bapp fisik ta 08

SURAT PERNYATAAN KONTRAKTORNomor : 076/PHO-CU/V/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG KUSMANTOJabatan : Direktur CV. CIPTA UTAMAAlamat : Jl. Flamboyan No. 1 Way MengakuSelaku pelaksana dari pekerjaan Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

Peket : GK-R6Lokasi : Kecamatan Balik BukitKabupaten/Kotamadya : Lampung BaratNomor Kontrak : 600/087/KTR/II.06/IV/2008Tanggal Kontrak : 14 Maret 2008Nomor SPK : 600/088/SPMK/II.06/IV/2008Tanggal SPK : 14 Maret 2008

Denga ini selaku Kontraktor kami menyatakan bahwa :

1. Tidak memberikan/menjanjikan sesuatu kepada pejabat/pengawas yang ada kaitannya dengan pekerjaan yang kami laksanakan baik sebelum, sedang maupun setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

2. Telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak, Gambar Rencana, RAB dan Spesifikasi Teknis yang telah ditentukan dan kemajuan fisik pekerjaan saat ini telah mencapai 100% (setarus persen).

3. Apabila dikemudian hari dalam pemeriksaan oleh yang berwenang ternyata terdapat kekurangan pekerjaan maka kami sanggup memperbaiki sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar kami bersedia dicabut izin usaha yang kami miliki dan dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Liwa, 07 Mei 2008

KONTRAKTORCV. CIPTA UTAMA

BAMBANG KUSMANTODirektur

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARATDINAS PEKERJAAN UMUM

KEGIATAN REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR Jl. Teratai No. 05 Way Mengaku 34712 Telp. (0728) 21401

LIWA

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS LAPANGANNo. : 600/ /SP-PENGAWAS/II.06/IV/ 2008


Nama : ERWIN SYAPUTRA, ST NIP. : 460 025 123Alamat : Jalan Teratai No.05 Way Mengaku Telp. (0728) 21401Jabatan : Pengawas Pekerjaan Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum

(lanjutan) Lokasi Kecamatan Balik Bukit

Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung KantorPekerjaan : Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)Paket : GK-R6 Lokasi : Kecamatan Balik BukitBerdasarkan SPMK : 600/088/SPMK/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008Kontrak : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008Addendum Kontrak : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 2008

Telah dilaksanakan oleh CV. CIPTA UTAMA sebagai Kontraktor Pelaksana sesuai dengan Kontrak, yang telah ditentukan dan kemajuan fisik pekerjaan telah mencapai 100 % (setaruspersen).

Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liwa, 12 Mei 2008

PENGAWAS PEKERJAAN,

ERWIN SYAPUTRA, STNIP. 460 025 123



LIWA

BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAANNomor : 600/ /BAPP/II.06/IV/2008

Pada hari ini Senin Tanggal Dua belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan, berdasarkan : 1. Surat Permohonan CV. CIPTA UTAMA No. 076/PHO-CU/V/2008. Tanggal 07 Mei 2008,2. Laporan Akhir Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

a. Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor

b. Pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

c. Paket : GK-R6

Hingga saat ini kemajuan pekerjaan telah mencapai 100% (setarus persen) sesuai dengan kemajuan pekerjaan.

KONTRAKTOR

1. BAMBANG KUSMANTO Direktur 1. ………………

KONSULTAN PENGAWAS1. ………………………………. Site Engineer 1. ………………

PEMILIK

1. Ir. ANSARI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat Komitmen (PPTK/PPK)

1. ………………

2. HERMANTO, ST Pembantu PPTK 2. ……………

3. ERWIN SYAPUTRA, ST Tenaga Teknis 3. ……………


KEGIATAN REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTORJl. Teratai No. 05 Way Mengaku 34712 Telp. (0728) 21401

LIWA

NomorLampiran Perihal

:::

600/ /SP-PPK/II.06/IV/20081 eksPermohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Liwa, 12 Mei 2008

Kepada Yth.Panitia Penerima Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung KantorBidang Cipta KaryaDinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat

Sehubungan dengan Surat Permohonan CV. CIPTA UTAMA Nomor : 076/PHO-

CU/V/2008 tanggal 07 Mei 2008 Perihal Permohonan Serah Terima Pekerjaan

Pertama (PHO), dengan ini kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen :

Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor

Pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

No. Paket : GK-R6

Agar kiranya Panitia Penerima Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor

Bidang Cipta Karya dapat memeriksa pekerjaan tersebut diatas.

Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Ir. A N S A R INIP. 010 259 601



LIWA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAANBIDANG CIPTA KARYA DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Nomor : 600/ /BAP-PAN/II.06/IV/2008

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan, kami selaku Panitia Pemeriksaan Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat Nomor : 600/ 07 /II.06/IV/2008 Tanggal 28 Maret 2008 telah memeriksa dan meneliti :

a. Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantorb. Pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)c. Paket : GK-R6d. Nama Perusahaan : CV. CIPTA UTAMAe. No. Kontrak & Tgl. : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008f. No. SPK & Tgl. : 600/088/SPMK/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008g. Add.Kontrak &Tgl. : 600/087/KTR/II.06/IV/2008/IV/2008 Tanggal 01 September 2008h. Nilai Kontrak : Rp. 174.444.000

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Kemajuan pekerjaan telah mencapai 100 % (setarus persen)

Panitia Pemeriksaan Pekerjaan

1. Abdul Roni, ST Ketua 1…………………

2. Tahmidulloh Sekretaris/Anggota 2. ……………….

3. Imamsyah Anggota 3. ………………..

4. MS. Agus Bardawi Anggota 4. ………………..

5. Budi Santoso, A.Md Anggota 5. ………………..

DITERIMA/MENYETUJUI:PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Ir. A N S A R INIP. 010 259 601



LIWA

SURAT PERNYATAAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMENNomor : 600/ /SP-PPK/II.06/IV/ 2008


1. Nama : Ir. ANSARI2. Pangkat/Gol/NIP. : Penata Tk.I / III/d / 010 259 6013. Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat 4. Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan / Pejabat Pembuat Komitmen 5. Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor6. Pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)7. Paket : GK-R6

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan oleh :

Kontraktor : CV. CIPTA UTAMANo. Kontrak : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008No. SPK : 600/088/SPMK/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008Addendum Kontrak : 600/087/KTR/II.06/IV/2008. IV/2008 Tanggal 1 Oktober 2008Nilai Kontrak : Rp. 174.444.000

Telah dilaksanakan oleh CV. CIPTA UTAMA sebagai Kontraktor Pelaksana Rehabilitasi KantorDinas Pekerjaan Umum (lanjutan) telah sesuai dengan Kontrak, Gambar Rencana, RAB dan Spesifikasi Teknis. Realisasi pekerjaan mencapai 100 % (setarus persen).

Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liwa, 13 Mei 2008


Ir. A N S A R INIP. 010 259 601

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya

Tanggal : 2008

Perihal : Hasil Pemeriksaan lapangan dan Permohonan Pembayaran.

Berdasarkan Surat Permohonan CV. CIPTA UTAMA Nomor : 076/PHO-CU/V/2008 tanggal : 07 Mei 2008 perihal permohonan Pembayaran Pekerjaan :



No. Paket : GK-R6

Setelah memeriksa dengan teliti dan seksama, pekerjaan tersebut diatas telah mencapai kemajuan 100% (setarus persen) dan dapat dibayarkan sebesar 100% (setarus persen) dari Nilai Kontrak. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

o Surat Pernyataan Pejabat Pembuat Komitmen.

o Surat Pernyataan Pengawas Lapangan.

o Surat Pernyataan Kontraktor.

o Berita Acara Prestasi Pekerjaan.

o Berita Acara Pemeriksaan Barang.

Beserta mohon perkenan Bapak untuk dapat mendandatangani :o Berita Acara Pembayaran 100% (setarus persen).

o Bukti Kas Pengeluaran.

o Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.o Jaminan Pemeliharaan.

Demikian, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.


Ir. A N S A R INIP. 010 259 601



LIWA

BERITA ACARA PEMBAYARANNomor : 600/ /BAP/II.06/IV/2008

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga belas bulan Mei tahun Dua ribu Delapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat pada :


b. Paket/Pekerjaan : GK-R6/Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

c. Dilaksanakan Oleh : CV. CIPTA UTAMA

d. Berdasarkan Ktr&Tgl : 600/087/KTR/II.06/IV/2008, Tanggal 14 Maret 2008

e. Addendum Kontrak : -

Dengan penilaian sebagai berikut :a. Berita Acara Prestasi Pekerjaan Nomor : 600/ /BAP/II.06/IV/2008. Tangggal 12 Mei 2008 bahwa

pekerjaan yang dilaksanakan oleh rekanan telah mencapai kemajuan fisik 100% (setarus persen)b. Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan oleh Panitia Penerima Barang/Jasa

Nomor : 600/ /BAP-PAN/II.06/IV/2008 tanggal 13 Mei 2008c. Jaminan Pemeliharaan dari PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA sebesar 5% dari Nilai Kontrakd. Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya.

Kepada Rekanan dapat dibayarkan dengan rincian sebagai berikut :

a) Nilai Kontrak Rp. 174.444.000b) Nilai Prestasi 100 % x Rp. 174.444.000 Rp. 174.444.000c) Yang pernah dibayarkan Uang Muka 30% 30 % x Rp. - 174.444.000 Rp.- 0 Termijn I Rp.- 0 Termijn II Rp.- 0

Jumlah Rp.- 0

d) Yang dibayarkan sekarang ( b – c ) Rp. 174.444.000

Terbilang : Seratus tujuh puluh empat juta empat ratus empat puluh empat ribu rupiah

Dana sejumlah tersebut diatas akan dibayarkan melalui rekening Pihak CV. CIPTA UTAMA di PT. BANK LAMPUNG CAPEM LIWA No. Rekening : 387.03.04.00765.6

Demikian Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KONTRAKTORCV. CIPTA UTAMA,


PENGGUNA ANGGARAN,

Ir. MULYADI IRSAN, MT.NIP. 460 021 072



LIWA

BERITA ACARA PEMBAYARANNomor : 600/ /BAP/II.06/IV/2008

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga belas bulan Mei tahun Dua ribu tujuh, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat pada :


b. Paket/Pekerjaan : GK-R6/Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)

c. Dilaksanakan Oleh : CV. CIPTA UTAMA

d. Berdasarkan Ktr&Tgl : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008

e. Addendum Kontrak : -

Dengan penilaian sebagai berikut :a. Berita Acara Prestasi Pekerjaan No. : 600/ /BAP/II.06/IV/2008. Tangggal 12 Mei 2008

bahwa pekerjaan yang dilaksanakan oleh rekanan telah mencapai kemajuan fisik 100% (setaruspersen)

b. Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan oleh Panitia Penerima Barang/Jasa Nomor : 600/ /BAP-PAN/II.06/IV/2008 tanggal 13 Mei 2008

c. Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya.

Kepada Rekanan dapat dibayarkan dengab rincian sebagai berikut :

a) Nilai Kontrak Rp. 174.444.000b) Nilai Tagihan 100 % x Rp. 174.444.000 Rp. 174.444.000c) Angsuran sebelumnya Rp. - 0 I. Jumlah Nilai Tagihan (b+c) Rp. 174.444.000

d) Potongan-potonganPengembalian Uang Muka 30 % x Rp. 174.444.000 Rp. 0Retensi 5 % x Rp. 174.444.000 Rp. 0

II. Jumlah Potongan Rp. 0

Tagihan Saat ini ( I – II ) Rp. 174.444.000

Terbilang : Seratus tujuh puluh empat juta empat ratus empat puluh empat ribu rupiah

Dana sejumlah tersebut diatas akan dibayarkan melalui rekening Pihak CV. CIPTA UTAMA di PT.BANK LAMPUNG CAPEM LIWA No. Rekening : 387.03.04.00765.6

Demikian Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KONTRAKTORCV. CIPTA UTAMA,


PENGGUNA ANGGARAN,

Ir. MULYADI IRSAN, MT.NIP. 460 021 072

:


KEGIATAN REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR

Jl. Teratai No. 05 Way Mengaku 34712 Telp. (0728) 21401

LIWA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor : 600/ /BASTP /II.06/IV/2008

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : Ir. ANSARI Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat Komitmen (PPTK/PPK)

Bidang Cipta Karya dengan Keputusan Pengguna Anggaran Nomor : 900/01/KPTS/II.06/I/2008 tanggal 01 Februari 2008.

Alamat : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat.Jalan Teratai No. 05 Way Mengaku – Liwa, Lampung Barat Tel. (0728) 21401Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : BAMBANG KUSMANTO Jabatan : Direktur CV. CIPTA UTAMA Alamat : Jl. Flamboyan No. 1 Way Mengaku

Berdasarkan Akte Notaris Muhammad Duata, SH. Nomor: 7 tanggal 21 Desember2002. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :1. Kontrak Nomor : 600/087/KTR/II.06/IV/2008 Tanggal 14 Maret 2008 Antara Pihak Pertama dengan

Pihak Kedua tentang kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum(lanjutan)

2. Addendum Kontrak No : - 3. Berita Acara Prestasi Pekerjaan No. : 600/ /BAP/II.06/IV/2008, Tanggal 12 Mei 20084. Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan Nomor : 600/ /BAP/IV11/IV/2008.

Tanggal 12 Mei 20085. Jaminan Pemeliharaan senilai 5% dari Nilai Kontrak.

Menyatakan bahwa :1. Pihak Kedua menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama dan bertanggung jawab terhadap

hasil pekerjaan sesuai dengan kontrak yaitu:Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung KantorPaket/Pekerjaan : GK-R6/Rehabilitasi Kantor Dinas Pekerjaan Umum (lanjutan)No. Kontrak & Tgl. : 600/087/KTR/II.06/IV/2008, Tanggal 14 Maret 2008

1. Masa Pemeliharaan ditetapkan selama 6 bulan terhitung sejak Serah Terima Pertama Pekerjaan (dari tanggal 13 Mei 2008 s.d 29 Oktober 2008).

2. Selama masa pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara hasil pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat Serah Terima Pertama Pekerjaan tersebut.

3. Serah Terima Pekerjaan Kedua (FHO) akan dilaksanakan setelah masa pemeliharaan selesai.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk gunakan seperlunya.

Yang menerima,PIHAK PERTAMA


Ir. ANSARINIP. 010 259 601

Yang Menyerahkan,PIHAK KEDUA

CV. CIPTA UTAMA,


Mengetahui :PENGGUNA ANGGARAN,

Ir. MULYADI IRSAN, MT.

NIP. 460 021 072

Nomor : 015/CV-BKI/X/2008.

Perihal : Permohonan PHO

Kepada Yth,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/

Pejabat Pembuat Komitmen (PPTK/PPK)

Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lampung Barat.

di-

Liwa

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan yang kami laksankan yaitu pada :



Nomor &

Tanggal Kontrak

: 600/600/087/KTR/II.06/IV/2008/II.06/IV/2008

Tanggal 14 Maret 2008

Paket : GK-R6

Lokasi : Kecamatan Balik Bukit

Menurut kami selaku pelaksana pekerjaan, kondisi fisik pekerjaan kami tersebut dilapangan saat

ini telah mencapai fisik 100%, untuk itu dimohon agar diadakan pemeriksaan serta dibuatkan

berita acara serta Pembayaran.

Demikian surat permohonan kami ini dibuat dengan sesungguhnya dan terima kasih atas

kerjasama yang baik.

Liwa, 30 Oktober 2008

CV. CIPTA UTAMA,



KEGIATAN REHABILITASI SEDANG/BERAT GEDUNG KANTOR

Jl. Teratai No. 05 Way Mengaku 34712 Telp. (0728) 21401

LIWA

Nomor

Lampiran

Perihal

: 600/ /LAP./II.06/IV/2008

: 1 Eks.

: Laporan Kemajuan Pekerjaan

CV. CIPTA UTAMA

Liwa, 12 Mei 2008

Kepada Yth

Pejabat Pembuat Komitmen

Bidang Cipta Karya

Dinas Pekerjaan Umum

Kab. Lampung Barat

Menindaklanjuti disposisi Pejabat Palaksana Teknis Kegiatan/Pejabat Pembuat

komitmen berkaitan dengan permohonan pembayaran 100% (setarus persen) CV.

CIPTA UTAMA pada :



No. paket : GK-R6

Berdasarkan hasil pemeriksaan kemajuan pekerjaan sampai dengan tanggal 12

Mei 2008, pelaksanaan pekerjaan telah mencapai 100%, sesuai dengan Gambar

dan Sfesifikasi Teknis.

Demikian kami sampaikan, terima kasih.

PEMBANTU PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,

HERMANTO, STNIP. 460 024 298

Lampiran : Laporan hasil pekerjaan CV. CIPTA UTAMAKegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor


Paket : GK-R6

No. Jenis laporan Ada Tidak Ada

Keterangan

1. Back Up Data

2. Laporan Mingguan dan Bulanan

3. Buku Harian Standar

4. Dokumentasi 0%, 50% dan 100%

5. Buku Direksi

6. Asbuilt Drawing

1. PEMBANTU PPTK, HERMANTO, STNIP. 460 024 298

1…………………………….

2. TENAGA TEKNIS, ERWIN SYAPUTRA, STNIP. 460 025 123

2…………………………….

3. PENGAWAS, ERWIN SYAPUTRA, STNIP. 460 025 123

3……………………………...

bapp fisik ta 08

Documents