriksi otot polos bronkhus

Mempersempit jalan nafas & mempercepat aliran udara

Efferen

1. Fase InspirasiDiinisiasi oleh inspirasi dalam (1,5—2 x volume tidal)

mendilatasikan saluran pernafasan secara maksimal.

2. Fase KompresiPenutupan laring kontraksi otot interkostal & muskulatur abdomen meningkatkan tek.intrathorakal (100-200 cmH2O).

3. Fase EkspresifGlottis terbuka 80% saluran pernafasan kolaps

meningkatkan kecepatan linear udara yg diekshalasi aliran udara kecepatan tinggi (2.500 cm/detik).

4. Fase RelaksasiMenurunnya tek.intrathorakal yg berkaitan dg relaksasi otot interkostal & abdominal serta bronkhodilatasi temporer.

Mekanisme Batuk . . .

Faktor-faktor yang Berperan pd Pembersihan Mukus

Energi Kinetik kecepatan rata-rata aliran udara.

Karakteristik MukusSebanding dg ketebalan mukusBerbanding terbalik dg ketahanan mukus (adesi & kohesi) & elastisitas mukus.

Getaran-getaran pada Mukus

Saluran Udara ~ Terowongan yg Mudah KolapsSaat batuk saluran bergetar & dinding salingmendekati membantu melepaskan mukus & memfasilitasi pembersihannya.

Pembagian BatukBerdasarkan Kronisitas

- Batuk Akut : < 2minggu

- Batuk Subakut : 2-3 minggu

- Batuk Kronik : > 4 minggu

Berdasarkan Kualitas

- Batuk Produktif

- Batuk Non-produktif

- Brassy / barking

- Paroksismal (dengan/tanpa whooping)

- Honking

- Stacatto

Berdasarkan Etiologi

- Batuk Spesifik batuk yg disertai gejala/tanda lainnya, dg penyakit dasarnya diketahui.

- Batuk Non-spesifik batuk non-produktif tanpa adanya penyakit paru atau etiologi lainnya yg teridentifikasi. Contoh: post-viral infection cough

Pembagian Batuk (lanj.) . . .

Petunjuk-Petunjuk Batuk Spesifik

ISPA AtasEtiologi utama : virus !!!50% < 1 minggu70-80% < 2 minggu5% > 4 mingguRhinitis / common cold : 3-10x/tahun (Allen, 2007)ISPA BawahLaringotrakheobronkhitis, trakheitis, bronkhitis, pneumonia.

Studi deskriptif:-38-82% etiologi tunggal

-18-62% etiologi multipel

Anamnesis:- Permasalahan neonatal- Makanan, imunisasi- RPD, RPK asma/atopi- TBC, lingkungan- Durasi & pola batuk, pencetus

Pemeriksaan Fisik:Parameter tumbuh-kembang.

BayiMasa Kanak

DiniMasa Kanak

Lanjut

GERDInfeksiMalformasi kongenitalPJBPerokok pasifPolusi lingkunganAsma

Post-viral CoughAsmaPerokok pasifGERDBenda asingBronkhiektasi

AsmaPNDSPerokok pasifTuberkulosis paruBronkhiektasiBatuk psikogenik

Diferensial Diagnosis “Batuk Kronik” pada Anak

Catatan:Kejadian penyakit di tabel disusun secara berurutan berdasarkan angka kejadian tertinggi.

Pendekatan Diagnostik No DIAGNOSIS KARAKTERISTIK

1. Sinusitis Batuk timbul saat berbaring, nyeri pada daerah wajah, vomitus paska batuk pagi, kelegaan transien oleh terapi antibiotik.

2. Aspirasi benda asing Riwayat tersedak, bunyi nafas asimetris, atau mengi.

3. Kistik fibrosis Penyakit respiratorik berat dan sering, sinusitis kronik, gagal tumbuh, jari tabuh, steatorrhea.

4. Asma Batuk dipresipitasi oleh olahraga, timbul malam hari, rontgen thoraks menunjukkan adanya penebalan dinding bronkhus dengan atau tanpa hiperekspansi.

5. GERD Sering bersendawa, batuk berhubungan dengan makanan, failure to thrive, batuk postprandial, radiologis paru tampak kotor.

6. Batuk psikogenik / habitual

Suara khusus, hilang saat tidur.

7. Disfungsi pita suara Wheeze-like sound, suara parau intermiten, hilang saat tidur.

8. Fistula trakehoesopha-geal, laryngeal cleft

Tersedak dan batuk berhubungan dengan minum, respon buruk terhadap terapi asma atau refluks, bercak-bercak infiltrat pada radiologis paru.

Pendekatan Diagnostik (Lanj.) . . .

No DIAGNOSIS KARAKTERISTIK

9. Pneumonitis hipersensitif

Sesak, paparan terhadap inhalan potensial, auskultasi paru normal.

10. Perokok pasif Riwayat lingkungan perokok berat.

11. AIDS

Infeksi berulang dan lama, gagal tumbuh, limfadenopati.

12.

Sindrom dismotilitas silia Sinusitis, otitits kronik, situs inversus.

13.

Aspergillosis bronkhopulmoner allergika.

Eosinofilia, kadar IgE tinggi, bercak-bercak infiltrat pada radiologis paru

14.

Tuberkulosis Riwayat kontak, tes PPD +, kelainan pada radiologis paru.

15.

Pertusis / sindrom pertusis

Infeksi saluran pernafasanatas yang diikuti oleh batuk hebat paroksismal.

16.

Sindrom Tourette Verbal tics, batuk hilang saat tidur.

Pendekatan Diagnostik Batuk Kronik Non-Spesifik”Tanpa” Kelainan Foto Thorak & Spirometri pada Anak < 15 tahun

Pendekatan Diagnostik Batuk Kronik Non-Spesifik”Tanpa” Kelainan Foto Thorak & Spirometri pada Anak < 15 tahun

Terapi Batuk sebagai suatu Simptom

Berdasarkan “cara kerjanya”, obat batuk dibagi menjadi:

1. AntitusifIndikasi:- menekan batuk yg intensitas dan/atau eksitabilitasnya meningkat.- batuk non-produktif!!!Cara Kerja:- Modifikasi faktor mukosilier yg mengiritasi reseptor- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya jalur afferen- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya pusat batuk- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya jalur efferen- Mengurangi kuat kontraksi otot pernafasan

2. Protusif

Indikasi: jika batuk memberikan manfaat, tapi tidak adekuat.

Perhatian: Anak < 1 tahun depresi pernafasan & kematian.

Terapi Batuk sebagai suatu Simptom

Berdasarkan “pusat kerjanya”, obat batuk dibagi menjadi:

1. Zat-zat sentral- Zat-zat Adiktif Contoh: kodein, hidrokodon, nor-metadon.- Zat-zat Non-Adiktif Contoh: noscapine, destromethorphan, pentoksiverin.

Antihistaminika Contoh: prometazine, diphenhydramine.

2. zat-zat perifer

a. Ekspektoran: guaiakholat, ammonium klorida, kalium iodida, minyak atsiri.

b. Mukolitik: sistein, bromheksin, ambroxol. c. Antitusif: oksolamin, tipepidine. d. Emolliensia

Hasil penelitian:Obat batuk OTC (dekongestan, ekspektoran, antihistamin, dan antitusif) ”tidak efektif” untuk anak-anak < 6 tahun. Demikian pula obat-obat batuk yang diresepkan dokter.

FDA:Sampai saat ini tidak menemukan data-data yang mendokumentasikan efektifitas obat-obat ini pada anak < 2 tahun.

U.S. FDA, 18-19 Oktober 2007:”Tidak diperbolehkan” pemberian obat-obatbatuk OTC pada bayi atau anak < 2 tahun, karena ESO yang serius bahkan mengancam jiwa. (FDA, 2008; Hitti, 2008; Waknine, 2008)

Penelitian Penggunaan Obat OTC pada Pneumonia: Tidak ditemukan data yang sufisien bahwa OTC efektif.Peran mukolitik sebagai terapi adjuvan rutin untuk Pneumonia juga dieksklusikan karena tidak ditemukannya bukti yang konsisten mengenai efektifitasnya. (Chang Christina C, Cheng Allen C & Chang Anne B, 2007)

Penelitian Klinis Smith & Feldman pada anak-anak (1950-1991):Tidak ada studi yang mendemonstrasikan efektifitas OTC pada anak-anak < 6 tahun. (Aebi, 2008)

CDC (Center for Disease Control) & NAME (the National Association of Medical Examiners):2004-2005 : 1.500 anak < 2 tahun IGD, Amerika, sebagai akibat ESO OTC. 3 anak yang meninggal.

Pusat Pengendalian Intoksikasi Amerika:Sejak 2000: > 750.000 telepon anak-anak yang mengkonsumsi obat batuk dan mengalami overdosis, interaksi obat dan keracunan yang tidak terduga lainnya.

Pada bulan Oktober 2007:14 produk obat batuk OTC ditarik dari pasaran Triaminic, di pasaran Indonesia.

(Aebi, 2008)

Antihistamin (terapi batuk non-spesifik), juga dinyatakan tidak memberikan efek yang berbeda dengan kelompok plasebo.

Sebuah penelitian kecil menunjukkan perbaikan yang signifikan pada anak batuk kronik (rhinitis alergi) yang diberikan Cetirizine, dibandingkan dengan plasebo. Dan efek perbaikan ini tampak setelah mendapat terapi selama 2 minggu. (Chang, Peake & McElrea, 2008)

Batuk merupakan mekanisme pertahanan paru yang memegang peranan yang sangat krusial.

Dalam menangani anak-anak yang datang dengan keluhan batuk, hendaklah dicari etiologi yang mendasarinya dan diterapi etiologinya. Bukan hanya diberikan terapi simptomatis saja!

Batuk tidak hanya merupakan masalah saluran pernafasan, namun dapat menunjukkan adanya gangguan kardiovaskular, kelainan neuromuskular dan gastrointestinal.

Orang tua hendaknya diberi edukasi tentang peranan batuk bagi kesehatan paru anak serta bahaya pemberian obat batuk OTC tanpa resep dokter.