BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1      Definisi Epulis

Epulis merupakan istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor

pada gingiva (gusi). Definisi epulis adalah tumor jinak yang tumbuh dari

gingiva, berasal dari jaringan periodonsium atau jaringan periosteum.

2.2      Faktor Predisposisi Epulis

Faktor predisposisi epulis antara lain iritasi kronis lokal (misalnya kalkulus,

karies servikal, sisa akar gigi) dan perubahan hormonal.

Gambar 1. Gambaran predileksi epulis pada gusi dan bukalis

2.3      Klasifikasi Epulis

Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain :

1. Epulis Gravidarum

2. Epulis Congenitalis

3. Epulis Fibromatosa

4. Epulis Granulomatosa

5. Epulis Fissuratum

2.3.1 Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan)

Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi

selama kehamilan. Tumor ini merupakan lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak

mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis

tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan

berikutnya.Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama

kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua

kehamilannya.

Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan

progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini

masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan

hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan

keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.

Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil

Gejala tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna

yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna

keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas.

Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat

mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini

berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan

ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.

Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera

setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi

ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan

perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan

rutinitas sehari-hari.

Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir,

diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi

secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah

melahirkan.Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan

dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif.

Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan laser karena

memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan.

2.3.2 Epulis fibromatosa

Epulis jenis ini lebih sering dujumpai dibandingkan jenis lainnya dan sering

mengalami rekuren (kambuh) bila operasi pengangkatannya tidak sempurna.

Umumnya dijumpai pada orang dewasa. Terutama pada bagian gingiva, bibir  dan

mukosa bagian bukal

etiologi : iritasi kronis

klinis : letak antara 2 gigi, bertangkai, warna agak pucat, konsistensi

kenyal

pengobatan : eksisi

terjadi pada mukosa mulut terutama pada tepi ginggiva, pipi dan lidah

Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga

sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak

klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat,

konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah

berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.

Jika epulis fibroma menjadi terlalu besar, bisa mengganggu pengunyahan

dan menjadi trauma serta ulserasi. Histologis ditandai oleh proliferasi jaringan

ikat collagenic dengan berbagai derajat dari sel infiltrasi inflamasi. Permukaan lesi

ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. Pengobatan ini dengan eksisi biopsi bedah

dan memiliki tujuan untuk menyingkirkan lesi/neoplasma lainnya.

Gambar 3. Epulis fibromatosa

Secara mikroskopis terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis

yang mengalami proliferasi dengan ditandai oleh adanya rate peg tidak beraturan.

Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa padat dan kolagen yang tersusun dalam

berkas yang tidak beraturan. Juga ada sel radang kronis dalam stroma.

Gambar 4. Mikroskopis epulis fibromatosa

2.3.3. Epulis Granulomatosa

Epulis granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling

banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama

terjadi pada wanita.

Gambar 5. Epulis granulomatosa  pada daerah palatal gigi insisif atas

Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya

vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna

merah keunguan.

Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari

2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat

tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi

ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat

menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat

erosi tulang. Sebagian besar terdiri atas jaringan granulasi. Konsistensi kenyal,

mudah berdarah bila tersenggol.

Terlihat  jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami

proliferasi dengan rete peg (papil epitel yang masuk ke dalam stroma jaringan ikat

dibawah epitel) yang tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan granulasi yang

disusun oleh jaringan ikat, pembuluh darah, sebukan sel radang akut dan kronis.

Bila ada ulserasi, biasnya sel radang yang banyak dijumpai adalah PMN sehingga

dambarannya menyerupai granuloma piogenikum.

Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang

terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak

dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan

penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 %

sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.

2.3.4. Epulis Kongenital

Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan

meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya

dari neural crest.

Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan

terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital

lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1,

dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula

(rahang bawah).

Gambar 7. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama

kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang

pernah dilaporkan.

Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya

pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan,

lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi

tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di

mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang

berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat

mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu.

    Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor

yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak

rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat

ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat

sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan.

Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya

dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi

yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan.

Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui

sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan

keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang

besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu

proses pertumbuhan gigi.

2.3.5 Epulis Fissuratum

Epulis fissuratum adalah hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik

oleh pinggiran gigi palsu. Epulis fissuratum dianalogikan sebagai  akantoma

fissuratum pada kulit. Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran

gigi palsu. Epulis biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula.

Kebanyakan epulis fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari

dominasi ras kulit putih untuk sering menggunakan gigi palsu. Kebanyakan kasus

terjadi pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih suka menggunakan gigi

palsu dalam waktu yang lebih lama, karena alasan estetik. Kemungkinan,

perubahan epitel menjadi atropi pada wanita menopause, mempengaruhi

kejadiannya pada wanita yang lebih tua. Epulis fissuratum terbanyak terjadi pada

umur 50, 60, dan 70-an, tapi dapat ditemukan pada hampir seluruh umur. Epulis

fissuratum pernah ditemukan pada anak kecil. Faktanya, lesi berhubungan dengan

penggunaan gigi palsu dan proses iritasi yang kronis memiliki insidensi lebih

tinggi pada individu yang lebih tua.

Pemeriksaan pada pasien epulis fissuratum patient typically ditemukan

pembengkakan pada mukosa hiperplastik, dimana meliputi pinggiran dari gigi

palsu. Lesi lebih sering pada bagian depan dari gigi palsu. Lesi pada daerah

lingual jarang ditemukan. Lesi ini lebih sering pada bagian anterior rahang. 

Permukaan dari massa epulis fissuratum : halus, biasanya berbentuk ulseran atau

papiler. Ukuran dari lesi epulis fissuratum lesion bervariasi; pada beberapa lesi

kecil, tapi dapat meliputi seluruh mukosa vestibuler yang kontak dengan gigi

palsu. Walaupun sering dalam warna mukosa, eritema juga bisa terjadi, jika

terjadi inflamasi. Beberapa lesi muncul mejadi granuloma piogenik, disebabkan

proliferasi kapiler.

Gambar 8. Epulis Fissuratum pada anterior mandibula, pada tempat gigi palsu

biasa dipasang. Terlihat fambaran eritema. Pada permukaan lesi biasanya halus

seperti pada gambar.

Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat

pemasangan gigi palsu. Biasanya, berhubungan dengan resopsi dari tulang

alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler,

mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan  yang berproliferasi pada tepi gigi

palsu tersebut.

Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang

menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang

baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah

iritasi yang lebih berat lagi. Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan

karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan

pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut.

Pemeriksaan gigi rutin, dapat mencegah epulis fissuratum. Pasien yang

menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga perlu memeriksakan

kesehatan mulut mereka ke dokter gigi, sehingga meningkatkan resiko terjadinya

epulis fissuratum.

Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini

adalah baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah, massa pada daerah mukosa

vestibuler dan berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai

epulis fissuratum. Sayangnya, pada kasus yang jarang, massa ini dapat menjadi

skuamos sel karsinoma atau sudah bermetastase. Karena itu, jaringan ini, setelah

diesktirpasi harus diperiksa secara histologis. Perlu disarankan kepada pasien

untuk memeriksakan gigi mereka secara rutin jika dibutuhkan dan jika ada

gangguan pada jaringan mulut.

Gambar 9. massa pada mukosa vestibuler posterior ini, berhubungan dengan

penggunaan gigi palsu total. Pada pasien ini, massa sudah berubah menjadi

skuamous sel karsinoma.

2.4 Tata laksana Epulis

Ekskokleasi epulis ialah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva,

pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi.

a. Indikasi operasi

   Epulis kecuali epulis gravidarum

b. Kontra indikasi Operasi

   Ko  morbiditas berat

c. Diagnosis Banding

   Karsinoma gingiva

d.  Pemeriksaan Penunjang

   FNA

e. Teknik Operasi

   Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan

dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan

permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).

   Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

   Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

   Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan

Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

   Tahapan operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan

intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa

orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi

kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas. Posisi penderita

telentang  sedikit “head-up”(20-250), ekstensi (perubahan posisi kepala

setelah didesinfeksi).

Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di

orofaring.

   Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70%  1:1000.

   Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal  bantal  pundaknya.

Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan

operasi lebih jelas.  Insisi  dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang

sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan,

lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlibat

serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor.

   Surat pengantar PA diberi keterangan klinis yang jelas.

f.  Komplikasi operasi

   Perdarahan

   Infeksi

   Residif

g.  Mortalitas

   Sangat rendah

h. Perawatan Pascabedah

   Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari).

Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari.

   Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual

bisa diberi makan.

   Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi 

untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1 jam

dari  operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.

   Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan

sesudah  minum/makan.

   Penderita boleh pulang  sehari kemudian.

i. Follow-Up

Tiap minggu sampai luka operasi sembuh