BATUK PADA ANAKFahmi Majid Al-maghfur2091210020

Pembimbing: Dr. Nur Ramadhan, SpA, M.Biomed

SMF Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Kanjuruhan kepanjenMalang2015

PENDAHULUANB A T U KTinjauan klinisyang CERMAT !!! Obat batuk OTC yang berlabelkan untuk anak-anak

Efektif???AMAN ???

BATUK sebagai suatu mekanisme pertahanan BATUK sebagai suatu simptomDiagnosisTerapi (non-definitif) Isu-isu penggunaan obat batuk OTC pediatrik

Mekanisme Pertahanan Paru Proses Kompleks & Komplementer Pertahanan Intrinsik Pertahanan Inate Pertahanan Adaptif

Pertahanan Intrinsik . . .Prinsip Kerja :

Mekanisme

Mencegah masuknya benda asingMengeluarkan secara cepat benda-benda yang sudah masukFiltrasiRefleks PernafasanSistem Mukosilier

Sistem Mukosilier . . .

Mekanisme pertahanan mayor saluran pernafasan bawah.

Nasofaring Bronkhiolus, dilapisi: Epitel kolumnar bersilia

ASL Sol / PCL (Pericilliary Liquid) (Airway Surface Liquid) Gel / mukus

MUKUS campuran hasil sekresi dari:Sel goblet (jika teriritasi langsung)Kelenjar submukosa (oleh pengaruh parasimpatis)Transudat cairan jaringan

MUKUS terdiri dari:Air (95%) / gangguan pembersihan mukosilier Glikoprotein (2-3%) elastis !!! Ikatan disulfida / sulfihidrilProteoglikan (0,1-0,5%)Lipid (0,3-0,5%)Sistem Mukosilier (Lanj.). . .Mikroorganisme/partikel yang LOLOS dari filtrasi (lini pertama) akan diperangkapoleh mukus yang kemudian oleh silia akan didorong ke orofaring dikeluarkan (dengan batuk) atau ditelan

Ekspulsi udara dari paru secara kuatyang berada di bawah pengendalian volunter sekaligus involunter.

(Chernick, Boat, Wilmott and Bush, 2006)

Anatomi Refleks Batuk . . . Afferen

Innervasi: N. Vagus

Data klinis: N.Glossofaringeus, N.Trigeminus, N.Frenikus.

Tempat lain:

- kanalis auditorius externa - membrana timpani - sinus paranasalis- faring- diafragma- pleura- perikardium gaster

(Culver & Kavuru, 2004; Irwin, et al, 2006)

Keberadaan pusat batuk : masih kontroversi.

Serabut afferen area dekat Nukleus Traktus Solitarius

Impuls-impuls bergabungrespons batuk yg terkoordinasidi Medulla OblongataPusat

Impuls efferen dari refleks batuk dihantarkan menuju:Otot-otot pernafasan N.frenikus & saraf motorik.Laring cab.Laringeal rekurens N.Vagus.Trakheobronkhial N.vagus.

Konstriksi otot polos bronkhus

Mempersempit jalan nafas & mempercepat aliran udara

Efferen

1. Fase InspirasiDiinisiasi oleh inspirasi dalam (1,52 x volume tidal) mendilatasikan saluran pernafasan secara maksimal.

2. Fase KompresiPenutupan laring kontraksi otot interkostal & muskulatur abdomen meningkatkan tek.intrathorakal (100-200 cmH2O).

3. Fase EkspresifGlottis terbuka 80% saluran pernafasan kolaps meningkatkan kecepatan linear udara yg diekshalasi aliran udara kecepatan tinggi (2.500 cm/detik).

4. Fase RelaksasiMenurunnya tek.intrathorakal yg berkaitan dg relaksasi otot interkostal & abdominal serta bronkhodilatasi temporer.

Mekanisme Batuk . . .

Faktor-faktor yang Berperan pd Pembersihan MukusEnergi Kinetik kecepatan rata-rata aliran udara.

Karakteristik MukusSebanding dg ketebalan mukusBerbanding terbalik dg ketahanan mukus (adesi & kohesi) & elastisitas mukus.

Getaran-getaran pada Mukus

Saluran Udara ~ Terowongan yg Mudah KolapsSaat batuk saluran bergetar & dinding salingmendekati membantu melepaskan mukus & memfasilitasi pembersihannya.

Pembagian BatukBerdasarkan KronisitasBatuk Akut : < 2minggujBatuk Subakut : 2-3 mingguBatuk Kronik : > 4 minggu

Berdasarkan KualitasBatuk ProduktifBatuk Non-produktif Brassy / barkingParoksismal (dengan/tanpa whooping)HonkingStacatto

Berdasarkan EtiologiBatuk Spesifik batuk yg disertai gejala/tanda lainnya, dg penyakit dasarnya diketahui.Batuk Non-spesifik batuk non-produktif tanpa adanya penyakit paru atau etiologi lainnya yg teridentifikasi. Contoh: post-viral infection cough

Pembagian Batuk (lanj.) . . .

Petunjuk-Petunjuk Batuk Spesifik

ISPA AtasEtiologi utama : virus !!!50% < 1 minggu70-80% < 2 minggu5% > 4 mingguRhinitis / common cold : 3-10x/tahun (Allen, 2007)ISPA BawahLaringotrakheobronkhitis, trakheitis, bronkhitis, pneumonia.

Studi deskriptif:38-82% etiologi tunggal18-62% etiologi multipel

Anamnesis: Permasalahan neonatal Makanan, imunisasi RPD, RPK asma/atopi- TBC, lingkungan- Durasi & pola batuk, pencetus

Pemeriksaan Fisik:Parameter tumbuh-kembang.

Diferensial Diagnosis Batuk Kronik pada AnakCatatan:Kejadian penyakit di tabel disusun secara berurutan berdasarkan angka kejadian tertinggi.

BayiMasa Kanak DiniMasa Kanak LanjutGERDInfeksiMalformasi kongenitalPJBPerokok pasifPolusi lingkunganAsmaPost-viral CoughAsmaPerokok pasifGERDBenda asingBronkhiektasiAsmaPNDSPerokok pasifTuberkulosis paruBronkhiektasiBatuk psikogenik

Pendekatan Diagnostik

NoDIAGNOSISKARAKTERISTIK1.SinusitisBatuk timbul saat berbaring, nyeri pada daerah wajah, vomitus paska batuk pagi, kelegaan transien oleh terapi antibiotik.2.Aspirasi benda asingRiwayat tersedak, bunyi nafas asimetris, atau mengi.3. Kistik fibrosisPenyakit respiratorik berat dan sering, sinusitis kronik, gagal tumbuh, jari tabuh, steatorrhea.4. AsmaBatuk dipresipitasi oleh olahraga, timbul malam hari, rontgen thoraks menunjukkan adanya penebalan dinding bronkhus dengan atau tanpa hiperekspansi.5.GERDSering bersendawa, batuk berhubungan dengan makanan, failure to thrive, batuk postprandial, radiologis paru tampak kotor.6. Batuk psikogenik / habitualSuara khusus, hilang saat tidur.7.Disfungsi pita suaraWheeze-like sound, suara parau intermiten, hilang saat tidur.8. Fistula trakehoesopha-geal, laryngeal cleftTersedak dan batuk berhubungan dengan minum, respon buruk terhadap terapi asma atau refluks, bercak-bercak infiltrat pada radiologis paru.

Pendekatan Diagnostik (Lanj.) . . .

NoDIAGNOSISKARAKTERISTIK9.Pneumonitis hipersensitif Sesak, paparan terhadap inhalan potensial, auskultasi paru normal. 10.Perokok pasif Riwayat lingkungan perokok berat. 11. AIDSInfeksi berulang dan lama, gagal tumbuh, limfadenopati.12. Sindrom dismotilitas siliaSinusitis, otitits kronik, situs inversus.13.Aspergillosis bronkhopulmoner allergika.Eosinofilia, kadar IgE tinggi, bercak-bercak infiltrat pada radiologis paru14. TuberkulosisRiwayat kontak, tes PPD +, kelainan pada radiologis paru.15.Pertusis / sindrom pertusisInfeksi saluran pernafasanatas yang diikuti oleh batuk hebat paroksismal.16. Sindrom TouretteVerbal tics, batuk hilang saat tidur.

Pendekatan Diagnostik Batuk Kronik Non-SpesifikTanpa Kelainan Foto Thorak & Spirometri pada Anak < 15 tahun

Terapi Batuk sebagai suatu SimptomBerdasarkan cara kerjanya, obat batuk dibagi menjadi:

1. AntitusifIndikasi:- menekan batuk yg intensitas dan/atau eksitabilitasnya meningkat.- batuk non-produktif!!!Cara Kerja:- Modifikasi faktor mukosilier yg mengiritasi reseptor- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya jalur afferen- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya pusat batuk- Meningkatkan ambang/latensi/keduanya jalur efferen- Mengurangi kuat kontraksi otot pernafasan2. Protusif Indikasi: jika batuk memberikan manfaat, tapi tidak adekuat.

Perhatian: Anak < 1 tahun depresi pernafasan & kematian.Terapi Batuk sebagai suatu SimptomBerdasarkan pusat kerjanya, obat batuk dibagi menjadi:

1. Zat-zat sentral- Zat-zat Adiktif Contoh: kodein, hidrokodon, nor-metadon.- Zat-zat Non-Adiktif Contoh: noscapine, destromethorphan, pentoksiverin.Antihistaminika Contoh: prometazine, diphenhydramine. 2. zat-zat perifer a. Ekspektoran: guaiakholat, ammonium klorida, kalium iodida, minyak atsiri. b. Mukolitik: sistein, bromheksin, ambroxol. c. Antitusif: oksolamin, tipepidine. d. Emolliensia

Hasil penelitian:Obat batuk OTC (dekongestan, ekspektoran, antihistamin, dan antitusif) tidak efektif untuk anak-anak < 6 tahun. Demikian pula obat-obat batuk yang diresepkan dokter.FDA:Sampai saat ini tidak menemukan data-data yang mendokumentasikan efektifitas obat-obat ini pada anak < 2 tahun.

U.S. FDA, 18-19 Oktober 2007:Tidak diperbolehkan pemberian obat-obatbatuk OTC pada bayi atau anak < 2 tahun, karena ESO yang serius bahkan mengancam jiwa. (FDA, 2008; Hitti, 2008; Waknine, 2008)

Penelitian Penggunaan Obat OTC pada Pneumonia: Tidak ditemukan data yang sufisien bahwa OTC efektif.Peran mukolitik sebagai terapi adjuvan rutin untuk Pneumonia juga dieksklusikan karena tidak ditemukannya bukti yang konsisten mengenai efektifitasnya. (Chang Christina C, Cheng Allen C & Chang Anne B, 2007) Penelitian Klinis Smith & Feldman pada anak-anak (1950-1991):Tidak ada studi yang mendemonstrasikan efektifitas OTC pada anak-anak < 6 tahun. (Aebi, 2008)

CDC (Center for Disease Control) & NAME (the National Association of Medical Examiners):2004-2005 : 1.500 anak < 2 tahun IGD, Amerika, sebagai akibat ESO OTC. 3 anak yang meninggal.

Pusat Pengendalian Intoksikasi Amerika:Sejak 2000: > 750.000 telepon anak-anak yang mengkonsumsi obat batuk dan mengalami overdosis, interaksi obat dan keracunan yang tidak terduga lainnya.Pada bulan Oktober 2007:14 produk obat batuk OTC ditarik dari pasaran Triaminic, di pasaran Indonesia. (Aebi, 2008)

Antihistamin (terapi batuk non-spesifik), juga dinyatakan tidak memberikan efek yang berbeda dengan kelompok plasebo. Sebuah penelitian kecil menunjukkan perbaikan yang signifikan pada anak batuk kronik (rhinitis alergi) yang diberikan Cetirizine, dibandingkan dengan plasebo. Dan efek perbaikan ini tampak setelah mendapat terapi selama 2 minggu. (Chang, Peake & McElrea, 2008)

Batuk merupakan mekanisme pertahanan paru yang memegang peranan yang sangat krusial.

Dalam menangani anak-anak yang datang dengan keluhan batuk, hendaklah dicari etiologi yang mendasarinya dan diterapi etiologinya. Bukan hanya diberikan terapi simptomatis saja!

Batuk tidak hanya merupakan masalah saluran pernafasan, namun dapat menunjukkan adanya gangguan kardiovaskular, kelainan neuromuskular dan gastrointestinal.

Orang tua hendaknya diberi edukasi tentang peranan batuk bagi kesehatan paru anak serta bahaya pemberian obat batuk OTC tanpa resep dokter.