BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi APCD

Acquaired Prothrombin Complex Deiciency atau Idiopathic vitamin K

deficiency bleeding adalah suatu gangguan perdarahan serius pada periode infantri

awal yang pada umumnya disebabkan oleh aktivitas faktor pembekuan darah yang

inadekuat yang dapat dikoreksi dengan terapi vitamin K.1

3.2 Etilogi APCD

Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh

beberapa keadaan seperti:

1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K

2. Penyakit hati

3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik)

4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi

Inhibitor spesifik

Antitrombin

5. Lain-lain

Setelah tranfusi masif

Penyakit jantung bawaan, sindroma nefrotik.3

3.3 Faktor Risiko APCD

Faktor resiko yang didapat menyebabkan timbulnya APCD antara lain

obat-obatan yang menggangu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama

kehamilan, seperti anti konvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital)

antibiotika (sefalosporin), antituberkulostik (INH, rifampicin) dan antikoagulan

(warfarin). Faktor resiko lai adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus

karena pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati, kurangnya

31

asuapan vitamin K pada bayi yang mendapatkan Asi eksklusif, serta malabsorbsi

vitamin K akibat kelainan usus maupun diare.2

3.4 Patofisiologi APCD

Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses

koagulasi sehingga menyebabkan kecenderunagn terjadinya perdarahan atau

dikenal dengan vitamin K Deficiency Bleding (VKDB).2

Gambar dibawah ini menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam

siklus metabolisme vitamin K. Pada kondsis defisiensi vitamin K, rantai

polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin K tetap terbentuk norml,

nmun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino terminal glutamic

aci) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X tidak

mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk

aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.2

Kadar vitamin K <5 mg/dl, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu

formula yaitu sekitar 50-60 mg/dl. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu

formula, mengandung bakteri bacteriodes flagilis yang mampu memproduksi

vitamin K. Sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung

bakteri Lactobacillus yang tidak dapat memproduki vitamin K.

Trombin sangan penting untuk hemostasi. Protease yang kuat ini

merupakan inti dari kaskade koagulasi. Tidak hanya memainkan peran penting

dalam pembentukan bekuan tetapi juga mengaktifkan protein C sistem

antikoagulan dengan mengikat trombomodulin pada permukaan endotel, secara

tidak langsung mengendalikan produksi sendiri.

Activated Faktor Xa mengkonversi prothombin untuk trombin pada

permukaan fosfolipid dalam reaksi kalsium bergantung preteolitik, yang

menghasilkan pembelahan prothombin di 2 lokasi. Va faktor Activated

merupakan kofaktor enzim yang meningkatkan aktivitas prohombinase faktor Xa

oleh lebih dari 10.000 kali lipat. Trombin adalah protease ampuh. Fungsinya yang

paling penting adalah pembelahan fibrinogen untuk menciptakan fibrin larut.

Silang fibrin monomer menstabilkan bekuan fibrin. Faktor XIIIa, diaktifkan oleh

trombin

32

Trombin juga merangsang aktivasi platelet dan mengubah faktor V dn VIII

menjadi kofaktor diaktifkan untuk faktor Xa dan IXa. Selain sifat prokoagulan

nya, trombin membantu dalam mengendalikan produksi sendiri dengan

mengaktifkan proten C saat itu pasti akan thrombomodulin. Activated protein C

inactivates faktor Va dan VIIIA dengan cara pembelahan proteolitik. Protein S

adalah kofaktor untuk diaktifkan protein C. Antithrombin dapat menonaktifkan

trombin, heparin memfasilitasi proses ini.

Prothrombin adalah vitamin K-dependent protein, berisi 10 gmma-

terkarboksilasi residu asam glutamat. Residu ini penting untuk interaksi dengan

permukaan fosfoliid dengan bantuan kalsium. Vitamin K diperlukan untuk

karboksilasi gamma-pascatranslasinya residu asam glutamat dalam terminal

amino vitamin K-dependent faktor koagulasi. Oleh karena itu, dengan tidak

adanya vitamin K atau antagonis vitamin K (misalnya, warfarin) disfungsional

vitamin K-dependent faktor pembekuaan yang diproduksi dsn diatesis perdarahan

terjadi.

3.5 Manifestasi Klinis APCD

Presentasi awal yang paling umum dari APCD merupakan keadaan

hipothrombinemia termasuk perdarahan mukosa, perdarahn jaringan lunak.

Kekurangan protrombin yang parah dapat menyebabkan perdarahab dalam,

termasuk hematom otot, perdarahan intrakrnial, perdarahan pusar, perdarahan

pasca operasi dan menorrhagia. Perdarahan parah dapat menyebabkan anemia

dengan gejala terkait.

Gejala yang berhubungan dengan hypoprothombinemia meliputi:

Mudah memar

Epistaksis

Cedera, pencabutan gigi, atau operasi dengan perdarahan berkepanjangan

Oral mukosa perdarahan

Melena

Hematochezia

Hematuria

Perdarahan intrakranial

33

Temuan fisik yang paling umum adalah ekimosis, perdarahan dari

permukan mukosa, dan pucat sekunder untuk kehilangan darah. Petechiae jarang

terjadi karena jumlah trombosis dan fungsi otak tidak terpengaruh. Temuan fisik

lainnya secara khusus terkait dengan lokasi pedarahan.3

3.7 Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentamg onset

perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian

obat-obtan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat

keadaan bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu umbilikus,

hidung, bekas sirkumsisi, GIT dan sebagainya.2

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II,VII,IX

dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai usia. Terdapat pemanjangan

waktu pembekuan, Protrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time

(PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa perdarahan normal.

Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat

lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain

itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis

VKDB.2

Sumber lain menentukan kriteria untuk mendiagnosa VKDB yaitu adanya

pningkatan PT dan kadar fibrinogen normal serta peningkatan platelet mendukung

diagnosa VKDB. Diagnosa ini akan diperkuat dengan adanya perbaikan cepat (30-

120 menit) pada kadar PT setelah terapi vitamin K. PIVKA (protein Induced

Vitami K absence) positif namun pemeriksaan ini tidak terlalu tersedia. FDP dan

D-dimer dinyatakan normal dan dengan demikian akan menyingkirkan diagnosa

DIC.6

VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat

maupun yang bersifat kongenital. Dintaranya gangguan fungsi hati juga dapat

menyebabkan gangguan sistesis fakto-faktor pembekuan darah, sehingga

memberikan manifestasi klinis perdarahan.2

3.8 Pencegahan dan Penatalaksanaan APCD

34

Penatalaksanaan APCD terdiri dari penatalaksanaan untuk penegahan dan

penatalaksanaan untuk mengobati kelainan ini.

untuk mengobati kelainan ini.

3.8.1 Pencegahan

Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K profilaksis. Ada tiga

bentuk vitamin K, yaitu :

1. Vitamin K1 (phyquinone), terdapat dalam sayuran hijau

2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal

3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintesis yang sekarang jarang

diberikan karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.2

Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan intramuskular

dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam

mencegah timbulnya VKDB lambat. Amerika Serikat merekomendsikan

penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam

lemak, diberikan secara im.

Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin k2

mg per oral untuk bayi normal dan 0,5-1 mg im untuk bayi prematur atau

tidak sehat. Ternyata mampu menurunkan angka kejadian VKDB dari 30-70

menjadi 4-7 per 100.000 kelahiran. Sejak tahun 1999 vitamin K 1mg im harus

diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan imunisasi rutin.5

Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1

intramuskular 0,5 mg ( untuk bayi ≤ 1500 g) dan 1 mg (untuk bayi ≥ 1500 g)

diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak

pemberian secara im. Vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2 mg segera

setelah minum di ulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu. AAP pada

tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru

lahir dengan dosis tunggal 0,5 mg-1mg im. Departement kesehatan RI pa

tahun 2003 mengajukan rekomendasikan untuk pemberian vitamin K1 pada

semua bayi baru lahir dengan dosis 1 mg im (dosis tunggal) atau secara pe oral

3 kali 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun.10

Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus

mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg

35

im pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1

mg im dan diulang 24 jam kemudian.2

Meskipun ada pnelitian yang melaporkan hubungan antara peberian

vitamin K im dengan meningkatkan angka kejadian kanker pada anak, namun

pnelitian terbaru yang dilakukan oleh Mc Kinney pada tahun 1998 tidk

membuktikan adanya peningkatan resiko terjadinya kanker pada anak yang

mendapatkan profilksis vitamin K im.1

Neo K ampul merupakan vitamin K yang sering digunakan pada bayi

yang baru lahir yang diberi secara im untuk pencegahan dan pengobatan pada

penyakit hemorragic pada bayi baru lahir. Neo K ampul mempunyai

kandungan Phytonadine, dengan kemasan 1 ampul 2 mg/ml Dosis pemberian

0,5-1 mg im 1-6 jam setelah kelahiran. Efek samping neo K ini apa bila

diberikan secara berlebihan akan menyebabkan Hiperbilirubinemia, dan

terjadi reaksi hipersensitif termasuk syok anafilaksis dan kematian.12

3.8.2 Pengobatan

Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan

vitamin K1 dengan dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari. Vitamin K1 tidak boleh

diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematom yang besar,

sebaoknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absobsinya cepat.

Pemberikan secara intravena harus dipertimbangkan meskipun jarang terjadi.2

Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada

bayi dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10-15 ml/kg, mampu

meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1-0,2

unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4-6 jam, ditandai

dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik.

Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus

dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati. Tranfusi Packet Red Cell

(PRC) berfungsi untuk mengatasi anemia. Penatalaksanaan lain untuk perdarahan

intrakranial dapat diberikan anticonvulsan, dexamethasone iv.2

3.9 Komplikasi APCD

36

Komplikasi yang terjadi pada VKDB ini adalah perdarahan intrakranial,

dan komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi ana filaksis bila diberikan

secara IV, anemia hemolitik, hiperbilirubinemia dalam dosis tinggi dan hematoma

pada lokasi suntikan.

37