BAB III

BAB 3ASUHAN KEPERAWATANRUANG RAWAT : Puri Anggrek

TANGGAL DIRAWAT : 31 Agustus 20153.1 IDENTITAS PASIEN

Initial

: Ny R

Tanggal Pengkajian: 07 September 2015Umur

: 52 tahun

No. RM

: 00-04-XXInformasi: RM 3.2 ALASAN MASUK

Saat MRS :

Saat Dikaji: Pasien saat dikaji tidak mau keluar kamar dan tidak mau berkumpul dengan teman-temannya. Saat menjawab pertanyaan jawaban pasien hanya Ya dan Tidak.

Do: apatis, afek datar, berdiam diri dikamar, banyak diam, kontak mata (-)

3.3 FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : BerhasilKurang BerhasilTdk Berhasil

Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia

3. Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminalJelaskan No 1,2, 3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada bulan Agustus 2009 karena suka bicara sendiri. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan pasien tidak mau minum obat. Pasien sudah 5 kali masuk RSJ Menur Surabaya.Masalah Keperawatan: 1. Ketidakefektifan regimen terapeutik4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?Ya Tidak

5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Pada saat dikaji pasien belum mau bicara

Masalah Keperawatan : Belum dapat dievaluasi3.4 FISIK

a. Tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg

HR : 84 x/mt

S : 36,4 oC

R : 20 x/mt

b. Antropometri :

TB : 158 cm

BB : 64 Kg

c. Keluhan Fisik :

Ya

Tidak

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, pasien tidak menunjukkan gejala fisikMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.3.5 PSIKOSOSIAL1. Genogram : (dari pasien)

Keterangan :

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: PasienJelaskan : Pasien merupakan anak ketujuh dari 7 bersaudaraMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan2. Konsep diri

a. Gambaran diri: Saat dikaji pasien hanya diam.b. Identitas : Saat dikaji pasien hanya diam.c. Peran

: Saat dikaji pasien hanya diamd. Ideal diri : Saat dikaji pasien hanya diam.e. Harga diri : Saat dikaji pasien hanya diam. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti :

Orang tua.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Dirumah pasien hanya dikamar tidak mau berinteraksi dengan keluarganya. Di rumah sakit pasien hanya dikamar saja dan tidak mau berinteraksi dengan pasien lain.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien suka menyendiri.Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial : Menarik Diri4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan agamanya islam

b. Kegiatan ibadah : Pasien tidak pernah sholatMasalah Keperawatan : Distres spiritual3.6 STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai

tidak seperti biasanya

Jelaskan : Pada saat pengkajian kuku panjang, rambut berantakan.

Masalah Keperawatan : Sindrom kurang perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

LambatMembisuTidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : Pada saat ditanya pasien acuh tak acuh sehingga sulit untuk berkomunikasi.Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal 3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

GelisahAgitasi

TIK

GrimasenTremor

Kompulsif

Jelaskan : Pada saat dikaji pasien terlihat lesu dan hanya tidur-tiduran dikamarnya, ADL diarahkan.

Masalah keperawatan : 1. PeIntoleransi aktivitas motorik4. Alam Perasaan

Sedih

KetakutanPutus AsaKhawatirGembira berlebih

Jelaskan : Pasien mengatakan ingin pulang tapi tidak ada keluarganya yang datang Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan5. Afek

Datar

TumpulLabil

Tidak sesuai

Jelaskan : Bila diberi stimulus senang, respon pasien biasa-biasa saja.Masalah Keperawatan : Perubahan kinerja peran6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak KooperatifMudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : Suka mengalihkan pandangan saat diajak bicaraMasalah Keperawatan : Kerusakan interaksi social7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : Saat dikaji pasien tidak mendengarkan suara,melihat,merata hal-hal yang tidak nyata. Menurut status px dirumah tertawa dan bicara sendiriMasalah Keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi.8. Proses Pikir

Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Fligh of ideas

Blocking

Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan : Pasien diam saat dilakukan pengkajianMasalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis

Waham:

Agama

SomatikKebesaranCuriga

NihilistikSisip PikirSiar PikirKontrol Pikir

Jelaskan : Pasien diam saja, tidak mampu menjawab pertanyaanMasalah Keperawatan : belum dapat di evaluasi10. Tingkat Kesadaran

BingungSedasi

Stupor

Disorientasi

Waktu

Tempat Orang

Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diamMasalah Keperawatan : Belum dapat di evaluasi11. Memori

Gg daya ingat jangka panjang

Gg daya ingat jangka pendek

Gg daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan : Saat dikaji pesien hanya diamMasalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi12. Tingkat Konsentrasi Berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Pada saat ditanya 100 dikurangi 7 berapa? Pasien menjawab 93. 93 dikurangi 7 berapa? pasien menjawab dengan benar yaitu 86 dan begitu seterusnya dan tidak meminta perawat mengulangi pertanyaan.Masalah keperawatan: tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diam .

Masalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi.14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diam Masalah Keperawatan : Belum dapat di evaluasi3.7 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :

Tdk ya

YaTdkMakanan

Pakaian

Keamanan

Transportasi

Tempat Tinggal

Uang

Perawatan Kesehatan

Jelaskan : Pasien kurang memperhatikan kebersihan diriMasalah keperawatan : Perubahan pemeliharaan keehatan2. Kegiatan sehari-hari

a. Perawatan Diri

Bantuan Minimal

Bantuan Total

Mandi

BAB / BAK

Kebersihan

Ganti Pakaian

Makan

Jelaskan : Pasien rapi dan bersih, memakai baju seragam RSJ. Menur. Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri tanpa bantuan

Masalah keperawatan: tidak ada masalahb. Nutrisi

Ya

Tdk

Apakah anda puas dengan pola makan anda

Apakah anda memisahkan diri

Jika ya, makan habis. Frekwensi makan perhari : 3kali Frekwensi udapan perhari : 2 kali Nafsu makan : sedikit-sedikit Diit khusus : tidak ada

BB : 64 Kg BB terendah : 58 kg Jelaskan : pasien mampu menghabiskan makannya Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatanc. Tidur

Ya

Tdk Apakah ada masalah ?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?

Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

Waktu tidur malam, jam 21.00 Waktu bangun, jam 05.00 Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien

Sulit untuk tidur

Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi

Gelisah saat tidur

Somnambulisme

Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Pasien mampu tidur dengan baik tanpa keluhan apapunMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.3. Kemampuan klien dalam

Ya

Tdkmengantisipasi kebutuhan sendiri

membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

mengatur penggunaan obat

melakukan pemeriksaan kesehatan

Jelaskan : Pasien masih butuh bantuan.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan regimen terapeutik4. Klien memiliki sistem pendukungKeluarga

: ya

Profesional / terapis : ya Teman sejawat : tidakKelompok sosial : tidak

jelaskan : Pasien masih butuh bantuan.

masalah keperawatan : Ketidakefektifan regimen terapeutik5. Apakah pasien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobiJelaskan

: Pasien berkata tidak memiliki hobi

Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas defersional atau hiburan3.8 MEKANISME KOPING Adaptif

maladaptif

Bicara dengan orang lain

minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebihanTeknik reloksasi

bekerja berlebihan

Aktvitas konstruktif

menghindarOlahraga

mencederai diri

Lainnya

lainnya

Masalah Keperawatan

: Koping individu inefektif3.9 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak terlalu suka bergaul

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik Lulusan SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak bekerja

Masalah dengan perumahan, spsesifik Tinggal dengan kakak ipar

Masalah ekonomi, spesifik Di tanggung keluarga

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Di butuhkan keluarga

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan Perilaku mencari bantuan kesehatan.3.10 PENGETAHUAN KURANG

Penyakit Jiwa

Sistem Pendukung

Faktor predisposisi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan3.11 DATA LAIN LAINWBC = 8,6*103/ UL (4,8-0,8)

FAAL HATI

RBC = 5,77*106/UL (4,2-6,1)

SGOT = 19 U/dL (L=37 P=31)

HGB = 16,7 9/dL (12-18)

SGPT = 31 U/dL (L=40 P=31)

PLT + 303*103/UL (150-450)

Faal Ginjal

GDA

Bun= 10,0 mg/dL (4,5-23)

6 puasa (BSN) = 356 mg/dL (75-115) Creatinn = 1,2 g/dL (L= 0,6-1,1 P=0,6-1,2)

2 Jam PP = 485 mg/dL (