PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRIRUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.S. SUKANTO

Jl. Raya Bogor Kramat Jati – Jakarta Timur 13510

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH NO POL : / / / / RS POLPUS

Pada hari ini, , tanggal bulan tahun , pukul WIB, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumkit Polpus RS Sukanto, telah dilakukan serah terima jenazah kasus .---------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------- Dari :----------------------------------------------------------------

Nama :Pangkat :Jabatan :

------------------------------------------------------ Kepada :------------------------------------------------------------

Nama :Pangkat : Jabatan :

Berupa :

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, Yang menerima, Yang menyerahkan,

PENYIDIK KARUMKIT POLPUS RS.SUKANTO

( ) ( )

SAKSI – SAKSI

( ) ( )