BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Plasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk

jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran

darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga

menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin. Pada usia

kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan

jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka

plasenta bergeser ke atas sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus

(bagian atas) rahim pada triwulan ketiga.1

Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya

yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun

perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Plasenta previa terjadi pada

1 dari 200 kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin akibat

kelahiran preterm (sebelum waktunya). Selain itu kejadian anomali kongenital

(kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak 2,5 kali lebih tinggi pada

plasenta previa.2-4

Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa menurut De Snoo dalam Mochtar (2002),

berdasarkan pembukaan 4-5 cm dibagi menjadi dua, yaitu:5

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta

menutupi seluruh ostium.

2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dapat dibagi menjadi:

a. Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium bagian

belakang.

b. Plasenta previa lateralis anterior, bila sebagian menutupi ostium bagian

depan

c. Plasenta previa lateralis marginalis, bila sebagian kecil atau hanya

pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Klasifikasi plasenta previa menurut Browne dalam Mochtar (2002) antara

lain:5

1. Tingkat 1 = Lateral plasenta previa. Pinggir bawah plasenta berinsersi

sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa. Plasenta mencapai pinggir pembukaan

3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa.Plasenta menutupi ostium waktu

tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.

4. Tingkat 4 = Central plasenta previa

Secara umum plasenta previa dapat dibagi menjadi empat, yaitu:2,4

1. Plasenta previa totalis. Apabila jaringan plasenta menutupi seluruh ostium

uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis. Yaitu apabila jaringan plasenta menutupi sebagian

ostium uteri internum.

3. Plasenta previa marginalis. Yaitu plasenta yang tepinya terletak pada pinggir

ostium uteri internum.

4. Plasenta previa letak rendah. Apabila jaringan plasenta berada kira-kira 3-4

cm di atas ostium uteri internum, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Insidensi

Iyasu dkk. (1993), dalam suatu analisis terhadap National Hospital

Discharge Survey dari tahun 1979 sampai 1987, menemukan bahwa plasenta

previa menjadi penyulit pada 0,5 % (1 dari 200 persalinan). Di Prentice Women’s

Hospital, Frederiksen dkk. (1999), melaporkan bahwa 0,55% atau (1 dari 180)

pada hampir 93.500 kelahiran mengalami penyulit plasenta previa. Crane dkk.

(1999) mendapatkan insiden 0,33 persen (1 dari 300) pada hampir 93.000

persalinan di provinsi Nova Scotia. Di Parkland Hospital, insidennya adalah

0,26% (1 dari 390) pada lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun.4

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada

usia di atas 30 tahun juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada

kehamilan tunggal. Uterus tercatat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada

beberapa rumah sakit umum pemerintah, dilaporkan insidennya berkisar 1,7%-

2,9%. Di negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1%, mungkin

disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya

penggunaan Ultrasonografi dalam Obstetri yang memungkinkan deteksi lebih

dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.2

Faktor Resiko

Penyebab plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa

faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa, antara lain:5

1. Umur

2. Banyaknya jumlah kehamilan dan persalinan (paritas)

3. Hipoplasia endometrium

4. Korpus luteum bereaksi lambat

5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

6. Endometrium cacat, seksio cesarea, kuretase, dan manual plasenta

7. Kehamilan kembar

8. Riwayat plasenta previa sebelumnya.

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi di segmen bawah rahim belum diketahui

dengan pasti. Teori lain mengungkapkan salah satu penyebabnya adalah

vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat proses radang

atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas luka sesar,

kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan

kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor

resiko terjadinya plasenta previa. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil

pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertropi sebagai upaya

kompensasi. Plasenta yang terlalu besar pada kehamilan ganda dan eritroblastosis

fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim,

sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.2

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga atau lebih

awal, oleh karena telah terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan

mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari

jaringan maternal, yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh bagian dari uri.

Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta

yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat

pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks

mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang

terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari

sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena

fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa

betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu

relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks

tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat

minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup

dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali

jika ada laserasi mengenai sinus yang berasal dari plasenta dimana perdarahan

akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen

bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru

akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang

tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa

nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan

terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk

lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya,

pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada

waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit

tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga

mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah

bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih leparuh kejadiannya

pada umur kehamilan 34 minggu keatas. Berhubung tempat perdarahan terletak

dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim

dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mempu merusak jaringan

lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan

demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.2

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang

tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta

melekat lebih kuat pada dinding uterus lebih sering terjadi plasenta akreta dan

plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai

menembus buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan

inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar.

Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya

elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan

kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya pada kala III

karena plasenta sukar melepas dengan sempurna, atau setelah uri lepas karena

segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.2

Gambaran Klinik

Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang

keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir

triwulan kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak

memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan

tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya

perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan

hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena

pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta

dengan dinding rahim. Koagulapati jarang terjadi pada plasenta previa. Jika

didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka

pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam vagina) oleh dokter tidak

boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang

mungkin terjadi.2

Gambaran klinik plasenta previa yang dapat ditemukan pada pasien adalah

sebagai berikut :6

1. Perdarahan pervaginam. Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan

trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta

previa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan

berakibat fatal, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari

perdarahan sebelumnya.

2. Tanpa alasan dan tanpa nyeri. Kejadian yang paling khas pada plasenta previa

adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan

mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya.

3. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang, perdarahan

yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang

singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok.

4. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul (PAP)

akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat

menimbulkan aspiksia sampai kematian janin dalam rahim.

Diagnosis

Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan,

plasenta previa atau solusio plasenta harus dicurigai. Kemungkinan plasenta

previa tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai termasuk USG

jelas membuktikan ketiadaannya. Diagnosis plasenta previa jarang dapat

dipastikan dengan pemeriksaan klinis, kecuali bila satu jari tangan dimasukkan

melalui serviks dan plasenta diraba. Pemeriksaan serviks seperti ini jangan

dilakukan kecuali apabila wanita yang bersangkutan sudah di meja operasi dengan

segala persiapan untuk seksio sesarea segera, karena bahkan pemeriksaan paling

hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan masif. Selain itu, pemeriksaan ini

jangan dilakukan, kecuali apabila memang telah direncanakan pelahiran, karena

dapat menyebabkan perdarahan yang sedemikian rupa sehingga janin perlu segera

dilahirkan meskipun masih imatur. Pemeriksaan double set-up seperti ini jarang

diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan USG.2,4

Secara ultrasonografi dapat kita lihat letak dari plasenta. Pada usia

kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini

disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk. Tetapi

dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak

plasenta. Perubahan posisi dari plasenta ini tampaknya disebabkan karena

pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim.

Disarankan bagi wanita hamil dengan diagnosis plasenta letak rendah pada saat

kehamilan muda untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada usia

kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta

atau tidak.7

Pada pemeriksaan inspekulo dengan menggunakan spekulum secara hati-

hati dilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan

serviks, vagina maupun varises pecah.5

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan

yang cukup banyak dan fatal. Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu

hamil yang menderita plasenta previa, yaitu:2,8

1. Komplikasi pada ibu

a. Dapat terjadi anemia bahkan syok

b. Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh

c. Infeksi karena perdarahan yang banyak

d. Plasenta abruptio, yaitu pemisahan plasenta dari dinding rahim

e. Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan

histerektomi (operasi pengangkatan rahim)

f. Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta

2. Komplikasi pada janin

a. Kelainan letak janin.

b. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi

c. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian

d. Kecacatan pada bayi

Penatalaksanaan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester

ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan

syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya

dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta

previa bergantung kepada :

1. Keadaan umum pasien, kadar hb.

2. Jumlah perdarahan yang terjadi.

3. Umur kehamilan/taksiran BB janin.

4. Jenis plasenta previa.

5. Paritas clan kemajuan persalinan.

Penanganan Ekspektif

Kriteria :

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan :

1. Istirahat baring mutlak.

2. Infus D 5% dan elektrolit

3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.

4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

5. Pemeriksaan USG.

6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung

janin.

7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien

ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara

aktif.

Penanganan Aktif

Kriteria

Umur kehamilan > 37 minggu, BB janin > 2500 gram.

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

Ada tanda-tanda persalinan.

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,

dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.

2. Plasenta previa pada primigravida.

3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4. Anak berharga dan fetal distres

5. Plasenta previa lateralis jika :

a. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

b. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

c. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan

cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan

anak sudah meninggal atau prematur dengan cara:

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah

(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drip.

2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan

perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin

terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih

kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Prognosis

Telah terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat plasenta

previa, suatu kecenderungan yang dimulai pada tahun 1927 saat Bill menyarankan

transfusi yang memadai dan seksio sesarea. Sejak tahun 1945, saat Macafee dan

Johnson secara terpisah menyarankan terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh

dari aterm, kecenderungan serupa terjadi pada angka kematian perinatal.

Walaupun separuh wanita memiliki kehamilan mendekati aterm saat perdarahan

pertama kali terjadi, persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi

sisanya, karena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin prematur

dapat menjalani penatalaksanaan ekspektatif.4