bab iii kita

7/22/2019 Bab III Kita

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-kita 1/8

21

BAB III

TELAAH JURNAL

Latar Belakang: Magnesium sulfat digunakan untuk pencegahan kejang pada

eklampsia. Secara empiris dan bukti klinis mendukung efektivitas magnesium

sulfat dalam pencegahan kejang pada eklampsia, namun, masih belum diketahui

mengenai keamanan dan mekanisme kerjanya. Jurnal ini ini membahas

mengenai kemungkinan mekanisme aksi dan

kontroversi penggunaan magnesium sulfat.

Review: Jurnal ini berisi beberapa mekanisme atau efek magnesium sulfat

dalam vasodilatasi pembuluh darah perifer dan serebral, perlindungan blood-brain

barrier , dan sebagai antikonvulsan.

Kesimpulan: Meskipun mekanisme secara spesifik efek magnesium sulfat dalam

pencegahan dari eklampsia masih belum jelas, sebab ada kemungkinan pengaruh

multi-faktorial. Magnesium sulfat dapat bertindak sebagai vasodilator

di pembuluh darah perifer atau serebral,menurunkan resistensi pembuluh darah

perifer atau mengurangi vasokonstriksi. Selain itu, magnesium sulfat juga dapat

melindungi blood-brain barrier dan mencegah terjadinya edema serebral, atau

mungkin bertindak sebagai antikonvulsan.

Magnesium sulfat (MgSO4) telah digunakan sejak abad ke-20 untuk pencegahan

kejang pada eklampsia bahkan secara empiris MgSO4 lebih unggul dibanding

fenitoin, nimodipin, diazepam dan placebo. MgSO4 juga mampu mengurangi

risiko kejang berulang pada eklampsia pada wanita sebesar 52% bila

dibandingkan diazepam dan 67% bila dibandingkan dengan fenitoin.Meskipun efektivitas MgSO4 dalam mengobati dan mencegah eklampsia telah

diketahui, namun masih belum banyak diketahui mengenai keamanannya, seperti

toksisitas hypermagnesemia. Konsentrasi serum normal Mg2+ adalah 1,5-2,5 mEq

/ L (1,8-3,0 mg / dL), yang ⅓ sampai ½ % berikatan dengan protein plasma.

Konsentrasi magnesium serum yang dianjurkan untuk pengobatan kejang pada

eklampsia adalah 3,5-7 mEq / L (4,2-8,4 mg / dL), melalui pemberian secara



22

intramuskuler (6 g i.m. kemudian 2 g / jam), intravena (2 sampai 4 g, maksimal 1

g / menit), atau kombinasi.

Areflexia, terutama hilangnya refleks patella, terjadi jika kadar magnesium serum

mencapai 8-10 mEq / L, dan kelumpuhan pernafasan terjadi jika kadarnya

mencapai 13 mEq/L, bahkan dapat menyebabkan henti jantung. Selain itu, ada

laporan bahwa pada beberapa pasien kejang pada eklampsia tidak berhenti

bahkan dengan peningkatan kadar MgSO4, yang berarti bahwa MgSO4 tidak

efektif dalam mengobati semua kasus eklampsia.

Dengan berkembangnya teknologi laboratorium, magnesium terionisasi (Mg2+

bentuk aktif) dalam serum dapat diukur. Terdapat hubungan antara total

magnesium dan yang terionisasi, baik sebelum pengobatan atau selama

pengobatan dengan MgSO4 untuk preeklampsia. Pasien preeklampsia yang diobati

dengan dosis 4 g intravena diikuti oleh infus 2 g per jam, ditemukan bahwa

konsentrasi baik total maupun Mg2+ meningkat cepat, tapi konsentrasi optimal

untuk magnesium total adalah 4,84±0,24 mg/dL, sedangkan untuk magnesium

terionisasi adalah 2,04±0,14 mg/dL, namun, konsentrasi serum kalsium terionisasi

(Ca2+

) tidak berubah. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh pemberian MgSO4

tidak berhubungan dengan kadar kalsium terionisasi.

Meskipun penggunaan MgSO4 tersebar luas dan efektif, yang mekanisme aksi

masih belum jelas. Beberapa kemungkinan mekanisme yang mungkin antara lain

bertindak sebagai vasodilator (pada pembuluh darah perifer maupun serebral)

dengan mengurangi vasokonstriksi, melindungi blood-brain barrier (BBB) untuk

mengurangi pembentukan edema serebral, dan bertindak sebagai antikonvulsan.

Magnesium sebagai vasodilator

Magnesium merupakan antagonis kalsium yang unik karena dapat mempengaruhi

calcium chanel pada otot polos vaskular, sehingga mengurangi konsentrasi

kalsium intraseluler. Salah satu efek utama dari penurunan kalsium intraseluler

adalah inaktivasi calmodulin-dependent myosin light chain kinase sehingga

vasokonstriksi berkurang, menurunkan resistensi perifer dan pembuluh darah

otak, dan menurunkan tekanan darah.



23

Salah satu teori dari etiologi kejang pada eklampsia adalah vasospasme

serebrovaskular yang dapat diamati dengan doppler transkranial (TCD). Sehingga

vasodilator seperti MgSO4 dapat menjadi pilihan untuk mengatasi ensefalopati

pada eklampsia. Eklampsia juga dianggap sebagai bentuk posterior reversibel

ensefalopati syndrome (Pres) dan mirip dengan ensefalopati hipertensi, di mana

peningkatan akut pada tekanan darah mengakibatkan dilatasi dari vasokonstriksi

myogenic arteri serebral dan arteriol sehingga terjadi peningkatan permeabilitas

BBB yang berakibat terjadinya edema. MgSO4 mengakibatkan vasodilatasi di

otak dan arteri mesenterika, namun, arteri mesenterika lebih sensitif terhadap

MgSO4, terutama selama kehamilan, sebab tidak ditemukan perubahan signifikan

dalam cerebral blood flow (CBF) maupun diameter arteri serebral. Hal ini

menunjukkan bahwa efek dari MgSO4 sebagai profilaksis kejang pada eklampsia

lebih berhubungan dengan efek pada pembuluh darah perifer dan penurunan

tekanan darah sistemik daripada efek langsung pada CBF (Gambar 1). Efek

hipotensi dapat terjadi pada pemberian bolus MgSO4.

Penelitian menggunakan tikus hamil yang diberi nitric oxide synthase inhibitor L-

NAME (untuk menginduksi hipertensi), kemudian dilakukan pengobatan dengan

MgSO4 secara signifikan menghasilkan tekanan darah lebih rendah dan hasil

neonatal yang lebih baik dibandingkan tidak diberikan MgSO4. Namun, MgSO4

bukan pilhan pertama jika hanya untuk menurunkan tekanan darah, karena ada

obat lain yang lebih cocok untuk tujuan tersebut dalam eklampsia, termasuk

hydralazine, labetalol, dan nifedipine.

Kehamilan dapat mempengaruhi reaktivitas dan kepekaan vaskular pada MgSO4.

Arteri uterus wanita hamil, 3-kali lipat lebih reaktif terhadap MgSO4 dari pada

wanita yang tidak hamil. MgSO4 memiliki efek lain di dalam pembuluh darahyang juga bisa menjelaskan efektivitasnya dalam eklampsia (termasuk dalam

Gambar 1). Magnesium dapat merangsang produksi prostasiklin oleh sel endotel

sehingga menyebabkan vasodilatasi, atau dengan menghambat aggregasi

trombosit. Pada pasien dengan pregnancy-induced hipertensi, MgSO4

menurunkan konsentrasi angiotensin-converting enzyme dalam serum, sehingga

mengurangi disfungsi endotel pada (pre) eklampsia.



24

Efek pada Blood Brain Barrier dan Edema Cerebral

Pembuluh darah endotel pada cerebral membentuk BBB memiliki komposisi yang

unik dibandingkan dengan endotel di perifer. Karena endotel di perifer memiliki

penetrasi kapiler yang rendah, pinositosis tingkat basal yang rendah, dan adanya

resistensi yang tinggi dari tight junction diantara sel endotel yang berdekatan.

Gangguan BBB dapat mengakibatkan pembentukan edema vasogenik, dimana

gambaran klinisnya berupa eklamsia. Penurunan permeabilitas BBB yang

disebabkan pengobatan MgSO4, yang pernah dipublikasikan pada penelitian

menggunakan hewan dengan BBB yang telah dirusak berupa trauma cedera otak

ensefalopati septik, hipoglikemi, dan injeksi manitol. Pengobatan mgso4 dapat

menurunkan permeabilitas BBB dalam menangani hipertensi eksaserbasi akut

pada tikus hamil. Selain itu beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa Mgso4

dapat menurunkan pembentukan edema otak setelah cedera otak. Untuk itu,

penelitian ini telah membuktikan bahwa mekanisme kerja dari mgso4, selain

sebagai pengobatan eklamsia dapat berfungsi sebagai pelindung BBB dan

menurunkan pembentukan edema serebral.

Beberapa tindakan dari mekanisme yang menjelaskan tentang mgso4 sebagai

neuroprotektan (gambar 2). Magnesium merupakan antagonis kalsium yang

bekerja pada intra seluler dan ekstra seluler dan bekerja langsung pada sel endotel

otak. Ada kemungkinan bahwa dalam bekerja sebagai antagonis kalsium pada

tingkat sel endotel aktin sitoskeleton, mgso4 menghambat gerakan paraseluler zat

terlarut melalui tight junction(gambar 2). Hipotesis ini didukung oleh beberapa

penelitian yang menunjukkan bahwa penghambatan rantai ringan miosin(MLC)

fosforilasi menurunkan agonis yang menginduksi permeabilitas dengan cara

menghambat kontraksi stress aktin fiber. pinosit yang diinduksi oleh hipertensiakut dan berkontribusi pada kenaikan BBB selama penimgkatan tekanan

intravaskuler. Pengobatan Mgso4 dapat menyebabkan penurunan pinosit yang

disebabkan hipertensi eksaserbasi akut dan membatasi ketegangan air dan zat

yang terlarut dalam otak sebagai transport transeluler sehingga dapat membatasi

pembentukan edema dan meningkatkan hasil klinis eklamsia



25

Aktivitas Antikejang

Meskipun MgSO4 banyak digunakan, kontroversi mengenai manfaat dari

MgSO4 sebagai pengobatan dari kejang eklamsi masih sering terjadi. Hal ini

disebabkan karena, mekanisme pengobatan dengan MgSO4 hanya melalui aksi

neuromuscular junction tanpa mengobati kejang di sistem saraf pusat. Dosis

terkait mengenai aksi di neuromuscular junction telah ditunujakn pada pasien

wanita dengan preeklamsi yang mendapat terapi MgSO4. Dari hasil penelitian

menunjukan bahwa hanya terdapat sedikit atau tidak ada perubahan

electroencephalograms selama mendapat terapi MgSO4 dan efek minimal pada

sistem saraf pusat pada kedua subyek peneliti yaitu pasien normal dan eklamsi

serta hewan. Namun, berdasarkan uji klinis telah menunujan kemajuan dalam

penggunaan terapi MgSO4 dalam pencegahan kejang eklamsi dibanding obat

antikonvulsan lain, termasuk fenitoin dan diazepam.

Aktivitas antikonvulsan dari magnesium ini terkait dengan peranannya

sebagia reseptor antagonis dari N-metil-D-aspartat (NMDA). Kejang dipicu oleh

stimulasi glutamat reseptor, seperti reseptor NMDA. Hasil penelitian pada hewan

tikus, menunujukan bahwa pengobatan dengan magnesium, resisten baik terhadap

stimulasi elektrik dan NMDA akibat kejang hipocampal. Selain itu, pengobatan

denganMgSO4 secara signifikan menyebabkan penurunan pengikatan respetor

NMDA kapasitas di otak. Penelitian yang dilakukan pada hewan juga menunjukan

bahwa pengobatan dengan MgSO4 dapat mengurangi aktivitas kejang epilepsi,

akan tetapi temuan ini ditentang karena tidak memenuhi kontrol subyek

penelitian.

Ion magnesium harus menembus BBB untuk memberikan efek anti kejang

sentral. Hal ini telah terbukti pada penelitian yang dilakukan pada hewan dimanaMgSO4 dapat menembus BBB yang ditandai dengan tingkat hypermagnesemia

pada serum. Menariknya, aktivitas kejang sendiri dapat meningkatkan aliran

magnesium ke dalam otak. Penelitian pada manusia sendiri juga menunjukan

hasil yang signifikan minimal adanya peningkatan konsentrasi MgSO4 dalam

cairan serebrospinal . Sebaliknya dalam penelitian lain menunjukan bahwa BBB

mencegah perubahan konsentrasi magnesium dalam otak dan cairan serebrospinal.

Namun, pada kelompok penelitian yang sama menyatakan bahwa jumlah minimal



27

terkait dengan peningkatan ekspresi AQP4 diotak secara signifikan dalam

kehamilan.

Salah satu kesulitan dalam penelitian peeklamsi dan eklamsi adalah

kurangnya model hewan yang tepat, khususnya sebagai (pra) eklampsia adalah

penyakit spesifik untuk bipedal. Dilaboratorium, peneliti menggunakan tikus

dengan hipertensi enchepalopati selama kehamilan untuk mempelajari gejala

neurologis selama eklamsi, khususnya mengenai peningkatan tekanan darah

secara akut yang memicu dilatasi paksa pada otot yang mengalami vasokontriksi,

yang menyebabkan peningkatan permeabilitas BBB yang menyebabkan edem.

Pada model hewan lain yang mengalami preeklamsi dan eklamsi, meyebabkan

perfusi aliran uterus plasenta berkurang.

Gambar 7. Aktivitas antikonvulsan magnesium sulfat. Kejang terjadi akibat pengeluaran yang

berlebihan dari neurotransmiter eksitoksik, seperti glutamat. Glutamat yang berlebihan dapat

mengaktivasi reseptor NMDA, yang memicu depolarisasi jaringan saraf dan potensial aksi.

Magnesium dapat meningkatkan ambang kejang dengan menghambat reseptor NMDA, sehingga

membatasi pengaruh glutamat.



28

Kesimpulan

MgSO4 telah terbukti menjadi pilihan pengobatan yang efektif untuk pencegahan

eklamsi. Mekanisme kerja dari MgSO4 itu terjadi secara multi-faktorial, salah

satunya melalui mekanisme vaskuler dan neurologis. Melalui kalsium antagonis

yang berefek pada otot pembulug darah yang menyebabkan mekanisme

vasodilatasi yang menurunkan tahan vascular perifer. Selain itu MgSO4 memiliki

efek pada edotelium serebral yang mengurangi edema vasogenik dengan cara

mengurangi kontraksi dan permeabilitas paracelular melalui mekanisme kalsium.

Mekanisme terakhir dari MgSO4 adalah dengan menghambat reseptor NMDA

yang berfungsi sebagai antikonvulsi dengan meningkatkan ambang kejang.

bab iii kita

Documents