Batu Ureter-Beberapa Pertimbangan Spesifik

Lokasi Asal Batu ureter berasal dari ginjal dan kemudian turun ke dalam ureter. Oleh karena itu penyebabnya sama dengan batu ginjal. Batu yang terutama berasal dari ureter jarang ditemukan, mungkin disebabkan oleh lapisan mukosa saluran kencing yang secara konstan dilalui oleh urine. Akumulasi kristal dengan demikian dengan segera mengalir ke dalam kandung kencing. Laporan menunjukkan bahwa dalam kejadian jarang dimana batu ureter secara primer, telah dibentuk bersama-sama dengan ureterocele, neoplasma, ureter dengan blind ending, ectopic ureter, sakulasi, atau dilatasi segmen ureter proksimal dari striktur. Lokasi Impaksi Karakteristik anatomik pasti menentukan dimana suatu batu bisa menjadi impaksi, ketika batu itu bergerak turun ke dalam ureter. Poin-Poin tentang konstriksi relatif membahas lebih awal pada bagian ini terjadi pada atau hampir di bawah ureteropelvic junction; di mana ureter menyilang pembuluh darah iliaca; pada dasar dari ligamentum yang luas pada wanita dan pada daerah vas deferens pada pria; dimana ureter masuk ke dalam pembungkus external muscular kandung kencing; dan orificium kandung kencing. Dua poin angulasi juga ditemukan : (1) pada tempat dimana ureter menyilang pembuluh darah iliaca dan masuk ke dalam pelvis mayor dan (2) pada titik di mana ureter masuk ke dalam kandung kecing. Ukuran, Berat, dan Bentuk Ukuran batu ureter secara klinik penting dipertimbangkan, tetapi arti penting yang sama adalah kaliber ureter di bawah batu itu. Batu mempunyai ukuran dari beberapa milimeter sampai 10 cm dalam hal jarak dan panjangnya. Batu dengan berat lebih dari 0.1 g, mempunyai diameter lebih dari 1 cm, atau berhubungkan dengan infeksi saluran kencing tidak seharusnya lolos secara spontan (Sutor dan Wooley, 1975). Beberapa batu ureter ditemukan sangat besar. Heath (1922) mengangkat suatu batu saluran kencing dengan ukuran 2,5 sampai 15 cm dengan berat 65,8 g. Tennant (1924) mengangkat batu ureter dengan berat 66 g. Joly (1931) mengutip satu kasus yang yang dilaporkan oleh Federoff di mana batu ginjal dengan berat 52 g. Meskipun secara kebetulan laporan Giant Stone, batu ureter jarang lebih dari 2 g beratnya. Bentuk batu-batu tersebut sering bervariasi menurut lamanya batu berada dalam ureter. Suatu batu saluran kencing baru-baru ini keluar dari ginjal pada umumnya melingkar atau ovoid. Setelah batu sudah berada dalam ureter untuk beberapa waktu, diameter longitudinal menjadi jauh lebih besar dibanding diameter transversanya. Batu juga menjadi lebih silindris bentuknya. Jika batu saluran kencing berada di dalam suatu ureter yang berdilatasi, batu bisa menetap pada saluran itu, bergerak secara bebas dalam ureter, dan bertindak sebagai suatu bola katup. Berbagai batu saluran kencing bisa juga tinggal bergerak atau menetap dalam ureter yang berdilatasi. Secara

berurutan, batu tersebut bisa menjadi faceted oleh karena batu tersebut tergesek disamping ureter yang tidak berdilatasi, di mana gerakan bebas tidak memungkinkan. Sebagian besar batu saluran kencing yang mengalami elongasi pada ureter bagian pelvinal sering diduga kurvatura segmen ini. Pada sebagian besar penderita, batu tunggal berkembang. Dalam serangkaian 350 kasus batu ureter ditemukan di Klinik Cleveland, Higgins (1939) mencatat munculnya batu ureter multipel pada tujuh penderita dan batu ureter bilateral pada enam penderita. Braasch dan Moore (1915) meneliti batu multipel pada 17 penderita dalam serangkaian 278 kasus batu ureter. Lateralitas Batu ureter hampir sama seringnya antara sisi kiri dan sisi kanan, meskipun pembentukan batu pasien tertentu terlihat pada satu sisi saja. Kretschmer (1942), di dalam suatu tinjauan ulang 500 kasus, dinyatakan bahwa 45,8 persen batu pada sisi kanan dan 51,8 persen pada sisi kiri. Dua studi nasional pada extracorporeal atau percutancous lithotripsy juga dilaporkan suatu jumlah lebih besar batu sisi kiri (sekitar 45 persen di kanan dan 55 persen di kiri) (Drach et al., 1986; Segura et al., 1985). Bumpus dan Thompson (1925) dan Scholl (1936) dilaporkan bahwa batu ureter diteliti dengan frekwensi sama pada kedua sisi. Di dalam serangkaian Higgin, 47 persen ditemukan pada ureter kanan dan 53 persen pada ureter kiri. Komposisi Penyebab batu ureter berasal dari dalam ginjal, batu tersebut mempunyai komposisi kimia yang sama seperti batu ginjal. Batu kecil kecil calcium oxalate terjadi paling sering. Batu asam urat, cystine, dan struvite lebih jarang terjadi biasanya tetapi dapat lebih sukar untuk digambarkan oleh karena radiodensitasnya berkurang. Jika infeksi supervenes, lapisan struvite bisa dibentuk di atas sebelumnya seperti asam urat. Penampilan batu yang radiografis tidak biasa dengan pusat " cekungan" hasilnya. Perubahan patologi Yang Disebabkanlah Oleh Batu Ureter Impaksi batu dalam ureter menghasilkan berbagai perubahan patologik yang dipengaruhi oleh lamanya dan tingkat obstruksi serta ketidakhadiran atau kehadiran infeksi/peradangan (lihatlah bagian sebelumnya pada atas pathophysiology obstruksi). Periureteritis dan ureteritis mungkin disebutkan pada daerah di sekitar batu saluran kemih itu. Batu mungkin jarang memberikan ulserasi pada ureter. Pada tempat dari impaksi ureter biasanya terfiksir pada tempat yang berdekatan dengan struktur yang mengalami inflamasi. Pada tahap awal, perkembangan dilatasi linier pada ureter proximal akibat batu ginjal bisa terjadi. Pada tahap selanjutnya, tortuosity berkembang dan dinding ureter menjadi menebal. Pada pemeriksaan mikroskopik, ditemukan adanya round cell infiltrasi dan fibrosis. Derajat inflamasi ureter juga meningkat oleh karena infeksi, yangmana juga mengurangi peristaltik ureter dan oleh karena itu bisa berperan untuk dilatasi maksimal ureter proximal akibat batu tersebut (Rose et al., 1975).

Gejala Suatu batu saluran kencing yang turun ke dalam ureter sering menyebabkan gejala kolik, seperti diuraikan sebelumnya (lihat bagian Acute Stone Episode). Penderita bisa mengalami serangan tunggal sakit perut yang diikuti oleh pengeluaran batu, atau mereka bisa mengalami beberapa episode, ketika batu tersebut menyilang saluran kencing secara perlahan. Nyeri pertama yang dirasakan pada umumnya berat dan terjadi pada daerah pinggang sekitar regio angulus costovertebralis. Kemudian, nyeri kadang-kadang dirasakan pada daerah umbilicus dan bisa mengikuti ureter tertentu yang melalui abdomen posterior, atau nyeri bisa beralih ke regio genitalia. Ketika batu mendekati kandung kecing, penderita bisa mengalami frekuensi, urgensi, dan stranguri. Disuria dan tenesmus bisa dialami. Nyeri pada kolik ginjal kadang-kadang bisa menjalar ke perineum, kandung kencing, penis, atau testis. Impaksi batu pada ureter bisa juga menyebabkan gejala yang tidak khas. Penjalaran nyeri kolik ureter yang tidak biasanya pada daerah paha, panggul, atau lutut telah dilaporkan. Di dalam serangkaian penelitian Higgins's (1939), hanya 56 persen penderita memberikan suatu riwayat khas dari suatu serangan kolik dengan gangguan atau nyeri yang sebentar-sebentar dan berulang. Pada kesempatan lainnya, nyeri perut bisa timbul dan menetap, meskipun nyeri tersebut sering tidak mengenakkan. Pada sisi kanan, nyeri yang disebabkan oleh batu ureter bisa disalahdiagnosiskan dengan cholecystitis atau appendicitis. Pemeriksaan Roentgenographic Dalam tinjauan ulang 100 kasus, Peterson dan Holmes (1937) menemukan bahwa 96 persen batu saluran kencing didiagnosis melalui studi roentgenographic dan hanya 4 persen yang "tidak tampak." Hari Ini, ultrasound imaging dapat memperlihatkan batu yang tak tampak pada pemeriksaan roentgenographic (Juul et al., 1987; Middleton et al., 1988). Seperti pernah ditulis, bayangan batu (shadow cast) dengan suatu batu yang telah berada dalam ureter untuk beberapa waktu mengalami elongasi dan fusiform, dengan panjang axis paralel dengan jalannya ureter. Jika batu tidak tampak dan prosedur bukan kontraindikasi oleh beberapa kondisi lain, excretory urogram, ultrasound imaging, atau studi radionuklida harus diperoleh. Status kedua ginjal ditentukan, dan derajat hydronephrosis dan intensitas obstruksi ginjal diimplikasikan dari satu studi ini. Derajat dilatasi ureter di atas batu saluran kencing telah dicatat. Kegagalan untuk memvisualisasikan kontras medium atau radioisotop sewaktu obstruksinya komplit tidak menandakan bahwa ginjal rusak dan berkurang fungsinya. Fungsi ginjal yang penting bisa kembali normal setelah obstruksi dibebaskan, terutama sewaktu obstruksi baru saja terjadi. Di dalam banyak kejadian, informasi yang cukup dihasilkan dari studi ini untuk membolehkan keputusan yang akan dilakukan dalam hubungannya dengan penatalaksanaan segera pada penderita. Dourmashkin (1945) menyatakan bahwa retrograde pyelography rutin harus dihindari pada kasus obstruksi batu ureter yang menyebabkan masalah tidak adanya diagnostik dan batu tersebut bisa dievaluasi oleh alat bantu lainnya. Dari suatu rangkaian 1550 kasus batu ureter, retrograde pyelography telah disortir hanya 118 kasus, terutama pada penderita dengan batu asam urat atau dalam mana batu tidak dapat dikenali dengan seketika dengan berbagai pertimbangan. Pemeriksaan ini tetap khas sampai 50 tahun kemudian.

Mungkin saja sukar untuk membedakan bayangan batu oleh karena batu ureter dengan batu dalam usus, kelenjar mesenterik, phleboliths, atheromatous plaque, atau lesi pada kulit. Isi usus jarang menyebabkan kebingungan dalam membuat diagnosis jika penderita mempersiapkan dengan baik sebelum studi roentgenographic. Kelenjar mesenterik menghilang dengan perubahan posisi dan pada umumnya tidak mempunyai densitas yang uniform. Phleboliths di dalam vena-vena daerah pelvis bisa dikacaukan dengan batu ureter. Phleboliths pada umumnya adalah mengelilingi dan “cast dense shadow” lateral terhadap jalannya ureter normal. Pusat phlebolith tersebut sering radiolucent. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Pilihan Terapi Sedikit permasalahan dokter ahli kencing [urolog] memerlukan dengan berat maka banyak faktor seperti halnya penatalaksanaan dari obstruksi batu dalam ureter (Andersen, 1974; Drach, 1978, 1983; Dretler, 1990; Furlow dan Bucchiere, 1976). Keputusan yang harus dibuat masing-masing kasus termemasuk apakah beberapa prosedur harus dilakukan untuk menghilangkan obstruksi dengan segera; apakah shock wave lithotripsy atau manipulasi batu harus dilaksanakan; atau apakah watchful waiting, harus dikerjakan. Faktor yang paling penting untuk dipertimbangkan di dalam keputusan pembuatan penatalaksanaan tepat dari tiap kasus terperinci dalam diskusi berikut. Status ekonomi dan pekerjaan penderita mempengaruhi jenis pengobatan yang akan dilaksanakan. Suatu serangan mendadak kolik ureter berulang pada seseorang yang bekerja dengan mesin, insinyur, atau pilot bisa membahayakan kehidupan mereka dan orang-orang di sekelilingnya. Suatu pekerja yang menderita suatu batu melewati ureter bagian atas secara perlahan (dengan berhentinya perlangsungan dari waktu ke waktu serangan kolik yang berat) bisa sering diperbaiki dengan cepat ke pekerjaan yang menguntungkan dengan tidak ada beban keuangan terbesar manakala batu saluran kencing diangkat atas bantuan suatu manipulasi sederhana atau lithotripsy. Lamanya gejala adalah faktor penting lainnya. Penderita yang mempunyai episode kolik berat berulang layak dibebaskan. Kapan gejala dan obstruksi berlangsung lama, keterlambatan terapi lebih lanjut bisa mendorong kearah kerusakan ginjal menetap. Perlukah menunggu 2 hari atau 2 minggu untuk turunnya batu secara spontan? Pada satu rangkaian penelitian terdahulu dari 350 kasus batu ureter, 54,1 persen batu saluran kencing yang lolos secara spontan dalam 16 hari setelah penderita diperiksa (Higgins, 1939). Sekalipun begitu sebelumnya kita mengetahui bahwa ukuran batu saluran kencing juga mempengaruhi proses klinis dan pilihan terapi. Seperti dicatat sebelumnya (lihatlah Gbr. 5814), lebih besar batu yang lebih besar(diatas 4 mm), semakin kecil bisa lolos secara spontan (Cartstensen dan Hansen, 1973). Pemeriksa ini juga melaporkan bahwa lebih dari 90 persen batu yang kecil ini akan lolos dalam waktu 3 bulan. Status fungsi ginjal adalah suatu pertimbangan utama di dalam membuat keputusan mengenai terapi pada batu ureter. Ketika excretory urogram atau sonogram mengungkapkan hydronephrosis ringan atau dilatasi ureter di atas batu saluran kencing, ini menandakan bahwa urine sedang mengalir di sekitar batu dan bahwa batu sedang menyebabkan obstruksi ringan. Jika studi berulang mengungkapkan sedikit atau tidak ada kemajuan dalam turunnya batu tetapi tidak ada pemburukan obstruksi, seseorang bisa menunggu turunnya batu secara spontan. Banyak obstruksi progresif harus dibebaskan. Hilangnya nyeri tidak selalu berarti bahwa obstruksi telah dibebaskan tetapi bisa menandakan permulaan obstruksi yang komplit. Jika ada keraguan tentang derajat obstruksi suatu

batu yang mengalami impaksi, pemeriksaan ulang urogram intravena atau studi radioisotop merupakan indikasi. Metoda pengobatan pada batu ureter yang lebih disukai perlu lebih lanjut mempunyai sasaran utamanya dalam hal pemeliharaan fungsi ginjal pada sisi yang sakit. Bukti-Bukti klinis kerusakan ginjal, yang mana ditetapkan oleh urograms intravena yang diindikasikan pada obstruksi ureter komplit, atau suatu hydronephrosis yang semakin membesar secara sonographic, menandakan terapi konservatif tidak bisa dilakukan. Prosedur intervensi harus segera dimulai. Derajat impaksi juga berperan untuk memutuskan kelanjutan terapi. Suatu batu yang menetap pada posisi yang sama dari satu minggu ke minggu berikutnya tidak bisa lolos secara spontan. Jika batu belum bergerak turun ke saluran kencing bagian distal di dalam masa 2 minggu, watchfull waiting tidak perlu dilakukan dan metoda terapi lainnya harus dimulai. Status ginjal sebelahnya harus selalu dipertimbangkan. Pada penderita dengan ginjal soliter, sejumlah obstruksi lanjut harus dihilangkan. Umur dan kondisi umum penderita bisa mempengaruhi prosedur terapi. Penderita yang lebih tua, penderita yang lemah tidak bisa mentoleransi instrumentasi atau anesthesia dengan baik. Karenanya, anesthesia free, pemeriksaan noninvasive merupakan suatu pilihan terbaik. Pada seorang anak, oleh karena kesulitan teknis secara sambil lalu suatu cystoscope dengan ukuran yang cukup, tidak adanya kooperasi yang baik, dan keperluan untuk pemberian anesthesi berulang, pengobatan mengenai cara dengan anesthesi yang minimal merupakan pendekatan terbaik yang sering dipilih. Adanya suatu obstruksi batu saluran kencing, infeksi pada umumnya ditandai oleh hyperpyrexia dan leukocytosis. Intervensi segera dengan dilakukan free drainage (percutaneous nephrostomy atau insersi suatu ureteral stent) merupakan suatu pertolongan pertama pada seseorang dan bisa mencegah berkembangnya bakteremia gram negatif. Pada laki-laki usia lanjut, berhubungan dengan penyakit seperti hypertrophy prostat bisa membuat prosedur cystoscopic manipulatif yang secara teknis sulit dilakukan. Pada kasus seperti itu, lithotripsy " di tempat asal" atau setelah percutaneous nephrostomy drainage bisa merupakan prosedur yang lebih disukai. Pada umumnya, suatu batu ureter kecil(< 6 mm), disertai oleh serangan kolik yang jarang tetapi bukan oleh infeksi atau hydronephrosis yang progresif, bisa diamati dengan harapan batu akan lolos secara spontan. Kemajuan mengenai batu saluran kencing dicatat oleh studi imaging yang sesuai, dan status ginjal pada waktu tertentu diyakinkan atas bantuan roentgenographic atau studi isotopik. Jika impaksi atau hydronephrosis terjadi, ukuran aktif harus dilakukan. Berbagai obat seperti neostigmine dan antispasmodics (seperti atropine) telah digunakan untuk fasilitasi jalan lintasan batu saluran kencing. Aminophylline, oxyphenbutazone (Tandearil), dan agent lain telah pula diusulkan (Holmlund, 1974; Lehtonen, 1973), tetapi tidak ada laporan efektivitas obat yang jelas membersihkan batu saluran kencing (Peter dan Eckstein, 1975; Rutishauser, 1971). Laporan mengenai efek glucagon yang menguntungkan juga belum bisa disimpulkan ( Kahnoski et al., 1987). Karenanya, hasil pemberian obat adalah bertentangan dan bervariasi di antara studi yang berbeda dan urologist.

Manipulasi Braasch dan Moore (1915) membuat daftar delapan kontraindikasi manipulative treatment pada batu ureter apabila: (1) ukuran batu melebihi 2 cm: (2) dijumpai adanya periureteritis, perlu dipertimbangkan; (3) ginjal mengalami hydronephrotic atau pyohydronephrotic; (4) batu diketahui telah ada dalam jangka waktu lama; (5) beberapa usaha gagal telah dibuat untuk mengangkat batu tersebut; (6) cystoscopy kurang baik ditoleransi; (7) ditemukan anomali kongenital organ genitalia; dan (8) suatu reaksi febris yang berat atau pyelonephritis akut mengikuti prosedur manipulatif pertama. Saat ini, masing-masing kontraindikasi ini perlu perhatian seorang urologist. Sekalipun begitu, pendekatan lebih baru ke arah manipulasi endoskopik batu saluran kencing mengijinkan hampir semua batu ureter dilakukan pendekatan oleh beberapa format manipulasi (hatlah Bab 61). Berbagai alat mekanis telah direkomendasikan untuk manipulasi batu. Prosedur pemeriksaan dibahas secara detil dalam tiga bab berikut ini. Sejumlah besar instrumen tersedia hari ini untuk mengangkat batu ureter menunjukkan bahwa tidak satupun metoda atau instrumen adalah cocok dalam semua keadaan. Demikian Juga, kesulitan serius mungkin diakibatkan oleh penggunaan instrumen seperti itu. Perforasi ureter, ureteral avulsion, striktur, dan stone basket incarceration bisa terjadi (Drach, 1978; Dretler, 1990). Sekarang ini, pendekatan penatalaksanaan terbaik pada batu kecil dalam bagian atas dan sepertiga tengah ureter dalam tidak adanya infeksi atau obstruksi yang berarti adalah salah satu dari watchful waiting. Jika batu berdiameter 6 mm atau kurang dan bergerak turun secara spontan ke dalam ureter, intervensi harus ditunda. Jika manipulasi menjadi diperlukan, endoscopic kateter, keranjang extractors, atau contact lithotripters dipekerjakan. Jika batu adalah dalam bagian atas atau porsi pertengahan ureter dan menghasilkan obstruksi komplit, seperti diperlihatkan oleh intravenous urography atau metoda yang lain , beberapa bentuk prosedur intervensi didukung.

Kesempatan terbaik pada pengobatan batu ureter secara prosedur ketika batu tersebut sampai ke pelvis mayor. Jika batu berkembang ke ureter intramural dan tidak turun secara spontan, suatu meatotomy ureteral masih dapat diterima dalam hal terapi. Tetepi matotomi bisa mengakibatkan refluks atau striktur. Ketika prosedur manipulatif tidak memungkinkan untuk alasan yang disebutkan terdahulu, dan pelepasan spontan tidak bisa terjadi, extracorporeal shock wave lithotrip-sy masih bisa berhasil.