badan akreditasi lembaga di bidang kesejahteraan …
TRANSCRIPT
1
BADAN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
ANAK DALAM PANTI
INSTRUMEN EVALUASI DIRI
(DIISI OLEH LEMBAGA)
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG
KESEJAHTERAAN SOSIAL
Wisma Tanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email: [email protected]
2
IDENTITAS BORANG
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM PANTI
1. Nama Ketua/Kepala Lembaga MOCHAMMAD FATHUR ROSI, S.H
2. Nama Lembaga LKSA MIFTAHUL ULUM BANYUPUTIH KIDUL
3. Organisasi Induk Lembaga (Jika
ada)
4. Alamat : Jalan (RT/RW)
JL. RAYA BANYUPUTIH KIDUL (RT.001 / RW.006)
5. Desa/Kelurahan BANYUPUTIH KIDUL
6. Kecamatan JATIROTO
7 Kabupaten/Kota LUMAJANG
8. Provinsi JAWA TIMUR
9 Nomor Telepon Kantor -
10 Nomor Hp Ketua Lembaga 082233134485
11. Homepages dan E-mail http://lksa.mubakid.or.id DAN [email protected]
12. Nomor SK Pendirian/Kemensos RI -
13. Nomor Akte Notaris Nomor : 20 Tanggal 08 Oktober 2019
14. Nomor SK Kemenkumham RI *) AHU-0010936.AH.01.07.Tahun 2019
15. Nomor SK dan Tanggal Terdaftar di
Dinas Sosial *)
07.03/5/01/II/2020
16. Nomor SK dan Tanggal Ijin
Operasional Dinas Sosial *)
02/Sekr/K3S Kab. Lmj/III/2020
17. Tanggal Dimulai Pelayanan 14 Februari 2020
18. Nomor Rekening Bank Lembaga *) Bank Jatim : 0093022017 / Bank Syariah Mandiri : 7136957575 / BRI : 0044-01-023539-53-7 19. Nomor NPWP Lembaga *) 31.321.403.3-625.009
20. Visi Lembaga Terwujudnya Kesejahteraan Sosial Bagi Seluruh Anak Asuh dan Menjadi LKSA yang Professional, Unggul Mandiri dan Amanah yang melahirkan generasi yang ber-IMTAQ, ber-IPTEK, dan ber-AKHLAK AL-KARIMAH
3
21. Misi Lembaga 1. Membangun anak asuh yang ber-IMTAQ, ber-IPTEK dan ber-Akhlaqul Karimah.
2. Mengantarkan anak asuh memiliki kematangan dan kedalaman ilmu agama Islam dan berwawasan kebangsaan serta menjunjung tinggi NKRI dengan berasaskan Pancasila dan UUD 1945.
3. Mengembangkan pola kerja LKSA pesantren berbasis manajemen modern yang professional dan Islami, bekerja berlandaskan perencanaan dan ilmu, guna menciptakan suasana kehidupan lingkungan bersih, sehat, tertib, aman dan damai.
4. Meningkatkan citra positif diri sebagai LKSA pesantren yang modern, berwawasan estetika lingkungan dan berbudaya modern serta berbasis sains dan teknologi informasi.
5. Menyelenggarakan pendidikan Islam yang berorientasi pada mutu dan terbentuknya santri yang cerdas secara spiritual, intelektual dan moral sebagai upaya menciptakan kader ummat yang rahmatan lil’alamin.
*) Lampirkan fotokopi terakhir **) Coret salah satu
4
IDENTITAS PENGISI BORANG
No.
Nama
Jabatan
Tandatangan
1.
Ketua
1.
2.
Peksos/TKS
2.
3.
Petugas/Relawan
3.
Lumajang, 01 September 2020
Ketua Lembaga
MOCHAMMAD FATHUR ROSI, S.H
5
FORM A
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM PANTI
Nama Lembaga : LKSA. MIFTAHUL ULUM
Alamat : DSN. KRAJAN I (RT.001 / RW.006) DESA BANYUPUTIH KIDUL
KECAMATAN JATIROTO KAB. LUMAJANG
PETUNJUK:
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak yang selanjutnya disebut Lembaga.
2. Standar pelayanan Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak dalam Panti di (BALAI/LOKA/UPTD/LKS**) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar program, proses pelayanan, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban (Ya atau Tidak) dengan memberikan tanda centang ( √ ).
LEMBAR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM PANTI
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN
A. Peran Lembaga
1. Lembaga mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang membutuhkan pengasuhan alternatif.
No.
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga hanya mengasuh anak di dalam Lembaga
√ Data anak
2 Anak di Lembaga sebagian besar masih memiliki orangtua/keluarga
√ Data anak
3 Jumlah anak di dalam Lembaga lebih banyak dari pada anak yang mendapat pelayanan dalam keluarga
√
4 Lembaga memberi pelayanan anak dalam keluarga
√ Data anak
6
2. Penempatan anak di Lembaga merupakan pilihan terakhir.
No.
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung diterima menjadi anak asuh √
2 Penempatan anak di Lembaga berdasarkan asesmen √
Hasil asesmen
3
Lembaga melakukan penelusuran keluarga √ Laporan kegiatan
4 Lembaga menerima anak yang masih memiliki orangtua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan mental masih sanggup mengasuh
√
B. Respon yang Tepat
3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka Lembaga memberikan penguatan kepada keluarga (parenting skills)
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak yang tidak memiliki dan/atau tidak diketahui orangtua/ keluarganya
√
2 Lembaga memberikan penguatan pengasuhan (parenting skill) bagi orangtua yang anaknya tinggal di dalam LKSA
√
Laporan kegiatan
3 Lembaga melakukan penguatan pengasuhan (parenting skill) pada keluarga yang anaknya tinggal bersama keluarga
√
Laporan kegiatan
4 Lembaga menerima anak yang orangtuanya utuh dan sehat secara fisik dan mental
√
4. Respon penyelamatan dan perlindungan khusus dari Lembaga terhadap penelantaran, kekerasan atau eksploitasi.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga melayani anak yang membutuhkan perlindungan khusus (korban kekerasan/ penelantaran)
√
Data anak yang dilayani
2 Lembaga melakukan asesmen terhadap anak yang membutuhkan perlindungan khusus.
√
Hasil asesmen
3 Lembaga melakukan rujukan kepada lembaga lain bagi anak yang membutuhkan perlindungan khusus dan tidak mampu ditangani oleh Lembaga
√
Laporan dan data anak yang dirujuk
4 Lembaga memiliki kerjasama dengan pihak lain yang menangani anak yang membutuhkan perlindungan khusus
√
Bukti kerjasama
7
5. Lembaga memberikan dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di Lembaga karena orangtuanya tidak mampu secara ekonomi
√
2 Lembaga memberikan dukungan ekonomi bagi orangtua/keluarga dengan anak berada di dalam lembaga
√
Data keluarga penerima bantuan modal usaha
3 Lembaga memberikan pelatihan kewirausahaan bagi orangtua/keluarga √
Data keluarga peserta pelatihan
4 Lembaga memberikan dukungan ekonomi dengan anak tetap diasuh keluarganya.
√
Data keluarga penerima bantuan ekonomi
6. Lembaga memberi dukungan pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di dalam karena alasan pendidikan.
√
2 Lembaga bekerjasama dengan lembaga pendidikan untuk kepentingan sekolah anak
√ Dokumen kerjasama
3 Lembaga memberikan bantuan pendidikan pada anak dengan anak tetap diasuh di keluarganya √
Data anak yang menerima bantuan pendidikan
4 Lembaga melakukan asesmen kebutuhan pendidikan anak
√ Hasil asesmen
C. Pelayanan Pengasuhan oleh Lembaga/Dukungan dalam Keluarga
7. Lembaga melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk mempersiapkan anak kembali ke keluarga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kegiatan untuk mempersiapkan anak kembali ke keluarganya.
√
Laporan kegiatan
2 Lembaga mempersiapkan anak untuk kembali ke keluarganya
√ Laporan kegiatan
3 Lembaga mempersiapkan keluarga agar bisa menerima dan mengasuh kembali anaknya
√
Laporan kegiatan
4 Lembaga mempertahankan anak untuk tetap tinggal di Lembaga
√
8
D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis Lembaga
8. Lembaga berperan sebagai pengganti orangtua bagi anak-anak yang ditempatkan di Lembaga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga berperan sebagai pembina √
2 Lembaga memiliki pengasuh √ Data pengasuh
3 Pengasuh tinggal di Lembaga √ Dokumentasi
4 Pengasuh tinggal 24 jam bersama anak
√
Laporan kegiatan pengasuh
E. Martabat Anak sebagai Manusia
9. Penghargaan terhadap martabat setiap anak
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga suka memarahi anak di depan umum
√
2 Pengurus Lembaga memberi sebutan negatif pada anak
√
3 Pengurus Lembaga sering memuji anak √
4 Pengurus Lembaga menunjukkan perhatian ketika anak berbicara
√
10. Lembaga menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun antar anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memberi kesempatan lebih banyak untuk belajar kepada anak laki-laki
√
2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi anak-anak yang memeluk agama mayoritas
√
3 Lembaga memperlakukan anak secara sama pada anak SD, SMP dan SMA
√
4 Lembaga hanya menerima anak dari golongan suku tertentu
√
9
F. Perlindungan Anak
11. Lembaga melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk penegakkan disiplin.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga memarahi dan memberi hukuman fisik pada anak yang dianggap nakal
√
2 Lembaga melarang pengurus memberikan hukuman fisik pada anak
√
3 Lembaga memberi peringatan pada pengurus yang galak pada anak
√
4 Lembaga memulangkan anak yang dianggap nakal
√
G. Identitas Anak
12. Lembaga memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akta kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga memiliki akta kelahiran √
Dokumen akta kelahiran
2 Lembaga mencantumkan nama pengurus sebagai pengganti nama orangtua dalam akta kelahiran anak yang tidak memenuhi persyaratan administratif
√
3 Anak yang tidak memenuhi syarat administrasi aktanya tidak diurus √
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki KTP √
KTP anak
H. Relasi Anak
13. Lembaga memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orangtua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga melarang anak bertemu dengan orangtua/keluarganya
√
2 Lembaga melarang anak membawa temannya dari luar ke Lembaga
√
3 Lembaga melarang anak bermain dengan anak-anak di luar Lembaga
√
4 Lembaga memperbolehkan orangtua/ keluarga menjenguk anaknya di Lembaga
√
10
I. Partisipasi Anak
14. Keterlibatan anak dalam pengambilan keputusan Lembaga
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Peraturan yang ada di Lembaga dirumuskan oleh anak dengan dampingan orang dewasa
√ Dokumentasi kegiatan
2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan menu makan
√ Dokumentasi kegiatan
3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah yang diminatinya
√
4 Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli pakaian sendiri
√
J. Makanan dan Pakaian
15. Anak mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Anak makan 3 kali sehari √ Daftar menu
2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah √ Daftar menu
3 Lembaga menyediakan snack sebagai makanan tambahan anak √
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus √
16. Lembaga memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah, fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main √ Dokumentasi
2 Anak memiliki pakaian untuk tidur √ Dokumentasi
3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah √ Dokumentasi 4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah √ Dokumentasi
K. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan
17. Lembaga mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, nonformal dan informal sesuai perkembangan usia, minat dan rencana pengasuhan mereka selama di Lembaga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga bersekolah √
Data anak sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh Lembaga √
3 Lembaga memaksa seluruh anak untuk sekolah formal
√
11
4 Anak yang tidak sekolah formal boleh memilih pendidikan non formal
√
Data anak peserta pendidikan nonformal
18. Lembaga mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian izin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga mendukung anak ikut kegiatan ekstrakurikuler
√ Data anak aktif kegiatan
2 Lembaga melarang anak untuk menjadi anggota organisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya
√
3 Lembaga mendukung anak memiliki kelompok belajar
√
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya √
19. Anak segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kotak P3K √ Kotak P3K
2 Anak sakit diperiksakan ke rumah sakit/ puskesmas/dokter
√
3
Anak di Lembaga memiliki jaminan kesehatan √
Kartu Jaminan Kesehatan
4 Lembaga mengembalikan anak sakit ke orangtuanya
√
L. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak
20. Lembaga menjaga privasi anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga membiasakan diri mengetuk pintu sebelum masuk kamar anak
√
2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak perempuan dan sebaliknya
√
3 Lembaga menyimpan dokumen anak secara rahasia. √
Dokumen dalam lemari terkunci
4 Lembaga membuka informasi tentang anak kepada setiap orang yang ingin mengetahuinya
√
12
21. Lembaga menyediakan perlengkapan pribadi anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Menyediakan perlengkapan mandi setiap anak
√ Dokumentasi
2 Lembaga menyediakan perlengkapan makan setiap anak
√
Dokumentasi
3 Lembaga menyediakan lemari pakaian untuk setiap anak
√
Dokumentasi
4 Lembaga sering melakukan razia terhadap kepemilikan anak
√
M. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di Lembaga
22. Keterlibatan anak dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk- bentuk pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau moral anak).
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga menyuruh anak mengedarkan proposal mencari dana untuk kelangsungan pelayanan di Lembaga.
√
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh Lembaga.
√
3 Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan orang dewasa.
√ Daftar piket
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri
√
N. Aturan, Disiplin dan Sanksi
23. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki aturan tertulis √
Aturan tertulis
2 Aturan dipahami oleh seluruh anak √
3 Aturan dipahami oleh pengurus √
4 Aturan di Lembaga disusun bersama antara anak dengan pengurus
√ Dokumentasi
II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN
A. Rujukan
24. Lembaga bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga secara proaktif mencari anak untuk √
13
ditempatkan di Lembaga
2 Lembaga menerima anak yang dirujuk dinas sosial
√ Surat rujukan
3 Lembaga menerima anak yang diantar orangtuanya secara langsung
√
4 Lembaga langsung menerima anak yang datang sendiri
√
B. Asesmen
25. Lembaga melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke Lembaga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki form asesmen √ Form asesmen
2 Lembaga melakukan asesmen kepada keluarga anak
√ Data hasil asesmen
3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak
√
Data hasil asesmen (rujukan dan dalam lembaga)
4 Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan penempatan pengasuhan anak
√ Laporan sosial anak
26. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS yang sudah mendapat
pelatihan.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung diterima tanpa melalui asesmen
√
2 Asesmen dilakukan oleh TKS Lembaga yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
√
Laporan asesmen
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial √ Laporan sosial
4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menerima anak, saat dia datang
√
27. Lembaga melakukan reasesmen (asesmen lanjutan) kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di Lembaga untuk memetakan kemungkinan reunifikasi
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen lanjutan) kepada anak yang sudah tinggal di Lembaga
√
Laporan reasesmen
2 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen lanjutan) kepada keluarganya
√ Laporan reasesmen
3 Lembaga memiliki data anak untuk direunifikasi
√ Data anak yang akan reunifikasi
4 Lembaga memiliki form reasesmen (asesmen lanjutan)
√ Form reasesmen
14
C. Perencanaan
28. Lembaga menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga maupun pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek maupun jangka panjang.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki rencana pengasuhan untuk setiap anak
√ Rencana tertulis
2 Lembaga memiliki rencana pengasuhan darurat
√ Rencana tertulis
3 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka pendek
√ Rencana tertulis
4 Lembaga memiliki rencana pengasuhan jangka panjang
√ Rencana tertulis
D. Implementasi Rencana Pengasuhan
29. Pengasuhan dalam Lembaga hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang berbasis keluarga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Pengasuhan di Lembaga berlangsung sampai anak lulus SLTA.
√
2 Lembaga memiliki data calon keluarga asuh √
Data calon keluarga
3 Lembaga segera mengembalikan anak kepada keluarganya, apabila keluarga tersebut dianggap sudah siap mengasuh anaknya
√
Laporan kegiatan
4 Lembaga mengalihkan pengasuhan kepada keluarga asuh yang dinilai tepat √
Berita acara pengalihan pengasuhan
30. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam keluarga, keluarga pengganti dan di Lembaga
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan untuk anak yang ada di keluarga besar √
Data anak yang mendapat dukungan
2 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan bagi anak yang berada di keluarga inti. √
Data anak yang mendapat dukungan
3 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan bagi anak yang berada di keluarga asuh √
Data anak yang mendapat dukungan
15
4 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan bagi anak yang ada di keluarga angkat √
Data anak yang mendapat dukungan
31. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial lanjut.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas
keluarga (PKK) √
Dokumen kegiatan
2 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas anak (PKA)
√ Dokumen kegiatan
3 Lembaga memberikan terapi untuk keluarga √
Dokumen kegiatan
4 Lembaga memberikan terapi untuk anak √
Dokumen kegiatan
E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan
32. Pelayanan lembaga dimonitor dan dievaluasi secara terjadwal.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi
√ Laporan moneva
2 Monitoring dan Evaluasi dilakukan dengan menggunakan instrumen
√ Instrumen moneva
3 Monitoring dan evaluasi dilakukan secara terjadwal
√ Laporan moneva
4 Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti
√ Laporan moneva
33. Lembaga harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi pengasuhan yang permanen.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga menghentikan pelayanan setelah
anak lulus SLTA √
2 Lembaga menghentikan pelayanan ketika anak melanggar aturan
√
3 Lembaga menghentikan pelayanan, ketika anak melarikan diri
√
4 Lembaga menghentikan pelayanan ketika anak sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat
√
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI
34. Lembaga yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat izin operasional dari Dinas Sosial Kab/Kota atau Provinsi.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga terdaftar di Dinas Sosial Kab/Kota atau
Provinsi. √
Bukti izin
2 Lembaga masa izinnya sudah kadaluarsa √
3 Lembaga memiliki izin operasional dari Dinas Sosial Kab/Kota atau Provinsi.
√ Bukti izin
4 Lembaga memperpanjang izin operasional √ Bukti izin
35. Lembaga memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial dan peningkatan kompetensi staf.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memberi gaji bulanan √ Dokumen
2 Lembaga menyediakan fasilitas kerja √ Dokumen
3 Lembaga melibatkan pengurus dalam pelatihan √ Dokumen
4 Lembaga merencanakan karir pengurus √ Dokumen
36. Lembaga memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur lainnya.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki usaha sendiri √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki donatur tetap √ Dokumen
3 Lembaga menggantungkan pendanaan dari pemerintah √
Dokumen
4 Lembaga menggantungkan pendanaan dari donatur
√ Dokumen
37. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga bermitra dengan pemerintah √ Nota kerjasama
2 Lembaga bermitra dengan perusahaan √ Nota kerjasama
3 Lembaga bermitra dengan layanan kesehatan √ Nota kerjasama
4 Lembaga bermitra dengan lembaga pendidikan √ Nota kerjasama
38. Lembaga memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki data base anak √ Data base tercetak
2 Lembaga memiliki data base staf √ Data base tercetak
3 Lembaga memiliki data base pelayanan √ Data base tercetak
4 Lembaga sudah masuk ke dalam data terpadu SIKS NG Kemensos
√ Data base tercetak
39. Lembaga melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga membuat pencatatan pelayanan √
Dokumen pencatatan
2 Lembaga mendokumentasikan pencatatan √
Dokumen pencatatan
3 Semua orang boleh membuka dokumen lembaga √
4 Lembaga memiliki pencatatan yang lengkap √
Dokumen pencatatan
40. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan √
Pernyataan tertulis visi, misi, dan tujuan
2 Lembaga visi, misi dan tujuan sesuai dengan pelayanan yang diberikan √
Pernyataan tertulis visi, misi, dan tujuan
3 Visi, misi dan tujuan Lembaga terpasang di
tempat strategis di lingkungan Lembaga √
Terpampangnya visi, misi, dan tujuan pelayanan LKSA
4 Pengurus Lembaga memahami visi, misi dan tujuan
√
41. Lembaga memiliki sistem perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki catatan keuangan √ Catatan keuangan
2 Lembaga membuat laporan keuangan secara berkala √
Laporan keuangan
3 Laporan dibuat untuk donatur √ Laporan
4 Laporan dibuat untuk dinas sosial √ Laporan
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
42. Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi lembaga dan berada di tengah-tengah masyarakat.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki bangunan permanen √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki bangunan dengan status milik pribadi Lembaga.
√ Surat kepemilikan
3 Lembaga berada di tengah-tengah masyarakat
√ Dokumentasi
4 Lembaga mudah menjangkau pelayanan yang dibutuhkan anak (pendidikan, kesehatan)
√
43. Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruangan kantor √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang pertemuan √ Dokumentasi
3 Lembaga memiliki ruang dapur √ Dokumentasi
4 Lembaga memiliki kendaraan untuk operasional
√ Dokumentasi
44. Lembaga menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan terpisah
√ Dokumentasi
2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan perempuan terpisah
√ Dokumentasi
3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci √ Dokumentasi
4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri √ Dokumentasi
45. Lembaga menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak dan sarana olah raga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruang makan √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang belajar √ Dokumentasi
3 Lembaga memiliki sarana ibadah √ Dokumentasi 4 Lembaga memiliki sarana olah raga √ Dokumentasi
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
46. Lembaga menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk mengoptimalkan pengasuhan.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 1:10 √
Daftar kelompok pengasuhan
2 Pengasuh merangkap tugas yang lain √
3 Pengasuh tinggal di Lembaga √
4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan pengasuh perempuan untuk anak perempuan
√
47. Lembaga menyediakan staf/pengurus Lembaga yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga memiliki pimpinan √
Struktur organisasi
2 Lembaga memiliki kepengurusan yang lain seperti bendahara, seketaris
√ Struktur organisasi
3 Lembaga memiliki struktur organisasi √
Struktur organisasi
4 Lembaga memiliki uraian tugas untuk setiap pengurus yang ada
√ Struktur organisasi
48. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan pengasuhan yang dilakukan oleh Lembaga.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Lembaga didampingi pekerja sosial profesional
√ File pekerja sosial
2 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial (TKS) yang sudah dilatih pekerjaan sosial dasar
√
File TKS
3 TKS disupervisi pekerja sosial √
Catatan supervisi
4 Lembaga memiliki TKS yang belum dilatih pekerjaan sosial dasar
√
VI. STANDAR HASIL PELAYANAN
49. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan pengasuhan pada keluarga dalam dua tahun terakhir.
No
Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 orang
√ Berita acara reunifikasi
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) lebih dari 5% dari jumlah anak yang ada di Lembaga
√
Daftar Keluarga
3 Keluarga yang mendapatkan penguatan kapabilitas (PKK) lebih dari 5 keluarga
√ Daftar keluarga
4 Jumlah anak yang di luar panti/keluarga yang mendapat penguatan kapabilitas (PKA) dukungan pendidikan lebih dari 5 orang
√
Daftar anak
50. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua
tahun terakhir.
No Pernyataan Jawaban
Bukti Fisik Ya Tidak
1 Anak yang belum memiliki identitas diri kurang dan sama dengan 5% √
Daftar anak memiliki akta dan KTP
2 Anak terhindar dari kekerasan
√
Aturan perlindungan anak di lembaga 3 Lebih dari 10% anak yang ditempatkan di
Lembaga mendapatkan rekomendasi dari dinas sosial
√
Rekomendasi dinas sosial
4 Lembaga memiliki dokumen anak/keluarga/ staf/pelayanan
√ File/dokumen
19