BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

Diagnosis pneumonia ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dapat ditemukan tanda berupa demam, sianosis,

kebingungan, takipneu, takikardi, hipotensi, tanda-tanda konsolidasi (ekspansi dada terbatas,

perkusi pada lapang paru pekak, peningkatan taktil vokal fremitus, nafas bronkial) dan

terdapat pleural rub. Gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah lemas, anoreksia,

dispneu, batuk disertai adanya dahak, hemoptisis dan nyeri dada pleuritic.

Pada kasus ini pasien Ny. R usia 65 tahun didiagnosis pneumonia. Diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan :

a. Anamnesa

Keluhan utama pasien berupa sesak napas. Sesak napas yang dialami sejak 1 minggu

SMRS namun memberat 2 hari terakhir.

Pasien tidak pernah mengeluhkan rasa sesak seperti ini sebelumnya

Sesak napas dirasakan baik saat beraktifitas maupun istirahat.

Batuk berdahak berwarna kuning

Demam pada pagi hari dan siang hari serta malam terasa menggigil

Batuk darah, berak darah, muntah, nyeri dada sebelah kiri, jantung terasa berdebar-

debar, kaki bengkak, serta penurunan berat badan disangkal

Pasien memiliki pekerjaan pedagang pulut yang memasak menggunakan tungku kayu

bakar sehingga resiko untuk menderita pneumonia semakin tinggi.

b. Pemeriksaan Fisik

GCS pasien 13, menunjukkan pasien mengalami penurunan kesadaran

RR : 32x/menit dan Tekanan Darah : 80/60 mmHg, konjungtiva anemis, dan akral

dingin menunjukkan pasien mengalami dehidrasi

Pada pemeriksaan paru didapatkan Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris,

fremitus taktil meningkat sebelah kanan. Suara napas dasar bronkial pada lapang paru

sebelah kanan dan vesikuler pada lapang paru sebelah kiri. Suara napas tambahan Wh

(-/-), Rh (+/-) , perkusi redup (+/-)

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan foto thorax menunjukkan gambaran gabungan konsolidasi pada satu

segmen/lobus yaitu lobus kanan atas gambaran pneumonia lobaris. Kemudian dari hasil

pemeriksaan darah lengkap ditemukan WBC = 22,16x103/μL yang menunjukkan adanya

infeksi.

Dalam melakukan tatalaksana penderita penumonia harus diperhatikan keadaan klinis

penderita yang dapat dinilai dengan indeks derajat keparahan penyakit. Bila keadaan klinis

baik dan tidak ada indikasi rawat inap dapat diobati di rumah. Penilaian derajat keparahan

penyakit pneumonia komuniti dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut

hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) seperti tabel di bawah

ini

Tabel. Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)

Dari perhitungan skor PORT pasien pada kasus ini diketahui memiliki profil sebagai berikut :

a. faktor demografi

perempuan usia 65 tahun (skor +55)

Karakteristik Penderita Jumlah PointFaktor demografi

Usia : laki-laki perempuan - Perawatan di rumah - Penyakit penyerta Keganasan Penyakit hati Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskuler Penyakit ginjal

Pemeriksaan fisik - Perubahan status mental - Pernapasan > 30 kali/menit - Tekanan darah sistolik < 90 mmHg - Suhu tubuh < 35o atau > 40o C - Nadi > 125 kali/menit

Hasil laboratorium / radiologi - Analisa gas darah arteri : pH < 7,35 - BUN > 30 mg/dL - Natrium < 130 mEq/liter - Glukosa > 250 mg/dL - Hematokrit < 30% - PO2 < 60 mmHg - Efusi pleura

umur (tahun) umur (tahun) – 10+10

+30+20+10+10+10

+ 20+ 20+ 20+15 +10

+ 30+ 20+ 20+10+ 10+10+10

b. Pemeriksaan Fisik

Terjadi perubahan status mental GCS 13 (E3M6V3) (skor +20)

Pernapasan 32x/menit (skor +20)

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (skor +20)

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia

komuniti adalah

Skor PORT lebih dari 70

Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai

salah satu dari kriteria dibawah ini :

Frekuensi napas > 30/menit

Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg

Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

Tekanan sistolik < 90 mmHg

Tekanan diastolik < 60 mmHg

Pneumonia pada pengguna NAPZA

Dari hasil perhitungan skor PORT didapatkan skor sebesar 115.berdasarkan kriteria

PORT lebih dari 70 maka pasien ini harus dirawat inap. Kemudian berdasarkan derajat skor

resiko pneumonia menurut PORT pasien ini tergolong pada resiko sedang/kelas resiko IV

dengan total skor berkisar 90-130. Sehingga untuk jenis perawatan yang harus didapatkan

pada pasien ini adalah rawat inap.

Untuk menentukan apakah pasien ini masuk pada kriteria perawatan intensif menurut

American Thoracic Society (ATS) kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu atau

lebih' kriteria di bawah ini.

Kriteria minor sebagai berikut:

• Frekuensi napas > 30/menit

• Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg

• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

• Tekanan sistolik < 90 mmHg

• Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• Infiltrat bertambah > 50%

• Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit

ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis.

Penderita yang memerlukan perawatan di ruang rawat intensif adalah penderita yang

mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik

dan membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu

(Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan

tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi

untuk perawatan ruang rawat intensif. Berdasarkan pada kriteria diatas pasien ini belum

memenuhi persyaratan baik kriteria minor maupun mayor untuk dilakukan perawatan di

ruang rawat intensif.

Tatalaksana yang dilakukan pada pasien pneumonia di ruang gawat darurat pertama-

tama adalah dilakukan primary survey, yaitu nilai airway, breathing, circulation, disability,

dan exposure. Pada pasien kasus ini didapatkan penilaian primary survey sebagai berikut :

A : tidak terdapat penyumbatan jalan napas

B : RR : 32x/menit, retraksi otot bantu napas (+), SpO2 90%, diberikan O2 2 lpm via kanul

nasal

C : nadi 100x/menit, reguler, kuat angkat, CRT <2 detik, TD : 80/60 mmHg,dipasang infus

RL

D : GCS E4V5M6 (GCS 15), pupil isokor, ref. Cahaya (+)

E : Normal

Jadi pada primary survey, pada pasien ini dilakukan pemasangan O2 2 lpm untuk

mengatasi sesak napas dan penurunan SpO2 pada pasien sehingga harus dipasang O2 via

kanul nasal. Kemudian pada pasien ini didapatkan tekanan darah 80/60 mmHg yang

menandakan adanya tanda-tanda mengarah pada dehidrasi dan keadaan syok. Sehingga

rehidrasi cairan diperlukan untuk memperbaiki hemodinamik pada pasien ini.

Kemudian diberikan tatalaksana empiris pada pasien pneumonia menurut PDPI pada

pasien ini adalah Golongan beta laktam + anti beta laktamase i.v atau Sefalosporin G2,G3 i.v

atau Fluorokuinolon respirasi. Pada pasien ini diberikan pula parasetamol tab 500 mg/8 jam

yang digunakan sebagai antipiretik untuk menanggulangi gejala demam yang dialami oleh

pasien. Kemudian diberikan pula Ambroxol HCL tab 30 mg/8 jam untuk mengurangi batuk

berdahak yang dialami oleh pasien.

Pasien dirujuk ke RSUD dr. Soedarso karena tidak tersedianya tempat ruang isolasi di

RS Bhayangkara Anton Sudjarwo.