Laporan Kasus

BAB IIISIA. Stroke

1. Pengertian Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular (8). Defisit neurologis susunan saraf pusat terjadi secara mendadak akibat peristiwa iskemik berupa oklusi aliran darah ke otak akibat adanya trombus atau peristiwa hemoragik yaitu rupturnya pembuluh darah otak.2. EtiologiPenyebab utama stroke adalah oklusi vaskuler (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisma vaskular. Pada umumnya telah ada penyakit lain yang mendahului gangguan peredaran darah otak (stroke) antara lain penyakit kardiovaskular (penyakit jantung, hipertensi), penyakit/gangguan otak lainnya (penyakit degeneratif), artritis, penyakit vaskular perifer penyakit paru-paru menahun, kanker, diabetes mellitus dan trauma kepala (9).3. KlasifikasiMenurut WHO, ada 3 tipe utama stroke. Masing-masing tipe berbeda dalam kemampuan bertahan hidup dan tingkat kecacatan jangka panjang (8).1). Stroke IskemikStroke iskemik disebabkan oklusi arteri serebri.

a) Trombus dapat disebabkan secara langsung pada tempat tersebut (stroke iskemik trombotik). Gejala utama timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, Liquor Cerebro Spinalis (LCS) jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskemik dan edema.b) Embolus dari sirkulasi yang mengikuti aliran darah sehingga menyebabkan obstruksi arteri serebri (stroke iskemik embolik). Stroke ini terjadi pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Pemeriksaan LCS normal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan neuroimaging.2). Stroke Hemoragik Intraserebral

Merupakan perdarahan arteri yang menuju parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Diagnosis ditegakkan berdasarkan neuroimaging.

3). Stroke Hemoragik Subarachnoid

Merupakan perdarahan arteri di subarachnoid. Gejala khas yang muncul adalah sakit kepala hebat, onset mendadak dan biasanya disertai penurunan kesadaran. Diagnosis ditegakkan berdasarkan neuroimaging atau lumbal pungsi.

Gambar 2.1 klasifikasi stroke4. Patofisiologi Stroke

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.

Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.

Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark.

Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.

Peredaran intrakranial termasuk peredaran ke dalam ruang subarakhnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga peredaran menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.

Peredaran biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan risiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama.

Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah bagian tertentu, menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CCS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.

Perubahan sirkulasi CCS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Di samping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan.

Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak, dan infark (10).5. Gejala dan Manifestasi Klinis

Gejala neurologis stroke yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke dapat berupa (11):

1). Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak

2). Gangguan sensibilitas pada satu atua lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)

3). Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)

4). Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)

5). Disartria (bicara pelo atau cadel)

6). Gangguan penglihatan (hemianopsia atau monokuler) atau diplopia

7). Ataksia (trunkal atau anggota badan), vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.6. Penurunan Fungsi Kognitif Pada Pasien StrokeFungsi kognitif dimaksudkan untuk menunjukkan kemampuan seseorang dalam belajar, menerima, dan mengelola informasi dari lingkungan sekitarnya. Kerusakan otak merupakan faktor yang mempengaruhi fungsi kognitif, sehingga memunculkan manifestasi gangguan fungsi kognitif. Kerusakan hemisfer kiri dan kanan memberikan wujud gejala yang berbeda karena telah terjadi proses lateralisasi dari fungsi-fungsi tertentu ke salah satu hemisfer (dominasi serebral). Kerusakan hemisfer kiri akan menimbulkan gangguan kemampuan berbahasa, membaca, menulis, menghitung, memori verbal dan gerakan motorik terampil. Kerusakan hemisfer kanan akan menimbulkan gangguan fungsi visuospasial (persepsi), visuomotor, pengabaian (neglect), memori visual, dan koordinasi motorik (9).

Gangguan fungsi kognitif merupakan gangguan fungsi luhur otak berupa gangguan orientasi, perhatian, konsentrasi, daya ingat dan bahasa serta fungsi intelektual yang diperlihatkan dengan adanya gangguan dalam berhitung, bahasa, daya ingat semantik (kata-kata) dan pemecahan masalah. Stroke meningkatkan risiko untuk mengalami penurunan fungsi kognitif sebanyak 3 kali (12). Gangguan fungsi kognitif untuk jangka panjang jika tidak dilakukan penanganan yang optimal akan meningkatkan insidensi demensia (13).

Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan yang terganggu yaitu (14):

a. Gangguan pada lobus frontalis, akan ditemukan gejala-gejala kemampuan memecahkan masalah berkurang, hilang rasa sosial dan moral, impilsif, regresi.

b. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala amnesia dan demensia.

c. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi.

d. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi seperti gangguan daya ingat, memori, dan disorientasi.7. Penilaian Fungsi kognitif pada pasien strokea. Mini-Mental State Examination (MMSE)MMSE atau Folstein Test adalah tes dalam bentuk kuesioner dengan 30 pertanyaan yang sering digunakan untuk mengukur gangguan kognitif. Tes ini biasa digunakan dalam pengobatan dan skrening untuk demensia. Tes ini juga dapat mengukur berat dan progresi dari gangguan kognitif serta untuk memperlihatkan perubahan kognitif individu setiap waktu.

Gambar 2.2 Kuesioner MMSETes dilakukan antara 5-10 menit dan yang diperiksa adalah fungsi pengenalan, atensi dan kalkulasi, mengingat, bahasa, perintah sederhana dan orientasi. Keuntungan dari tes ini adalah tidak diperlukannya peralatan spesial atau latihan untuk menggunakannya, mudah untuk digunakan dan juga waktu penggunaannya yang singkat. Kekurangannya adalah MMSE dipengaruhi oleh faktor demografik seperti umur dan tingkat edukasi.

Gambar 2.3 Interpretasi Hasil MMSEb. Ravens Coloured Progressive Matrices (RCPM)RCPM merupakan pemeriksaan non-verbal untuk menilai intelegensia pasien berdasarkan kemampuan tangkapan visual dan pemikiran analog, cocok untuk pasien berusia tua. RCPM telah dibuktikan sensitif dan spesifik untuk mengukur defisit inatensi visual dan persepsi spasial (7).

Gambar 2.4 Ravens Coloured Progressive MatricesPemeriksaan defisit persepsi spasial yang direkomendasikan untuk stroke adalah rey figure copy, namun RCPM memiliki kelebihan tidak memerlukan skill motorik untuk menggambar. RCPM direkomendasikan sebagai pemeriksaan masalah perceptual, dilakukan dengan mudah dan dapat dikerjakan di tempat tidur pasien (7).c. COGNISTATCognistat di desain untuk memberikan penilaian yang independen terhadap 10 poin utama fungsi kognitif dan subtestnya seperti orientasi, atensi, memahami perintah sederhana, pengulangan kalimat, penamaan, visuokontruksi, ingatan verbal, perhitungan, kesamaan verbal, dan penilaian harian. Respon yang benar pada subtest juga dimasukkan ke dalam hasil pemeriksaan dan hasil test merupakan profil kognitif. Tes ini baik untuk digunakan kepada subjek berumur 65 tahun keatas. Setiap tes diawali dengan tugas yang cukup sulit. Jika pasien dapat melewati tugas yang sulit tersebut, maka dia dinyatakan lulus dalam tes tersebut dan dapat melanjutkan ke tes yang lainnya. Jika pasien gagal maka dilakukan metric portion untuk mencari penyebab defisit lanjutan (7).Untuk menilai hasil tes Cognistat, dapat digunakan Cognistat total score dan Cognistat composite score, dengan menambahkan domain dimana pasien memiliki skor normal, skor total, antara 0 sampai 10, menggambarkan berapa banyak fungsi kognitif yang intak. Skor 0 menunjukkan gangguan kognitif berat (7).d. The Screening Instrument for Neuropsychological Impairment in Stroke (SINS)

Tujuan dari SINS adalah untuk mendeteksi gangguan neuropsikologi yang penting untuk aktivitas dasar pasien. Namun, bagian kognitif seperti konsentrasi, belajar dan ingatan tidak dinilai. Tes ini memiliki 18 item yang dibagi kedalam 3 skala, yang pertama afasia (empat item: mengambil benda yang diperintahkan, menunjuk pada benda yang disebutkan, menyebutkan nama benda, membaca), disfungsi visuokognitif (enam item: mengambil benda, melipat kertas dan memasukkannya ke dalam amplop, memakai jaket, menggambar seseorang, letter cancelation, menggambar bunga daisy), dan apraksia (delapan item membalas perintah dan meniru seperti melambaikan tangan, menyalakan lilin, tersenyum, menjulurkan lidah, berpindah tempat, 3 lainnya adalah untuk apraksia oral). Tes ini memberikan skor ke setiap skala namun bukan skor global (7).BAB IIIKESIMPULAN

Stroke merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular.

Stroke menyebabkan gangguan neurologis berdasar berat ringannya gangguan pembuluh darah. Kerusakan sel-sel otak pasca stroke menyebabkan kecacatan fungsi kognitif, sensorik, maupun motorik sehingga menghambat kemampuan fungsional mulai dari aktivitas bergerak, mengurus diri, kegiatan sehari-hari, berkomunikasi dengan orang sekitar secara normal. Prognosis penderita stroke dapat pulih komplit atau menimbulkan cacat motorik, sensorik maupun fungsi luhur antara lain berupa gangguan fungsi kognitif yang dapat berlanjut menjadi demensia.Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien stroke penting untuk dilakukan karena bukan hanya berhubungan dengan proses memahami dan adaptasi terhadap keadaan mereka tetapi juga penting untuk proses penanganan dan prognosisnya. Praktik klinikal standar kadang gagal dalam menemukan gangguan kognitif, penilaian neuropsikologikal merupakan cara terbaik untuk menilai fungsi kognitif, namun terkadang memakan waktu lama dan perlu bantuan ahli untuk melakukan penilaian dan menginterpretasikan, maka dari itu diperlukan tes yang cepat dan mudah untuk dilakukan, ada beberapa tes fungsi kognitif yang dapat digunakan dengan cepat dan mudah antara lain Mini-Mental State Examination (MMSE), Ravens Coloured Progressive Matrices (RCPM), COGNISTAT, The Screening Instrument for Neuropsychological Impairment in Stroke (SINS), dan berbagai macam tes lainnya.PAGE 16