BATUK DAN BATUK DARAHBATUK DAN BATUK DARAH   BAHAN KULIAH PULMONOLOGI ILMU PENYAKIT DALAMBAHAN KULIAH PULMONOLOGI ILMU PENYAKIT DALAM

OLEH: Dr. Aditiawarman, SpPDOLEH: Dr. Aditiawarman, SpPD

Referensi:Referensi:1. Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UI1. Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UI2. Harrison’s Principles of internal medicine2. Harrison’s Principles of internal medicine3. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis3. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis

BATUKBATUK  

1. DEFINISI1. DEFINISI:: adalah suatu ekspirasi yang eksplosive, merupakan mekanisme perlindungan adalah suatu ekspirasi yang eksplosive, merupakan mekanisme perlindungan normal untuk membersihkan tracheobronchial tree dari sekret dan benda normal untuk membersihkan tracheobronchial tree dari sekret dan benda asing. asing. berlebihan berlebihan mengganggu mengganggu mencari pertolongan medik, karena rasa tidak mencari pertolongan medik, karena rasa tidak nyaman, mengganggu kehidupan normal, cemas: kanker atau AIDS.nyaman, mengganggu kehidupan normal, cemas: kanker atau AIDS.  2. 2. MEKANISMEMEKANISME  Batuk dapat terjadi dengan sengaja atau karena reflek. Refleks batuk terjadi Batuk dapat terjadi dengan sengaja atau karena reflek. Refleks batuk terjadi melalui melalui afferentafferent dan dan efferent pathwaysefferent pathways. . Batuk dimulai dengan inspirasi dalam diikuti dengan menutupnya glotis, Batuk dimulai dengan inspirasi dalam diikuti dengan menutupnya glotis, relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan penutupan glotis relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan penutupan glotis tekanan tekanan intratoraks meningkat . intratoraks meningkat . Ketika glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran napas Ketika glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran napas dan udara luar menghasilkan aliran udara yang cepat melewati trakea. dan udara luar menghasilkan aliran udara yang cepat melewati trakea. Batuk membantu membuang mukus dan bahan2 asing.Batuk membantu membuang mukus dan bahan2 asing.

Refleks batuk dapat ditimbulkan oleh:1. Mekanik stimulasi pada reseptor iritan pada epitel

permukaan saluran napas, oleh debu, asap, distorsi saluran napas, fibrosis paru, atelektasis atau massa intrabronkial

2. Proses inflamasi spt post nasal drip, refluks gastro esofageal, laringitis, trakeobronkitis

3. Stimulasi psikogenik Rangsangan psikogenik dapat meningkatkan

batuk karena stimulasi mekanis dan inflamasi

3. ETIOLOGI3. ETIOLOGI  Batuk dapat terjadi karenaBatuk dapat terjadi karena irritants saluran napasirritants saluran napas : : merokok, debu, asap, sekresi saluran napas merokok, debu, asap, sekresi saluran napas atas, isi lambung. Terpapar irritants terus menerus juga dapat atas, isi lambung. Terpapar irritants terus menerus juga dapat menyebabkkan inflamasi saluran napas menyebabkkan inflamasi saluran napas batuk dan mensensitisasi batuk dan mensensitisasi saluran napas pada irritants lain. saluran napas pada irritants lain.    Inflamasi Inflamasi paling sering karena infeksi saluran napas, mulai viral atau paling sering karena infeksi saluran napas, mulai viral atau bakterial bronchitis sampai bronchiektasis. bakterial bronchitis sampai bronchiektasis. Asma Asma      Kanker paruKanker paru yng menginfiltrasi diniding saluran napasyng menginfiltrasi diniding saluran napas granulomagranuloma seperti pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosisseperti pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosis. . Kompresi saluran napas karena massa ekstrinsikKompresi saluran napas karena massa ekstrinsik, , termasuk lymph termasuk lymph nodes, tumor2 mediastinum, dan aneurisma aorta. nodes, tumor2 mediastinum, dan aneurisma aorta. penyakit parenkim paru:penyakit parenkim paru: penyakit paru interstitial, pneumonia, abses paru.penyakit paru interstitial, pneumonia, abses paru. gagal jantung kongestifgagal jantung kongestif edema peribronkial edema peribronkial batuk batuk ACE inhibitorsACE inhibitors terjadi pada 5 sampai 20% dari pasien terjadi pada 5 sampai 20% dari pasien non produktif non produktif  

Menurut lamanya batuk:Menurut lamanya batuk:

Batuk akut (<3 minggu) Batuk akut (<3 minggu) paling sering karena infeksi saluran napas atas ( khususnya common paling sering karena infeksi saluran napas atas ( khususnya common cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi kelainan yang lebih cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi kelainan yang lebih serius seperti pneumonia, emboli paru, dan congestive heart failure, juga serius seperti pneumonia, emboli paru, dan congestive heart failure, juga dapat terjadi. dapat terjadi.

Batuk kronik ( Batuk kronik (3 minggu)3 minggu) pada perokok meningkatkan kemungkinana PPOK atau kanker bronkogenik. pada perokok meningkatkan kemungkinana PPOK atau kanker bronkogenik. Pada bukan perokok dengan foto toraks normal dan tidak menggunakan Pada bukan perokok dengan foto toraks normal dan tidak menggunakan ACE inhibitor, penyebab batuk paling sering adalah postnasal drip, asma, ACE inhibitor, penyebab batuk paling sering adalah postnasal drip, asma, and gastroesophageal reflux. and gastroesophageal reflux.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiografi dadaa. Radiografi dada Massa intratoraks Massa intratoraks Infiltrat paru, penyakit interstitial difus atau alveolar Infiltrat paru, penyakit interstitial difus atau alveolar Honeycom appearance atau bentuk kistik Honeycom appearance atau bentuk kistik bronkiektasis bronkiektasis symmetric bilateral hilar adenopathy symmetric bilateral hilar adenopathy sarcoidosis. sarcoidosis.   b. Test faal paru b. Test faal paru untuk mengetahui fungsi paru abnormal yang mungkin menyertaiuntuk mengetahui fungsi paru abnormal yang mungkin menyertai

c. Laborat:c. Laborat: sputum segar dan mikroskopik sputum segar dan mikroskopik Purulent Purulent chronic bronchitis, bronchiectasis, pneumonia, or lung abscess. chronic bronchitis, bronchiectasis, pneumonia, or lung abscess. Blood in the sputum. Blood in the sputum. Gram and BTA dan kultur Gram and BTA dan kultur infeksi patogen infeksi patogen Sitologi sputum Sitologi sputum diagnosis keganasan paru diagnosis keganasan paru  

7. KOMPLIKASI7. KOMPLIKASI Sakit dinding dada dan abdomenSakit dinding dada dan abdomen Inkontinensia urin Inkontinensia urin kelelahan kelelahan serangan batuk mendadak serangan batuk mendadak syncope syncope Patah tulang iga Patah tulang iga fraktur patologik. fraktur patologik.

HEMOPTISISHEMOPTISIS

Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung bercak bercak darah dan berasal dari saluran napas bawah. darah dan berasal dari saluran napas bawah. Hemoptisis masif adalah batuk darah antara Hemoptisis masif adalah batuk darah antara 100 sampai 100 sampai 600 mL dalam 600 mL dalam waktu 24 jam. waktu 24 jam.  

1. ETIOLOGI1. ETIOLOGIPenting bedakan bahwa darah berasal dari saluran napas dan bukan dari Penting bedakan bahwa darah berasal dari saluran napas dan bukan dari traktus gastrointestinal. Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana traktus gastrointestinal. Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana hitam kemerahan dan pH-nya asam, sebaliknya pada hemoptisis darah hitam kemerahan dan pH-nya asam, sebaliknya pada hemoptisis darah merah terang dan ph-nya alkali.merah terang dan ph-nya alkali.  Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem arteri-vena Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem arteri-vena pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis lebih sering terjadi.sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis lebih sering terjadi.  Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu infeksi, neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang infeksi, neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang kejadiannya. Infeksi adalah penyebab tersering hemoptisis, tuberkulosis kejadiannya. Infeksi adalah penyebab tersering hemoptisis, tuberkulosis adalah infeksi yang menonjol. adalah infeksi yang menonjol.   Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula.pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula.

2. DIAGNOSIS2. DIAGNOSIS  a. a. AnamnesisAnamnesis Deskripsi hemoptisis Deskripsi hemoptisis - - blood-streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen blood-streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen bronkitis bronkitis - Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum - Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum bronkitis kronik eksaserbasi akut. bronkitis kronik eksaserbasi akut. - Demam dengan blood-streaked purulent sputum - Demam dengan blood-streaked purulent sputum pneumonia pneumonia - sputum yang berbau busuk - sputum yang berbau busuk abses paru abses paru - produksi sputum kronik dan banyak - produksi sputum kronik dan banyak bronkiektasis bronkiektasis - Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis - Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis emboli paru emboli paru.. Penyakit lain yang berhubungan dengan hemoptisisPenyakit lain yang berhubungan dengan hemoptisis - - penyakit ginjal penyakit ginjal Goodpasture's syndrome or Wegener's granulomatosis Goodpasture's syndrome or Wegener's granulomatosis - SLE - SLE lupus pneumonitis lupus pneumonitis - keganasan sebelumnya (recurrent lung cancer/ metastasis endobronkial - keganasan sebelumnya (recurrent lung cancer/ metastasis endobronkial yang berasal dari tumor primer di luar paru). yang berasal dari tumor primer di luar paru). - AIDS - AIDS endobronchial or pulmonary parenchymal Kaposi's sarcoma endobronchial or pulmonary parenchymal Kaposi's sarcoma - Faktor risiko kanker bronkogenik, khususnya rokok dan paparan asbestos - Faktor risiko kanker bronkogenik, khususnya rokok dan paparan asbestos - kelainan perdarahan sebelumnya - kelainan perdarahan sebelumnya - pengobatan dengan antikoagulan - pengobatan dengan antikoagulan - penggunaan obat yang dapat menyebabkan trombositopenia - penggunaan obat yang dapat menyebabkan trombositopenia..

c. c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

Foto toraks PA dan lateralFoto toraks PA dan lateral Bronkoskopi Bronkoskopi CT scan dada CT scan dada

3. TERAPI3. TERAPI Tujuan: Tujuan: Menghentikan perdarahan Menghentikan perdarahan Mencegah obstruksi jalan napas Mencegah obstruksi jalan napas Dukungan terhadap fungsi vital pasien Dukungan terhadap fungsi vital pasien Terapi penyakit dasar Terapi penyakit dasar  Terapi KonservatifTerapi Konservatif Bila perdarahan sedikit (15-20 ml/24 jam) Bila perdarahan sedikit (15-20 ml/24 jam) pasien cukup ditenangkan pasien cukup ditenangkan Pasien diistirahatkan, tirah baring hindari manipulasi dada berlebihan Pasien diistirahatkan, tirah baring hindari manipulasi dada berlebihan Bila darah keluar banyak jangan diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan Bila darah keluar banyak jangan diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan darah sedikit dapat diberi antitusif darah sedikit dapat diberi antitusif Oksigen Oksigen Cairan/ Transfusi darah Cairan/ Transfusi darah Antibiotik Antibiotik Sedasi ringan Sedasi ringan  

Indikasi operasi:Indikasi operasi:

batuk darah > 250 ml/ 24 jam dan pada observasi tidak berhentibatuk darah > 250 ml/ 24 jam dan pada observasi tidak berhenti Batuk darah antara 100-250 ml/ 24 jam dan Hb < 10 g/dl serta pada Batuk darah antara 100-250 ml/ 24 jam dan Hb < 10 g/dl serta pada observasi tidak berhenti observasi tidak berhenti Batuk darah antara 100-250 ml/ 24 jam dan Hb > 10 g/dl serta pada Batuk darah antara 100-250 ml/ 24 jam dan Hb > 10 g/dl serta pada observasi 48 jam tidak berhenti observasi 48 jam tidak berhenti

TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS

1. DEFINISI: 1. DEFINISI: Penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan ekstra paru) Penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan ekstra paru) yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan oleh yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan oleh M. tuberculosis M. tuberculosis

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia kelompok usia  

2. BAKTERIOLOGI2. BAKTERIOLOGIPenyebab adalah Mycobacterium tuberculosae. Yang tegolong kuman Penyebab adalah Mycobacterium tuberculosae. Yang tegolong kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah: Mycobacterium tuberculosae complex adalah: M. tuberculosaeM. tuberculosae Varian AsianVarian Asian Varian African IVarian African I Varian African IIVarian African II M. bovisM. bovisPembagian tersebut berdasarkan perbedaan secara epidemiologiPembagian tersebut berdasarkan perbedaan secara epidemiologi  Kelompok kuman M. tuberculosae dan Mycobacteria other than Tb (MOTT, Kelompok kuman M. tuberculosae dan Mycobacteria other than Tb (MOTT, atypical)atypical) M. kansasiiM. kansasii M. aviumM. avium M. intra cellulareM. intra cellulare M. scrofulaceumM. scrofulaceum M. malmacerseM. malmacerse M. xenopiM. xenopi

3. PATOGENESIS3. PATOGENESIS  a. a. TUBERKULOSIS PRIMERTUBERKULOSIS PRIMERBatuk Batuk partikel infeksi partikel infeksi terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi netrofil dan makrofag) netrofil dan makrofag) jaringan paru jaringan paru sarang primer/ afek primer/ fokus sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon Ghon menyebar menyebar  Kompleks primer (Ranke): sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis Kompleks primer (Ranke): sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regionalregionalSelanjutnya dapatSelanjutnya dapat - - sembuh sama sekalisembuh sama sekali - sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas - sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas - Komplikasi dan menyebar - Komplikasi dan menyebar Per kontinuitatumPer kontinuitatum Secara bronkogenSecara bronkogen Secara limfogenSecara limfogen HematogenHematogen

b. TUBERKULOSIS POST PRIMER (TUBERKULOSIS SEKUNDER)b. TUBERKULOSIS POST PRIMER (TUBERKULOSIS SEKUNDER)Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer-TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%post primer-TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%   Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun : Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun : malnutrisimalnutrisi alkohol alkohol penyakit maligna penyakit maligna DM DM AIDS AIDS Ginjal Ginjal

Dimulai dengan sarang dini di regio atas paru (bagian apikal posterior lobus Dimulai dengan sarang dini di regio atas paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasinya ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus superior atau inferior). Invasinya ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paruhiler paru  

Sarang dini Sarang dini tuberkel ( granuloma terdiri dari granulosit dan sel Datia- tuberkel ( granuloma terdiri dari granulosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat).Langhans yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat). - - Direarbsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacatDirearbsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat - Mula-mula meluas tetapi segera menyembuh - Mula-mula meluas tetapi segera menyembuh kavitasmeluas kembali kavitasmeluas kembali - memadat dan membungkus diri ( tuberkuloma) - memadat dan membungkus diri ( tuberkuloma) - bersih dan menyembuh (open healed cavity) - bersih dan menyembuh (open healed cavity)  Secara keseluruhan ada 3 macam sarang:Secara keseluruhan ada 3 macam sarang: 1.   sarang yang sudah sembuh 1.   sarang yang sudah sembuh tidak perlu obat tidak perlu obat 2.   sarang aktif eksudatif 2.   sarang aktif eksudatif perlu pengobatan lengkap perlu pengobatan lengkap 3.   antara aktif dan sembuh 3.   antara aktif dan sembuh sebaiknya diobati sebaiknya diobati

4. KLASIFIKASI4. KLASIFIKASIDi Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis:klinis, radiologis, dan mikrobiologis:

Tuberkulosis paruTuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru Tuberkulosis paru tersangka Tuberkulosis paru tersangka a.  BTA negatif, tanda-tanda lain positif : TB paru tersangka diobatia.  BTA negatif, tanda-tanda lain positif : TB paru tersangka diobati b.  BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru tersangka tidak diobati b.  BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru tersangka tidak diobati

Dalam 2-3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB paruDalam 2-3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB paru

WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: Kategori I, ditujukan terhadap: Kategori I, ditujukan terhadap: -   kasus baru dengan sputum positif-   kasus baru dengan sputum positif - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas -   Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat -   Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat Kategori II: Kategori II: -    kasus kambuh-    kasus kambuh -    kasus gagal dengan BTA positif -    kasus gagal dengan BTA positif Kategori III: Kategori III: -    kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas-    kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas -    kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I -    kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I Kategori IV: Kategori IV: -    TB kronik-    TB kronik

5. GEJALA-GEJALA KLINIS5. GEJALA-GEJALA KLINIS

Secara anamnesis dan pemerikssan fisik TB paru sulit dibedakan dengan Secara anamnesis dan pemerikssan fisik TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasapneumonia biasaa. Anamnesisa. Anamnesis DemamDemam Batuk/ batuk darah Batuk/ batuk darah Sesak napas Sesak napas Nyeri dada Nyeri dada Malaise Malaise  b. Pemeriksaan fisikb. Pemeriksaan fisik Konjungtiva/ kulit pucat, demam, kurus, berat badan turunKonjungtiva/ kulit pucat, demam, kurus, berat badan turun Lesi yang dicurigai: Bagian apeks paru Lesi yang dicurigai: Bagian apeks paru Infiltrat, kavitas, penebalan pleura Infiltrat, kavitas, penebalan pleura Lanjut: fibrosis, kor pulmonal Lanjut: fibrosis, kor pulmonal Efusi pleura Efusi pleura

c. PEMERIKSAAN RADIOLOGISc. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus bawah)Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus bawah) Awal: bercak seperti awan dengan batas-batas tidak tegas Awal: bercak seperti awan dengan batas-batas tidak tegas Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma Kavitas Kavitas Kalsifikasi Kalsifikasi Atelektasis Atelektasis TB milier TB milier Penebalan pleura/ empiema Penebalan pleura/ empiema Efusi pleura/ pneumotoraks Efusi pleura/ pneumotoraks  

d. PEMERIKSAAN LABORATORIUMd. PEMERIKSAAN LABORATORIUM   DarahDarah (tidak sensitif dan tidak spesifik) (tidak sensitif dan tidak spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri- Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat - LED meningkat   SputumSputum - - Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin- Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin- rhodamin rhodamin - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa   Tes tuberkulinTes tuberkulin --Tes MantouxTes Mantoux

Serologi :Serologi : PAP-TB PAP-TB

6. DIAGNOSIS6. DIAGNOSISDalam diagnosis dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status Dalam diagnosis dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis dan status kemoterapiradiologis dan status kemoterapi   Pasien dengan sputum BTA positif:Pasien dengan sputum BTA positif: - - ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik, ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik, atau atau - Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai - Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan dengan TB aktif, atau TB aktif, atau - Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif - Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif   Pasien dengan sputum BTA negatif:Pasien dengan sputum BTA negatif: - - tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik tetapi tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan mikroskopik tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau - Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakan - Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakan positif positif   TB ekstra paruTB ekstra paru - - Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau dengan TB aktif atau - Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan hasil - Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan hasil bakteri M. tuberculosae bakteri M. tuberculosae

Berdasarkan riwayat penyakitBerdasarkan riwayat penyakit

a. a. Kasus baruKasus baru Pasien belum pernah mendapat obat anti TB (OAT)Pasien belum pernah mendapat obat anti TB (OAT) Pasien mendapat OAT < 1 bulanPasien mendapat OAT < 1 bulanb. Kasus kambuhb. Kasus kambuh Pasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktifPasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktifc. Pindahan (Transfer in)c. Pindahan (Transfer in) Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke tempat lainPenderita yang pindah berobat dari satu tempat ke tempat laind. Default/ drop-outd. Default/ drop-out Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian berhenti 2 bulan / Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian berhenti 2 bulan / lebih, kemudian datang kembali berobat lebih, kemudian datang kembali berobate. e. Kasus gagalKasus gagal Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau kembali positif pada Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau kembali positif pada akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan) akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan)f. f. Kasus kronikKasus kronik Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat pengobatan Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi baik ulang lengkap yang disupervisi baik

7. KOMPLIKASI7. KOMPLIKASI

Komplikasi diniKomplikasi dini PleuritisPleuritis Efusi pleuraEfusi pleura EmpiemaEmpiema LaringitisLaringitis Menjalar ke organ lainMenjalar ke organ lain  Komplikasi lanjutKomplikasi lanjut Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas SOPT SOPT Kerusakan parenkim berat Kerusakan parenkim berat SOPT/ fibrosis/ kor pulmonal SOPT/ fibrosis/ kor pulmonal AmiloidosisAmiloidosis Karsinoma paruKarsinoma paru Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)

8. PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS8. PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Aktivitas obatAktivitas obat

Aktivitas bakterisidAktivitas bakterisid

Rifampisin dan INH dapat masuk ke seluruh populasi kuman: nilai 1Rifampisin dan INH dapat masuk ke seluruh populasi kuman: nilai 1 PZA hanya bekerja di lingkungan asam: nilai1/2PZA hanya bekerja di lingkungan asam: nilai1/2 Streptomisin dalam lingkungan basa: nilai 1/2Streptomisin dalam lingkungan basa: nilai 1/2 Etambutol tidak mendapat nilaiEtambutol tidak mendapat nilai Aktivitas sterilisasiAktivitas sterilisasi

Etambutol, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH, streptomisinEtambutol, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH, streptomisin

a. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSISa. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS

Populasi APopulasi A - Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan cepat- Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan cepat - INH, Rifampisin, Streptomisin - INH, Rifampisin, Streptomisin

Populasi BPopulasi B - Kuman tumbuh sangat lambat dalam lingkungan pH asam- Kuman tumbuh sangat lambat dalam lingkungan pH asam - Pirazinamid - Pirazinamid

Populasi CPopulasi C - Kuman dalam keadaan dormant (tidak ada aktivitas - Kuman dalam keadaan dormant (tidak ada aktivitas metabolisme), kadang- kadang aktif dalam waktu singkat metabolisme), kadang- kadang aktif dalam waktu singkat - Rifampisin- Rifampisin Populasi DPopulasi D

- Kuman sepenuhnya dormant (complete dormant)- Kuman sepenuhnya dormant (complete dormant) - Hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh - Hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh manusia manusia

b. PADUAN OBATb. PADUAN OBATPengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni:Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni: Tahap intensif (initial phase), Tahap intensif (initial phase), dengan 4-5 macam obat per hari, dengan 4-5 macam obat per hari, dengan tujuan: dengan tujuan:

- mendapatkan konversi sputum lebih cepat- mendapatkan konversi sputum lebih cepat - menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut - menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut - Mencegah timbulnya resistensi obat - Mencegah timbulnya resistensi obat

Tahap lanjutan (continuation phase),Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan dengan hanya memberikan 2 macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan: 2 macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan:

- menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan- menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan

WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:Kategori I, ditujukan terhadap:Kategori I, ditujukan terhadap:-  kasus baru dengan sputum positif-  kasus baru dengan sputum positif- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas-  Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat-  Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat-  2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE)-  2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE)Kategori II:Kategori II:-   kasus kambuh-   kasus kambuh-   kasus gagal dengan BTA positif-   kasus gagal dengan BTA positif-   2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3-   2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3Kategori III:Kategori III:-    kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas-    kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas-    kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I-    kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I-    2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE-    2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE) ) Kategori IV:Kategori IV:-    TB kronik-    TB kronik  PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN KEHAMILANKEHAMILANSemua aman kecuali streptomisinSemua aman kecuali streptomisin

DOTS: DOTS: Directly observed treatment short-courseDirectly observed treatment short-course5 komponen:5 komponen:

1. Jaminan pemerintah1. Jaminan pemerintah2. Penemuan kasus dg pemeriksaan mikroskopik2. Penemuan kasus dg pemeriksaan mikroskopik3. Pemberian obat yang diawasi langsung oleh PMO 3. Pemberian obat yang diawasi langsung oleh PMO (Pengawas menelan obat) (Pengawas menelan obat)4. Terjaminnya ketersediaan obat4. Terjaminnya ketersediaan obat5. Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang 5. Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang baik baik

EFEK SAMPING OBATEFEK SAMPING OBAT INHINH - - neuropati perifer, cegah dengan B6neuropati perifer, cegah dengan B6 - hepatotoksik - hepatotoksik RifampisinRifampisin - - sindrom flusindrom flu - hepatotoksik - hepatotoksik StreptomisinStreptomisin - - nefrotoksiknefrotoksik - gangguan nervus VIII kranial - gangguan nervus VIII kranial EtambutolEtambutol - - neuritis optikaneuritis optika - nefrotoksik - nefrotoksik - skin rash/ dermatitis - skin rash/ dermatitis EtionamidEtionamid - - hepatotoksikhepatotoksik - gangguan pencernaan - gangguan pencernaan PASPAS - - hepatotoksikhepatotoksik - gangguan pencernaan - gangguan pencernaan

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Klinis: tiap minggu selama tahap intensif, selanjutnya Klinis: tiap minggu selama tahap intensif, selanjutnya tiap bulan tiap bulan

Bakteriologis (Pemeriksaan dahak 2 kali ): Bakteriologis (Pemeriksaan dahak 2 kali ): akhir tahap intensif, akhir tahap intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan atau akhir pengobatan sebulan sebelum akhir pengobatan atau akhir pengobatan Contoh untuk yang 6 bulan: akhir bulan ke 2, 5 dan 6 Contoh untuk yang 6 bulan: akhir bulan ke 2, 5 dan 6