BATU GINJAL

A. Anamnesis

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.

Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang

dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain : (1)

1. Tidak ada gejala atau tanda

2. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral

3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik

4. Pielonefritis dan/atau sistitis

5. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing

6. Nyeri tekan kostovertebral

7. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

8. Gangguan faal ginjal.

Anamnesis harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar

mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat

membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross

hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu

sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.

Menurut Smeltzer (2000) menjelaskan beberapa gambaran klinis nefrolitiasis :

1.      Batu, terutama yang kecil (ureter), bisa tidak menimbulkan gejala.

2.      Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu

yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan

nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai

dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan

tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam.

3.      Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil

dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama

ketika batu melewati ureter.

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran

kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas

penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air

kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang

akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi

kerusakan ginjal. (Corwin, 2001)

Menurut Purnomo BB (2003), batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala

sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan

infeksi.

Adanya batu dalam traktius urinarius tergantung pada adanya obstruksi,

infeksi, dan edema. Ketika betu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi,

menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter

proksimal. Infeksi dan sistisis yang disertai menggigil, demam, dan disuria dapat

terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan

sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional ginjal. Sedangkan yang

lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan menyebabkan ketidaknyamanan. Batu di

piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus diarea

konstovertebral. Hematuria dan piuria dapat dijumpai. Batu yang terjebak diureter

menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, kolik, yang menyebar kepaha

dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang

keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak

dikandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan

infeksi traktus urinarius dan hematuria.

Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :

1. Hematuria

2. Piuria

3. Polakisuria/fregnancy

4. Urgency

5. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada daerah

pinggang.

6. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan.

7. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya ke

arah penis atau vulva.

8. Anorexia, muntah dan perut kembung

9. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya batu

leukosit meningkat.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Atur Posisi pasien dengan tidur terlentang

2. Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya dengan melakukan

palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. 

3. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung cari

menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan).

4. Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot

rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan

dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan

(tentukan ukuran, nyeri tekan ga).

5. Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan

rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi. 

6. Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan

kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. 

7. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus,

minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-

dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya

jarang teraba).

Perkusi Ginjal (Renal)

Untuk pemeriksaan Perkusi ginjal prosedur tambahannya dengan memperlsilahkan

penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa berdiri di

belakang penderita. 

1. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis

12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal

kanan).

2. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis

12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri).

3. Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa

sakit.

Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi,

berkeringat, dan nausea.

Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat

atau dengan hidronefrosis.

Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan

retensi urin.

Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien

dengan urosepsis.

C. Pencitraan pada Batu Ginjal

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini

berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis

apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni.

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk

menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu

terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari

penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena

(PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan

defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila

ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul.

Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd. (1)

Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani

pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal

ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil (3). Pemeriksaan USG dapat

untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran

kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan

pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu (1).

Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada

keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari

pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga

abdomen dan pelvis.

 Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto

polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan posisi

kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan

perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan

kiri. Serta  Batu radioopak di daerah ureter dan buli- buli.

Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan

dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang

berada di atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil

saat inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat

mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen

tersebut adalah batu. 

BOF normal

Foto Polos Abdomen:

-          Distribusi  gas di usus  Normal

-           Kontur Hepar dan lien tidak membesar

-          Kontur ren  D/S Normal

-          Psoas Shadow simetris

-          Tulang  baik

-          Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus

urinarius

Pielografi Intravena (PIV)

Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan

kontras secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial

yang disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke

kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk mendeteksi lokasi obstruksi

misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya kelainan

anatomis yang tidak terdeteksi oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV

memerlukan persiapan yaitu :

a.       2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap

b.      Minum air putih yang banyak

c.       Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan

kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal.

d.      Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto

e.       Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung

dan usus.

Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya

untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga

bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Sebelum pasien

disuntikkan urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Jika pasien

alergi terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.

Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa  adalah 20 ml. Kalau perlu

diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film

bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit

dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung,

baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat foto di mana

diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6,

12 dan 24 jam.

Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen

setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak

waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit,

foto terlambat  jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto

terakhir  biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah

penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit

pertama.

 Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang

terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari

saluran kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat

kontras.

Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni,

·         Tidak memiliki riwayat alergi

·         Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan

mengukur kadar BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik

dan dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan

sangat berbahaya bagi pasien.

Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan

fungsi dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang meliputi

·         Kelainan kongenital

·         Radang atau infeksi

·         Massa atau tumor

·         Trauma

Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti kacang.

Kutub ( pool ) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah setinggi

korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang

kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat dengan

fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan

dan kiri. Dengan adanya lemak  perirenal, ginjal mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini

terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan

kalik mayor, biasanya Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor.

Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke

daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus,

turunke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli- buli.

Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada

sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh

darah iliaka.

ivp menit ke 5

  

Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi

nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal

kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedang-

sedang saja.

Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit

yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor

renal, dll.

Menit ke 15

Penilaian ureter:

1)   Jumlah ureter.

     Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan 

kontraksi ureter saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto.

2)   Posisi ureter

3)   Kaliber ureter.

     Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm

4)   Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.

     Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.

Contoh penyakit pada menit ke 15  diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis,

ureteritis.

Menit ke 45 : Menilai buli-buli

·         Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel)

ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat. 

gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.

Contoh penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa

vesikolithiasis

POST MIKSI

Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal?

Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah terdapat

sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah.Normalnya yaitu

sisa 1/3 dari buli-buli penuh

Urografi Retrograde

Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius

bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak

berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan

urografi retrigrad berguna melihat fistel.

Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan oleh

ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena waktu

memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau(dimonitor) dengan fluoroskopi atau

televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras yang

mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah pengawasan

fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan karena risiko ekstravasasi ke

dalam sinusrenalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting

duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat

papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada

akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto

15 menit kemudian.

Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahankontras,

reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan

ureter dan vesika.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan

diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia, diman kita dapat

mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan

sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada

penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai

nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini

sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini,

diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG

mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat

dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup

efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau

adanya batu saluran kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim

ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis.

Sonogram ginjal normal :

Ukuran ginjal normal dewasa :  Ginjal kanan : 8 – 14 cm (rata-rata 10,74 cm) ,

Ginjal kiri : 7 –12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan

diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih

kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.

Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah

(hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis.

Tebal kortek kira-kira 1/3 – 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau

bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak

ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan

karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal.

Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila

diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.

usg ginjal normal

Computed tomography Scan (CT-Scan).

Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk

mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut

akan tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT

adalah memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk

kasus sulit. CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis.

Kekurangan dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang

dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan efek radiasi setara

dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.

normal

    Magnetic Resonance Imaging (MRI) .

normal

Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi

adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan

gambaran multiplanar,  secara jelas memberikan gambaran antara jaringan normal

dengan jaringan yang patologis serta tidak ada efek radiasi