BAB III

PENYAJIAN KASUS

3.1. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : An.Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 14 tahun

Agama : Katolik

Suku : Dayak

Alamat : Desa Sepang, Kabupaten Pontianak

Pekerjaan : Membantu Ayah Bertani

Tanggal periksa : 19 Maret 2014

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis

B. Keluhan Utama

Hidung kanan dan kiri tersumbat

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Hidung kanan dan kiri tersumbat sejak kurang lebih 2 tahun, dan

semakin terasa sumbat hingga 1 bulan terakhir. Pasien sering merasakan

sulit bernapas melalui hidung. Pasien merasa sumbatannya dikarenakan

“daging tumbuh” pada lubang hidung kanan dan kiri. Daging dirasakan

membesar dan semakin menyumbat. Sumbatan lebih kuat dirasakan pada

hidung kanan. Tidak ada keluhan keluarnya darah secara spontan.

Pasien juga mengeluh sering bersin dan keluar cairan jernih dari

hidung, kadang tercium bau amis dari hidung. tajam penciuman pasien

juga menurun. Tidak ada keluhan di telinga atau tenggorokan pasien.

12

13

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan hiperkolesterol tidak ada.

Riwayat demam disangkal. Pasien sering beli obat pilek untuk

menghilangkan gejala namun penyakit dirasakan tidak sembuh.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

3.2. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu : 36,5°C

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : nyeri tekan (-), deviasi trakea (-).

Jantung : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : bunyi dasar vesikular, rhonki (-/-) , wheezing (-/-)

14

B. Status Lokalis

1) Telinga

Inspeksi, Palpasi

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Preaurikula Hiperemis :- Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Retroaurikula Hiperemis :- Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis :- Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Palpasi Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Sekret : -

Serumen : -

Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Sekret : -

Serumen : -

Membran timpani Perforasi : -

Warna : putih jernih

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

Perforasi : -

Warna : putih jernih

Hiperemis : -

Refks Cahaya : +

15

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)

Tes Telingakanan Telingakiri

Rinne + +

Weber Tidak ada laterasasi

Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

2) Hidung dan Sinus Paranasal

Inspeksi, Palpasi :

Kemerahan pada daerah hidung ( - )

Deviasi tulang hidung ( - )

Bengkak daerah hidung ( - ) dan sinus paranasal ( - )

Krepitasi tulang hidung ( - ), nyeri tekan hidung ( - ), nyeri tekan

sinus paranasal (frontal ( - ); maksilaris ( - ); ethmoidalis ( - ))

Rhinoskopi anterior

Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra

Mukosa hidung Hiperemis : -

Massa : terdapat benjolan

dengan mukosa pucat yang

menutupi seluruh lubang

hidung

Sekret : -

Atrofi : -

Mukus : -

Pucat :

Hiperemis : -

Massa : terdapat benjolan

dengan mukosa pucat

yang menutupi seluruh

lubang hidung

Sekret : -

Atrofi : -

Mukus : -

Pucat :

Septum Deviasi : -

Dislokasi : -

Deviasi : -

Dislokasi : -

16

Konka inferior dan media Hipertrofi : -

Atrofi : -

Sekret : -

Hipertrofi : -

Atrofi : -

Sekret : -

Meatus inferior dan media Sekret : -

Polip : +

Sekret : -

Polip : +

Rhinoskopi anterior:

Massa menutupi cavum nasi dextra dan sinistra

3) Tenggorokan

Mukosa Orofaring

Hiperemis : -

Massa : -

Nyeri : -

Tonsil

T1/T1

Tidak terdapat pembesaran tonsil

3.3. RESUME

An.Y, datang dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. Hidung

terasa tersumbat sejak sekitar 2 tahun lalu, dan semakin terasa sumbat hingga

1 bulan terakhir. Pasien merasa sumbatannya dikarenakan “daging tumbuh”

pada lubang hidung kanan dan kiri. Daging dirasakan membesar dan semakin

menyumbat, tidak ada keluhan keluarnya darah secara spontan. Keluhan

lainnya yaitu sering bersin-bersin, keluar cairan dari hidung berwarna jernih,

dan kadang tercium bau amis.

Riwayat penyakit metabolik disangkal, dan tidak ada keluarga yang

memiliki keluhan yang sama. Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan

kelainan pada status generalis. Status lokalis pada hidung ditemukan massa

bulat, pucat, dan menutupi seluruh lubang hidung kanan dan kiri.

17

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah lengkap

b. Foto thoraks

c. CT-Scan

3.5. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : polip nasal dextra dan sinistra

3.6. TATA LAKSANA

Terapi bedah (pengangkatan polip)

3.7. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaan patologi anatomi (mikroskopik) CT Scan

3.8. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam