1

Benjolan Di LeherSTEP 11. Tremor : Getaran atau menggigil yang terjadi secara tidak sadar.2. Propylthiouracil : Obat ini terakumulasi dalam jaringan tiroid dan menghalangi produksi

hormon tiroid. PTU juga menghalangi konversi dari hormon T4 ke hormon T3 metabolisme lebih aktif.

3. Radioiodine : Adalah bentuk khusus dari yodium yang memancarkan radiasi. Radiasi ini berguna dalam mengobati kelenjar tiroid yang sangat aktif.

4. Tidoidekektomi : Pengangkatan kelenjar tiroid.

STEP 21. Apa faktor penyebab benjolan pada pasien?2. Mengapa pasien mengeluh mudah lelah, mudah tersinggung, susah tidur, diare, dan penurunan

berat badan?3. Bagaimana pemeriksaan pasien pada kasus diatas?4. Apa kemungkinan diagnosis dari kasus?5. Bagaimna penatalaksanaan pada kasus?6. Apa dan bagaimana pengobatan PTU, terapi radioiodine, atau tiroidektomi pada kasus?

STEP 31. Apa faktor penyebab benjolan pada pasien?

2

2. Mengapa pasien mengeluh mudah lelah, mudah tersinggung, susah tidur, diare, detak jantung meningkat dan penurunan berat badan?- Berat Badan Meningkat : Ketika hipertiroidisme nafsu makan pasien meningkat sebagai

respon terhadap meningkatnya kebutuhan metabolik namun berat badan biasanya turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lenih cepat.

- Jantung berdebar : karena meningkatnya kepekaan jantung terhadap katekolamin peningkatan curah jantung peningkatan aliran darah ke jantung Frekwensi denyut jantung, kekuatan jantung meningkat.

- Mudah lelah : peningkatan metabolisme tidak adanya keseimbangan energi .- Berkeringat : karena meningkatnya produksi panas.

Sistem Gejala dan tanda

UmumTak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, berat badan turun,

tumbuh cepat, toleransi obat.

GastrointestinalHiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia,

splenomegali.

Muskular Rasa lemah

Genitourinaria Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti

Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, onikolisis.

Psikis dan saraf Labil, iritable, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik dyspnea

Jantung Hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung.

Darah dan

sistem limfatik

Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar.

Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup, nyeri tulang.

3

3. Bagaimana pemeriksaan pasien pada kasus diatas?a. Analisis Hormon Tiroid

Analisis hormone tiroid mulai berkembang setelah diperkenalkan radioimmunoassay (RIA) pada awal tahun 1970, diikuti dengan immunoradiometric assay (IRMA) dan electrochemiluminescent assay (ECLIA). Cara ECLIA menjadi metoda yang paling peka dibandingkan yang terdahulu. Cara ini dikembangkan sejak akhir tahun 1980. Kepekaan bergeser dari kadar microgram/dL menjadi nanogram/dL bahkan pikogram/dL. (Sjamsuhidajat, 2008)

b. Pemeriksaan Kadar Hormon T3 dan T4 Pemeriksaan kadar hormone T3 dan T4 merupakan pemeriksaan kadar hormone T3

dan T4 total dalam darah. T4 sebenarnya adalah permohonan yang berarti hormone tiroid yang paling lemah, yang harus diubah menajadi T3 yang kuat, yang aktif bekerja untuk mengatur metabolism tubuh. (Sjamsuhidajat, 2008)

Hormone T3 dan T4 berikatan dengan protein. Protein harus dilepaskan terlebih dahulu supaya hormone bias bekerja dengan efektig. T3 dan T4 yang sudah melepaskan ikatan protein akan berubah menjadi free T3 dan free T4. Hormone yang paling banyak dikeluarkan elenjar tiroid adalah T4. (Sjamsuhidajat, 2008)

c. Pemeriksaan Resin Uptake Pemeriksaan resin uptake T3 uptake dan resin T4 uptake adalah mengukur berapa

banyak protein yang masih bias beriktan dengan hormone T3 dan T4. Jika protein banyak, hormone yang diikat oleh protein tadi pun menjadi banyak. Akibatnya, kelenjar tiroid akan mengeluarkan banyak hormone untuk mengimbanginya. Jika protein berkurang, hanya sedikit hormone yang bisa diikat, maka kelenjar tiroid akan menurunkan produksi hormonnya. Kadar normal resin T3 uptake adalah 25-35%. (Sjamsuhidajat, 2008)

d. Pemeriksaan Free Tiroxine FT4 merupakan cara paling baik untuk mengukur hormone tiroid yang bebas dalam

peredaran darah. FT4 menggambarkan hormone yang aktif bekerja pada sel-sel tubuh. Kadar FT4 normal adalah 9-20 pmol/L. (Sjamsuhidajat, 2008)

e. Pemeriksaan TSH TSH adalah hormone yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis atau pituitary. Ketika

hormone tiroid yang beredar didalam darah menurun, TSH akan banyak dikeluarkan. Pemeriksaan TSH adalah tes fungsi tiroid yang akurat untu mengukur fungsi kelenjar tiroid. Selain itu, pemeriksaan TSH sensitive (TSHs) memiliki akurasi lebih tinggi atau lebih sensitive jika disbanding TSH. Kadar normal TSHs adalah 0,25-5 u/mL. (Sjamsuhidajat, 2008)

Untuk mendiagnosis penyakit ini harus dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik dan tes darah laboratorium untuk melihat kadar hormon T3, T4 dan THS. Jika kadar hormon tiroid tinggi dan kadar hormon THS rendah, hal ini mengindikasikan kelenjar tiroid terlalu aktif yang disebabkan oleh adanya suatu penyakit. Bisa juga dideteksi

4

dengan menggunakan scan tiroid yang menggunakan sinar X-ray untuk melihat kelenjar tiroid setelah menggunakan iodin radioaktif melalui mulut.Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:1. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan

memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone)3. Bebas T4 (tiroksin)4. Bebas T3 (triiodotironin)5. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran

kelenjar tiroid6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia.

4. Apa kemungkinan diagnosis dari kasus?

a. Hipertiroidisme Hipertiroidisme atau kelenjar tiroid overaktif adalah kondisi terlalu banyaknya hormon tiroksin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid di dalam tubuh. Kondisi ini akan menyebabkan gangguan pada metabolisme tubuh. Tiroid adalah kelenjar di bagian depan leher yang mengendalikan metabolisme dan fungsi normal tubuh, seperti mengubah makanan menjadi energi.Hipertiroidisme akan mempercepat banyak proses dan fungsi di dalam tubuh. Anda bisa merasakan gejala-gejala berikut:

Penurunan berat badan dengan cepat. Banyak berkeringat Suasana hati cepat berubah.

Merasa gelisah. Jantung berdebar kencang.

Kelenjar tiroid overaktif lebih cenderung terjadi pada wanita. Kondisi ini bisa muncul pada usia berapa pun, termasuk ketika masih anak-anak. Tapi biasanya muncul ketika memasuki usia 20-40 tahun.

PatogenesisPenyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada

kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. (Sudoyo AW, 2009)

Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama

5

dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. (Sudoyo AW, 2009)

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. (Sudoyo AW, 2009)

Apa Saja Gejala Akibat Hipertiroidisme?Percepatan metabolisme akibat hipertiroidisme bisa menimbulkan berbagai macam gejala

pada tubuh manusia. Beda orang bisa mengalami tingkat keparahan, jangkauan, dan frekuensi gejala yang berbeda-beda. Banyak sekali gejala yang bisa muncul, tapi Anda belum tentu mengalami seluruh tanda fisik dan gejala yang disebutkan di bawah ini, antara lain: Kelenjar tiroid yang membesar akan menyebabkan terjadinya pembengkakan pada leher. Palpitasi atau denyut jantung yang cepat dan/atau tidak beraturan. Kulit yang hangat dan lembap. Kedutan otot. Tremor atau gemetaran. Munculnya biduran (urtikaria) atau ruam. Rambut rontok secara tidak merata. Telapak tangan berwarna kemerahan.

Berikut ini adalah gejala-gejala yang biasanya terjadi pada penderita hipertiroidisme: Berat badan turun tanpa alasan yang jelas. Hiperaktif. Seseorang tidak akan bisa diam dan dipenuhi perasaan cemas. Mudah marah dan emosional. Insomnia atau kesulitan untuk tidur pada malam hari. Berkeringat secara berlebihan dan sensitif terhadap suhu panas. Dorongan untuk beraktivitas seksual menurun.

6

Kelemahan otot. Lebih sering buang air kecil dan buang air besar. Kemandulan. Perubahan siklus menstruasi menjadi tidak teratur, ringan, atau berhenti sekaligus pada

wanita. Bagi penderita diabetes, hipertiroidisme bisa menyebabkan rasa haus dan sangat lelah.

Awalnya gejala yang muncul mungkin bersifat ringan, tapi ketika kadar tiroksin dalam darah meningkat, gejala akan bertambah parah. Semua gejala di atas mungkin tidak hanya disebabkan oleh hipertiroidisme, tapi jika mengalaminya, lebih baik Anda memeriksakan diri untuk memastikan penyebab munculnya gejala tersebut.

Kondisi yang Menyebabkan HipertiroidismeBanyaknya hormon tiroksin yang diproduksi kelenjar tiroid dalam tubuh bisa disebabkan oleh

berbagai hal, seperti penyakit Graves, obat amiodaron, suplemen iodine, nodul tiroid, kanker tiroid, atau tiroiditis. Berikut ini adalah penjelasan dari masing-masing kondisi yang mungkin menyebabkan kelenjar tiroid overaktif. Penyakit Graves

Hipertiroidisme kebanyakan disebabkan oleh penyakit Graves. Kondisi yang terjadi akibat kelainan autoimun pada tubuh. Penyakit Graves termasuk kondisi turunan yang bisa muncul pada usia berapa pun, terutama pada wanita usia 20-40 tahun.Penyakit ini menyerang kelenjar tiroid yang akhirnya memicu meningkatnya produksi hormon tiroksin. Belum diketahui kondisi apa yang menyebabkan kelainan autoimun ini, tapi faktor lingkungan dan keturunan dianggap berperan pada kemunculan kelainan ini.Selain hipertiroidisme, penyakit Graves juga memengaruhi mata, yaitu mengakibatkan pandangan kabur dan ketidaknyamanan. Kondisi tersebut ditandai dengan bola mata yang terlihat menonjol keluar.

Tiroiditis Tiroiditis adalah peradangan pada kelenjar tiroid. Kondisi ini bisa disebabkan oleh infeksi bakteri maupun virus. Tiroiditis akan merusak kelenjar tiroid hingga menyebabkan kebocoran hormon tiroksin, pada akhirnya menyebabkan hipertiroidisme.

Nodul Tiroid Nodul adalah gumpalan yang terbentuk di dalam kelenjar tiroid dan belum diketahui penyebabnya. Meski bersifat jinak dan tidak menyebabkan kanker, nodul bisa mengandung jaringan tiroid yang abnormal. Gumpalan ini berdampak kepada peningkatan produksi tiroksin dalam tubuh dan berakibat pada hipertiroidisme.

7

Efek samping obat Untuk memproduksi hormon tiroksin, kelenjar tiroid membutuhkan iodine yang terkandung di dalam makanan. Hormon tiroksin akan menjadi terlalu banyak dan akhirnya menyebabkan hipertiroidisme jika mengonsumsi suplemen iodine.Amiodaron adalah obat yang digunakan untuk mengatasi detak jantung yang tidak beraturan dan termasuk dalam kelompok obat antiaritmik. Obat ini bisa menyebabkan hipertiroidisme karena mengandung iodine, yaitu unsur yang bisa meningkatkan produksi hormon tiroksin.

Kanker tiroid Kanker tiroid tergolong sangat langka. Jika kanker tiroid bermula dari jaringan folikel tiroid dan sel-sel kanker mulai menghasilkan banyak hormon tiroksin, maka Anda bisa mengalami hipertiroidisme.

Selain faktor jenis kelamin dan keturunan, terdapat faktor lain yang bisa meningkatkan risiko mengalami hipertiroidisme. Orang yang memiliki penyakit autoimun, seperti diabetes tipe 1 dan penyakit Addison, lebih berisiko terkena kondisi ini juga. Perokok cenderung menderita penyakit Graves dan secara tidak langsung meningkatkan risiko menderita hipertiroidisme.

Tes yang Dilakukan Untuk Mendiagnosis Hipertiroidisme Tes fungsi tiroid

Tes fungsi tiroid adalah tes darah yang dilakukan untuk mengetahui tingkat thyroid-stimulating hormone/TSH (hormon yang merangsang kelenjar tiroid) dan tingkat hormon yang dihasilkan kelenjar tiroid (hormon tiroksin dan hormon triiodotironin).Fungsi hormon perangsang kelenjar tiroid atau TSH adalah mengendalikan produksi tiroksin dan triiodotironin. Pada penderita hipertiroidisme, kadar TSH-nya rendah sedangkan kadar tiroksin dan triiodotironin-nya tinggi.Terkadang, hasil tes ini memperlihatkan kadar TSH rendah, tapi kadar hormon yang dihasilkan kelenjar tiroid tetap normal. Kondisi ini dikenal dengan istilah hipertiroidisme subklinis. Hipertiroidisme subklinis biasanya pulih dengan sendirinya dalam waktu sekitar dua bulan, jadi Anda tidak memerlukan pengobatan untuk kondisi ini. Meski begitu, Anda tetap memerlukan tes fungsi tiroid secara rutin untuk untuk mengawasi kesehatan Anda.

Tes pencitraan tiroid isotopTes lanjutan akan dilakukan setelah Anda dipastikan menderita hipertiroidisme. Tes ini bertujuan menentukan kondisi apa yang mendasari kelenjar tiroid menjadi overaktif. Dalam prosedur tes ini Anda akan menelan unsur radioaktif atau isotop dalam bentuk kapsul atau cairan. Untuk mengetahui berapa banyak isotop yang diserap kelenjar tiroid, tes pencitraan akan dilakukan.Jika isotop yang diserap oleh kelenjar tiroid cukup rendah, maka kondisi yang mungkin mendasari hipertiroidisme adalah tiroiditis (peradangan kelenjar tiroid), asupan iodine yang tinggi, atau karena kanker tiroid. Tapi jika kelenjar tiroid menyerap banyak isotop, kemungkinan besar penyebab hipertiroidisme Anda adalah nodul tiroid atau penyakit Graves.

8

5. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?a. NonFarmakologi

Operasi tiroidOperasi pengangkatan kelenjar tiroid atau tiroidektomi disebut parsial jika hanya sebagian yang diangkat dan total jika seluruhnya jaringan kelenjar diangkat. Berikut ini adalah beberapa alasan perlu dilakukannya prosedur operasi pengangkatan kelenjar tiroid, yaitu: Jika hipertiroidisme muncul kembali setelah sebelumnya menjalani penanganan dengan

thionamide. Terjadi pembengkakan yang cukup parah pada kelenjar tiroid. Tidak bisa dilakukan pengobatan radioiodine karena sedang hamil atau menyusui, serta

tidak bisa dan/atau tidak mau melewati prosedur pengobatan dengan thionamide. Pasien menderita gejala mata yang parah akibat penyakit Graves.

Untuk menghilangkan kemungkinan kambuh atau muncul kembali, disarankan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid yang ada. Mereka yang menjalani operasi tiroidektomi total diharuskan mengonsumsi obat-obatan seumur hidup untuk mengatasi hilangnya fungsi kelenjar tiroid di dalam tubuh.

b. FarmakologiThionamideAdalah obat-obatan yang digunakan untuk menekan produksi hormon tiroksin dan triiodotironin. Contoh obat-obatan thionamide adalah carbimazole dan propylthiouracil. Obat ini perlu dikonsumsi sekitar 1-2 bulan agar bisa dilihat perubahan pada kondisi hipertiroidisme.Dosis obat ini akan diturunkan secara perlahan setelah produksi hormon oleh kelenjar tiroid bisa dikendalikan. Efek samping yang jarang terjadi akibat obat ini adalah sakit persendian dan ruam kulit yang gatal. Risiko mengalami hipotiroidisme (kelenjar tiroid yang kurang aktif) akibat pengobatan ini lebih kecil dibandingkan radioterapi.

RadioterapiRadioiodine adalah sejenis prosedur radioterapi untuk mengobati hipertiroidisme. Hormon yang dihasilkan kelenjar tiroid akan berkurang ketika iodine radioaktif (dalam tingkat rendah dan tidak berbahaya) menyusutkan kelenjar tiroid. Pengobatan radioiodine dapat konsumsi dalam bentuk obat cair atau kapsul.Terdapat beberapa kelompok orang yang tidak dianjurkan untuk melakukan pengobatan radioiodine, antara lain: Wanita yang hamil, menyusui, atau merencanakan kehamilan. Orang yang mengalami gangguan mata, seperti pandangan kabur dan bola mata yang

menonjol.

9

Setelah menjalani pengobatan radioiodine, seorang wanita tidak boleh hamil setidaknya enam bulan setelah pengobatan berakhir. Dan untuk pria, tidak boleh menghamili wanita setidaknya empat bulan setelah pengobatan radioiodine.Dosis pengobatan dengan radioiodine hanya diberikan satu kali. Jika diperlukan, pengobatan lanjutan diberikan setelah dosis pertama dengan jeda sekitar 6 bulan hingga 1 tahun. Untuk mempercepat pemulihan gejala, thionamide akan diberikan beberapa minggu sebelum melakukan pengobatan radioiodine.Keuntungan dari prosedur pengobatan ini adalah memiliki tingkat keberhasilan yang sangat bagus. Sedangkan kekurangan prosedur ini adanya risiko efek samping hipotiroidisme (kelenjar tiroid yang kurang aktif) lebih tinggi dibanding thionamide.

Beta-blockerBeta-blocker atau penghambat beta adalah obat yang digunakan untuk mengatasi gejala yang muncul akibat hipertiroidisme, seperti hiperaktif, detak jantung cepat, dan tremor. Obat ini tidak boleh dikonsumsi oleh penderita asma.Beta-blocker diberikan setelah produksi hormon kelenjar tiroid bisa dikendalikan oleh thionamide. Efek samping yang paling umum akibat obat ini adalah mual, kaki dan tangan menggigil, insomnia, dan selalu merasa lelah.

6. Bagaimana mekanisme kerja pengobatan PTU, terapi radioiodine, tiroidektomi pada kasus?a. Propylthiouracil

PTU menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambat oksidasi dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar.

b. Radioiodine Terapi iodium radioaktif merupakan terapi untuk penderita hipertiroid yang paling sering diberikan oleh dokter di Amerika Serikat. Walaupun kerjanya kurang cepat bila dibandingkan dengan Obat Anti-tiroid (OAT) atau operasi pengangkatan kelenjar tiroid (tiroidektomi), namun terapi iodium radioaktif sangat efektif dan aman serta tidak memerlukan rawat inap. Mengenai paparan radiasi yang terjadi setelah pemberian terapi, telah dibuatkan regulasinya oleh BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir). Regulasi ini merupakan panduan bagi dokter dan pasien dalam memberikan terapi iodium radioaktif untuk menjaga keamanan radiasi dari keluarga dan lingkungan pasien.Terapi iodium radioaktif diberikan melalui oral (diminum) dalam bentuk kapsul atau cairan. Iodium akan segera diserap dengan cepat dan ditangkap oleh kelenjar tiroid. Tidak ada jaringan atau organ lainnya yang dapat menangkap iodium radioaktif, sehingga efek samping dari terapi ini sangat sedikit. Terapi iodium radioaktif ini akan mengakibatkan respon peradangan di kelenjar tiroid dan menyebabkan penghancuran kelenjar tiroid selama beberapa minggu sampai bulan.

10

c. Tiroidektomi Tiroidektomi adalah sebuah operasi yang melibatkan operasi pemindahan semua atau sebagian dari kelenjar tiroid. Klasifikasi dari tiroidektomi adalah total tiroidektomi dan nyaris total tiroidektomi. Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah gondok, kanker tiroid, hipertiroidisme, gejala obstruksi.

KlasifikasiTiroidektomi totalTiroidektomi total yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Klien yang menjalani tindakan ini harus mendapat terapi hormone pengganti yang besar dosisnya beragam pada setiap individu dan dapat dipengaruhi oleh usia, pekerjaan, dan aktifitas (Rumahorbo,1999).

Tiroidektomi sub totalTiroidektomi subtotal yaitu mengangkat sebagian kelenjar tiroid. Lobus kiri atau kanan yang mengalami pembesaran diangkat dan diharapkan kelenjar yang masih tersisa masih dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan hormone-hormon tiroid sehingga tidak diperlukan terapi penggantian hormon (Rumahorbo,1999