LAPORAN JAGA IGD11 Januari 2015

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Hevatika Farma Mulianto01.210.6181

Identitas

Nama : Ny. KUsia : 57 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : banget ayu wetan rt2

rw3, SemarangMasuk IGD : 11 Januari, pkl. 14.00

Anamnesis

KELUHAN UTAMANyeri pinggang

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan diantar keluarganya. Pasien mengeluhkan nyeri di pinggang sebelah kiri. Nyeri menjalar sampai kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu› Riwayat hipertensi : disangkal› Riwayat diabetes melitus : disangkal› Riwayat asma : disangkal› Riwayat patah tulang : disangkal› Riwayat usus buntu : pernah

Riwayat Penyakit Keluarga› Tidak ada penyakit yang berhubungan

Riwayat Sosial Ekonomi› Kesan ekonomi cukup

STATUS GENERALIS

Kesadaran : composmentis Tanda vital :

› TD : 120/80 mmHg› N : 88/menit› RR : 18x/menit› T : 36,0 C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : mesocephal Mata : reflek pupil (+/+) Telinga : discharge (-/-) Hidung : discharge (-/-) Mulut : sianosis (-), mukosa hiperemis (-) Thorax :

› Pulmo : Inspeksi : gerakan dada simetris,jejas

pada dada (-) Palpasi : sterm fremitus dx=sn, fraktur (-) Perkusi : sonor Auskultasi : sdv (+), suara tambahan (-)

› Cor Inspeksi : jejas (-), iktus kordis tak

tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat (-) Perkusi : batas jantung dalam batas

normal Auskultasi : BJ1, BJ2 reguler, suara

tambahan (-)

STATUS LOKALIS

Abdomen› Inspeksi : permukaan datar› Auskultasi : BU (+) normal, peristaltik

normal› Perkusi : timpani› Palpasi : hepar lien tidak teraba, Nyeri

ketok costovertebra ( + ), Ballotement ginjal ( + )

Pemeriksaan penunjang

X foto Thoraxcor : bentuk dan letak normalpulmo : corakan vaskuler tak meningkat, taktampak gambaran infiltrat,sinus costofrenikus tak tampak kelainan

kesan : cor tak membesar pulmo tak ada kelainan

FPAtampak lesi radioopak di paravertebra kiri setinggi L2-3 , multiple, uk. Terbesar 2x1,8 cm, tampak osteofit di vertebra lumbalis.

UIV- ginjal kanan : dbn- ureter kanan: dbn- ginjal kiri : ukuran, letak dan aksis normal, fungsi ekskresi

baik, PCS lebar, kaliks flattening, tampak filling defect di pyelum- ureter kiri : tampak lebar,

tampak ada penympitan di ureter

1/3 distal- VU : dbn

Kesan : Hidronefrosis kiri grade 2 dg nefrolithiasis kiri radioopak multiple batu di pyelum uk. terbesar ± 2 x 1,8cm, tampak ada pelebaran ureter kiri curiga ada striktur di ureter kiri 1/3 distal, fungsi ekskresi kedua ginjal baik.

Diagnosis

Batu Ginjal Kiri

Tata laksana

Inj. Ketolorac 1 ampul Ondancentron 4 mg