bab vi kuesioner

7/22/2019 BAB VI Kuesioner

1/10

BAB VI

LAMPIRAN

6.1 KUESIONER

PENGETAHUAN KELUARGA BINAANTENTANG RUMAH SEHAT

DI KAMPUNG GARAPAN DESA TANJUNG PASIR

TANGERANG, DESEMBER 2013

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Umur :

Status keluarga :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku :

Penghasilan :

a. Bapak : Rp../ bulan

b. bu :

!. Angg"ta keluarga lain:

#. .

$.

Jumlah tanggungan dalam keluarga : "rang%ingkat pendapatan keluarga: &diisi oleh mahasiswa)

' Jumlah t"tal pendapatan seluruh angg"ta keluarga per bulan

jumlah angg"ta keluarga (ang tinggal serumah dan menjadi tanggungan keluarga.

'

106

NO.

RESPONDEN


2/10

II. KUESIONER

Berilah tanda &)* pada ja+aban (ang menurut anda benar:

A. Penget!"n

#. Apakah anda mengetahi apa (ang dimaksud dengan ,ipertensi -

a. %ekanan darah tinggi

b. %ekanan darah tinggi n"rmal

!. %ekanan darah rendah

$. Bagaimana gejala/keluhan pada penderita ,ipertensi -

a. Kepala pusing dan kaku leher

b. Kaku leher dan men!ret

!. atal0gatal

1. 2enurut anda makanan seperti apakah (ang dapat men(ebabkan ,ipertensi -

a. kan asin dan telur asin

b. kan asin dan telur rebus

!. 3aging sapi/a(am dan sa(uran

4. 2enurut anda apakah stress dapat mempengaruhi ,ipertensi-

a. 5a

b. %idak

!. %idak tahu

6. 7akt"r apa saja (ang dapat mempengaruhi ,ipertensi-

a. Usia dan berat badan berlebih

b. Berat badan berlebih dan pakaian

!. Pakaian dan rumah

8. 2enurut anda kebiasaan apa (ang dapat men(ebabkan ,ipertensi-

a. 2er"k"k dan minum k"pib. Kurang tidur

!. 2emba!a

9. Apa (ang anda lakukan bila anda menderita ,ipertensi-

a. Ber"bat ke paraji

b. Ber"bat ke mantri/bidan

!. Ber"bat ke d"kter

107


3/10

. Apakah anda mengetahui kapan harus meminum "bat ,ipertensi -

a. ,an(a saat gejala/keluhan timbul

b. %idak harus setiap hari

!. Rutin setiap hari

;. 2enurut (ang anda ketahui< bagaimana !ara men!egah ,ipertensi -

a. 2engurangi k"nsumsi makanan tinggi garam

b. Ban(ak minum susu dan makan sa(uran

!. 2engurangi tidur

#=. Bagaimana p"la makan (ang baik menurut anda-

a. 2akan nasi dengan lauk pauk &ikan/tahu/tempe*< sa(uran dan buah

b. 2akan nasi dengan sa(ur dan kerupuk

!. 2akan nasi dengan mie

B. Pen#$#$%n

(dilihat dari identititas responden)

&. In'()*+$

##. Apakah anda pernah mendapatkan in>"rmasi dari media massa tentang

penderita ,ipertensi tidak b"leh mengk"nsumsi garam berlebihan-

a. 5a< (jika ya lanjut ke pertanyaan no 12)

b. %idak pernah

#$. Apabila 5a< darimana anda mendapatkan in>"rmasi tersebut- &bisa pilih lebih dari

satu jawaban)

a. %ele?isi

b. Radi"

!. K"ran

#1. Apakah petugas kesehatan setempat pernah melakukan pen(uluhan di rumahanda tentang p"la makan sehat-

a. Pernah

b. %idak pernah

!. %idak tahu

108


4/10

D. E%(n(*$

#4. Apakah penghasilan anda men!ukupi kebutuhan p"k"k rumah tangga sehari

hari -

a. 5a

b. %idak

#6. Apakah anda dapat membeli bahan makanan (ang bergi@i untuk keluarga

anda seharihari-

a. 5a

b. %idak

E. H""ngn S(+$-

#8. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda pernah diadakan pen(uluhan

tentang p"la makanan (ang sehat -

a. 5a

b. %idak

#9. Apakah menurut anda bertukar pikiran/berdiskusi dengan kerabat/tetangga

mengenai p"la makan (ang sehat itu perlu-

a. Perlu

b. %idak perlu

#. Apakah lingkungan sekitar anda< pernah diadakan kegiatan untuk memeriksa

tekanan darah rutin -

a. 5a

b. %idak

. Peng-*n

Beri tanda !entang &* pada k"l"m (ang anda pilih :

NO. PERTAN/AAN /A TIDAK

#;. Apakah anda pernah mengalami penglihatan anda

menjadi berkurang / hilang-

$=. Apakah anda pernah mengalami sakit kepala (ang

hebat sehingga anda tidak dapat melakukan akti?itas

sehari 0 hari / bekerja-

$#. Apakah anda pernah merasakan dada anda terasa

berdebar 0 debar -$$. Apakah anda pernah mengalami sakit dada -

$1. Apakah anda pernah merasakan badan terasa lemas /

109


5/10

tidak dapat digerakan pada satu sisi tubuh anda -

$4. Apakah anda pernah mengalami gejala/keluhan

n(eri kepala/mual/muntah setelah meng"nsumsi

makanan dengan garam (ang berlebihan-

$6

.

Apakah anda pernah merasakan b"san untuk

meminum "bat setiap hari-

110


6/10

6.2 LEMBAR SKORING

A+e% Penget!"n Tentng P(- M%n P# Pen#e)$t H$e)ten+$

N".=# Jika resp"nden menja+ab tekanan darah tinggi< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab tekanan darah tinggi n"rmal< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab tekanan darah rendah< diberikan p"in =

N".=$ Jika resp"nden menja+ab kepala pusing dan kaku leher< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab kaku leher dan men!ret< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab gatalgatal< diberikan p"in =

N".=1 Jika resp"nden menja+ab ikan asin dan telur asin< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab ikan asin dan telur rebus< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab daging sapi/a(am dan sa(uran< diberikan p"in =

N".=4 Jika resp"nden menja+ab (a< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab tidak< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab tidak tahu< diberikan p"in =

N".=6 Jika resp"nden menja+ab usia dan berat badan berlebih< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab berat badan berlebih dan pakaian< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab pakaian dan rumah< diberikan p"in =

N".=8 Jika resp"nden menja+ab mer"k"k dan minum k"pi< diberikan p"in $

Jika resp"nden menja+ab kurang tidur< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab memba!a< diberikan p"in =

N".=9 Jika resp"nden menja+ab ber"bat ke paraji< diberikan p"in =

Jika resp"nden menja+ab ber"bat ke mantri/bidan< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab ber"bat ke d"kter< diberikan p"in $

N".= Jika resp"nden menja+ab han(a saat gejala/keluhan timbul< diberikan p"in =

Jika resp"nden menja+ab tidak harus setiap hari< diberikan p"in #

Jika resp"nden menja+ab rutin setiap hari< diberikan p"in $

N".=; Jika resp"nden menja+ab mengurangi k"nsumsi makanan tinggi garam

bab vi kuesioner

Documents