BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Depresi

Depresi merupakan salah satu gangguan mood. Gangguan mood dianggap

sebagai sindrom, yang terdiri atas sekelompok tanda dan gejala bertahan selama

berminggu- minggu, berbulan-bulan yang menunjukkan penyimpangan nyata

fungsi habitual seseorang serta kecenderungan untuk kambuh, sering dalam bentu

periodik atau siklik.1 Pasien dengan mood terdepresi (yaitu, depresi) merasakan

hilangnya energi dan minat, perasan bersalah, sulit berkonsentrasi, hilang nafsu

makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.2

Episode depresi berat harus harus ada setidaknya 2 minggu dan seseorang

yang didiagnosis memiliki episode depresif berat terutama juga harus mengalami

empat gejala dari daftar yang mencakup perubahan berat badan dan nafsu makan,

perubahan tidur dan aktivitas, tidak ada energi, rasa bersalah, masalah da;a,

berpikir dan membuat keputusan, serta pikiran berulang mengenai kematian dan

bunuh diri.1

3.2 Epidemiologi

Gangguan depresif berat adalah suat gangguan yang sering, dengan

prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25

persen pada wanita. Prevalensi gangguan depresif pada wanita dua kali lebih besar

dibandingkan laki-laki.2 Alasan perbedaan ini yang telah di hipotesiskan antara

lain perbedaan hormonal, pengaruh kelahiran anak, stressor psikososial yang

berbeda antara laki-laki dan perempuan, serta model perilaku ketergantungan

yang dipelajari.1

Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat kira-kira 40 tahun, 50 %

dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.2 Beberapa data

epidemiologi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan depresi berat

mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika

pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya

penggunaan alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.2Pada umumnya

gangguan depresi berat terjadi paling sering pada orang tua yang tidak memiliki

hubungan interpersonal yang erat atau berpisah. 1,2

3.3 Etiologi dan Patofisiologi

Faktor organobiologi

Hipotesis yang paling konsisten mengenai gangguan mood ini

berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. Norepinefrin dan

serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling terlibat dalam patofisiologi

dalam gangguan mood.3

Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respon klinik antidepresan

mungkin merupakan peran langsung system noradrenergik dalam depresi. Bukti

lain yang melibatkan reseptor 2-presinaptik pada depresi, telah mengaktifkan

reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan norepinefrin.

Reseptor 2-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergic dan mengatur

pelepasan serotonin.3

Aktivitas dopamine mungkin berkurang pada depresi.Penemuan subtipe

baru reseptor dopamine dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik

dan pascasinaptik dopamine memperkaya hubungan antara dopamine dan

gangguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamine dan depresi adalah jalur

dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor

dopamine D1 mungkin hipoaktif pada depresi.3

Aktivitas serotonin berkurang pada depresi.Serotonin bertanggung jawab

untuk control regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan. Pada bebrapa

penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah sinaps dikatakan

bertanggung jawab untuk terjadinya depresi.3

Faktor genetik

Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood,

tetapi jalur penurunan sangat kompleks. Tidak hanya sulit untuk mengabaikan

efek psikososial, tetapi juga, factor nongenetik kemungkinan juga berperan

sebagai penyebab berkembangnya gangguan mood setidak-tidaknya pada

beberapa orang.3

Penelitian menunjukkan anak biologis dari orang tua yang terkena

gangguan mood berisiko mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut

dibesarkan oleh keluarga angkat. Penelitian pada anak kembar menunjukkan anak

kembar monozigot lebih besar kemungkinan mengalami gangguan depresi

daripada anak kembar dizigot.3

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang

telah lama direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih

sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya,

hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat.2

Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan

paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan

orang tua sebelum usia 11 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan

dengan onset satu episode depresi adalah kehilangan pasangan.2

Beberapa artikel teoritik dan dari banyak laporan, mempermasalahkan

hubungan fungsi keluarga dan onset dalam perjalanan gangguan depresi berat.

Selain itu, derajat psikopatologi didalam keluarga mungkin mempengaruhi

kecepatan pemulihan, kembalinya gejala dan penyesuaian pasca pemulihan.2

3.4 Manifestasi Klinik

Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energy adalah gejala

utama dari depresi.Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak

mempunyai harapan, dicampakkan, dan tidak berharga. Emosi pada mood depresi

kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita atau kesedihan yang normal.3

Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua pertiga

pasien depresi, dan 10 sampai 15 persen diantaranya melakukan bunuh

diri.Mereka yang dirawat di rumah sakit dengan percobaan bunuh diri mempunyai

umur hidup lebih panjang dibandingkan yang tidak dirawat. Beberapa pasien

depresi terkadang tidak menyadiari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh

tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan

aktivitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya.3

Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi

dimana mereka mengalami kesulitan menyelesaikan tugas, mengalami hendaya di

sekolah dan pekerjaan, dan meurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan

baru.Sekitar 80 persen pasien mengeluh masalah tidur, khususnya terjada dini hari

(terminal insomsia) dan sering terbangun di malam hari karena memikirkan

masalah yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau

penurunan nafsu makan demikian pula dengan bertambah dan menurunnya berat

badannya serta mengalami tidur lebih lama dari biasanya.3

Kecemasan adalah gejala tersering dari depresi dan menyerang 90 persen

pasien depresi. Berbagai perubahan asupan makanan dan istirahat dapat

menyebabkan timbulnya penyakit lain secara bersamaa, seperti diabetes,

hipertensi, penyakit paru obstruksi kronik, dan penyakit jantung. Gejala lain

termasuk haid yang tidak normal dan meurunnya minat serta aktivitas seksual.3

Pada pemeriksaan status mental, episode depresi memperlihatkan retardasi

psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi

psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien usia lanjut.

Menggenggamkan tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi

yang paling umum.Secara klasik, seorang pasien depresi memiiki postur yang

membungkuk, tidak terdapat pergerakan yang sponta, dan pandangan mata yang

putus asa dan memalingkan pandangan.Pasien depresi seringkali dibawa oleh

keluarga atau teman kerjanya karenan penarikan sosial dan penurunan aktivitas

secara menyeluruh.2

Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatn dan volume bicara

yang menurun, berespons terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan

menunjukkan respons yang melambat terhadapt pertanyaan. Secara sederhana,

pemeriksa mungkin harus menunggu dua atau tiga menit untuk mendapatkan

suatu respons terhadap suatu pertanyaan.2

Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita

episode depresif berat dengan ciri psikotik.Waham atau halusinasi yang sesuai

dengan mood terdepresi dikatan sesuai mood (mood-congruent).Waham sesuai

mood pada seorang pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak

berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar dan penyakit somatic terminal (sevagai

contoh, kanker dan otak “yang membusuk”).Isi waham atau halusinasi yang tidak

sesuai mood (mood-incongruent) adalah tidak sesuai dengan mood terdepresi.

Pasien depresi juga memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya

sendiri.2

3.5 Diagnosis

Skala penilaian objektif untuk depresi

Skala penilaian objektif untuk depresi dapat berguna dalam praktik klinis

untuk mendapatkan dokumentasi keadaan klinis pada pasien terdepresi. Zung

Self-Rating Depression Scale adalah skala pelaporan yang terdiri dari 20

pertanyaan. Skor normal adalah 34 atau kurang, skor terdepresi adalah 50 atau

lebih. Skala memberikan petunjuk global tentang kekuatan (intensitas) gejala

depresi pasien, termasuk ekspresi afektif dari depresi.3

Raskin Depression Scale adalah skala yang dinilai oleh dokter yang

mengukur keparahan depresi pasien, seperti yang dilaporkan oleh pasien dan

seperti yang diamati oleh dokter, pada skala lima angka dari tiga dimensiL laporan

verbal, pengungkapan perliaku, dan gejala sekunder. Skala ini memiliki rentang 3

sampai 13: normal adalah 3, dan terdepresi adalh 7 atau lebih.2

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) adalah skala depresif

yang digunakan secara luas yang memiliki sampai 24 nomor, masing-masingnya

memiliki nilai 0 sampai 4 atau 0 sampai 2, dengan skor total ada;h 0 sampai 76.

Penilaian diturunkan dari suatu wawancara klinis dengan pasien. Klinisi menilai

jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang perasaan bersalah, bunuh diri,

kebiasaantidur, dan gejala depresi lainnya.2

Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III.4

Pedoman diagnostik pada depresi dibagi menjadi :

• Semua gejala utama depresi :

o afek depresif

o kehilangan minat dan kegembiraan

o berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah.

• Gejala lainnya:

o konsentrasi dan perhatian berkurang

o harga diri dan kepercayaan diri berkurang

o gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

o pandangan masa depan yang suram dan pesimis

o gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

o tidur terganggu

o nafsu makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan

tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan

untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu.

Episode depresif ringan menurut PPDGJ III

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama depresi seperti

tersebut di atas

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya lamanya seluruh episode

berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

(4) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya.

Episode depresif sedang menurut PPDGJ III

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dan 3 gejala utama

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 atau 4 dari gejala lainnya

(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu

(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,

dan urusanrumah tangga.

Episode Depresif Berat dengan Tanpa Gejala Psikotik menurut PPDGJ III :

(1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat

(3) Bila ada gejala penting (misalnya retardasi psikomotor) yang menyolok,

maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak

gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh

terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.

(4) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik menurut PPDGJ III :

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas

(F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresi.

Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau

malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.

Halusinasi auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau

menuduh, atau bau kotoran.Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada

stupor.

3.6 Tatalaksana

Berbagai obat dan teknik psikoterapi telah dikembangkan untuk

memulihkan penderita depresi.Pada sebagian besar kasus, pengobatan penderita

depresi akan paling efektif dengan mengkombinasikan pemberian obat-obatan

oleh psikiater dengan pemberian psikoterapi oleh psikolog.5

Semua pasien depresi harus mendapatkan psikoterapi dan beberapa

memerlukan tambahan terapi fisik. Kebutuhan terapi khusus bergantung pada

diagnosis, berat penyakit, umur pasien, dan respon terhadap terapi sebelumnya.

Bila seseorang menderita depresi berat, maka diperlukan seorang yang dekat dan

yang dipercayainya untuk membantunya selama menjalani pemeriksaan dan

pengobatan depresi tersebut.Kadang seorang penderita depresi berat perlu rawat

inap di rumah sakit, kadang cukup dengan pengobatan rawat jalan.5,6

1. Terapi psikologik.

Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan, empati,

pengertian, dan optimistik. Bantu pasien mengindentifikasi dan mengekspresikan

hal-hal yang membuatnya prihatin dan melontarkannya. Identifikasi faktor

pencetus dan bantulah untuk mengoreksinya. Bantulah memecahkan problem

eksternal (misal pekerjaan) arahkan pasien terutama selama episode akut dan bila

pasien tidak aktif bergerak.

Terapi kognitif-perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi

ringan dan sedang. Diyakini oleh sebagian orang “ketidak berdayaan yang

dipelajari”, depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan

memberikan pengalaman-pengalaman sukses. Dari perpektif kognitif pasien

dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikiran-pikiran negatif dan harapan-

harapan negatif. Terapi ini mencegah kekambuhan.6

2. Terapi Fisik

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan

dibagi dalam beberapa golongan yaitu :

1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan

opipramol.

2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.

3. Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine

Oxsidase-A), seperti : moclobemide.

4. Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.

5. Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti :

sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek

klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta

waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). 3

Efek Samping obat anti depresi adalah:5

Tricyclic antidepressants.

Obat-obatan yang termasuk kedalam kelompok ini (misal Amitryptiline)

sudah dipakai bertahun tahun dan telah terbukti tidak kalah manjur dibandingkan

dengan obat anti depresi yang lebih baru.Hanya saja, karena banyaknya dan lebih

kerasnya efek samping obat, maka obat tricyclic antidepressant biasanya tidak

diberikan sebelum obat jenis SSRI dicoba dan tidak berhasil mengobati depresi.

Efek samping obat ini antara lain: penglihatan kabur, mulut kering, gangguan

buang air besar dan gangguan kencing, detak jantung cepat dan bingung. Obat

jenis ini juga sering menyebabkan penambahan berat badan.5

Tetracyclic.

Obat-obatan yang termasuk kedalam kelompok ini misalnya Maproptiline

(Ludiomil) efek sampingnya seperti TCA; efek samping otonomik, kardiologik

relatif lebih kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya

kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom

depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.6

Selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI).

Banyak dokter yang memulai pengobatan depresi dengan SSRI.Efek

samping yang paling sering adalah menurunnya dorongan seksual dan sulitnya

mencapai orgasme.Berbagai efek samping lainnya biasanya menghilang sejalan

dengan penyesuaian tubuh terhadap obat-obatan tersebut.Beberapa efek samping

SSRI yang sering adalah: sakit kepala, sulit tidur, gangguan pencernaan, dan

resah/ gelisah.5

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

Obat obatan dalam kelompok ini biasanya merupakan pilihan terakhir bila

obat dari kelompok lain sudah tidak mempan mengobati depresi. Obat obatan

dalam kelompok ini bisa menimbulkan efek samping yang serius, bahkan bisa

menyebabkan kematian.Obat MAOIs memerlukan diet ketat karena bila

berinteraksi dengan makanan seperti keju, acar mentimun (pickles) dan anggur,

serta obat anti pilek (decongestant) dapat berakibat fatal.Selegiline (Emsam)

merupakan obat jenis terbaru dalam kelompok ini yang memakainya tidak dengan

diminum, cukup dengan ditempelkan di kulit. Obat selegiline mempunyai lebih

sedikit efek samping dibandingkan dengan obat MAOIs lainnya.5

Atypical antidepressant

Merupakan obat anti depresi yang tidak bisa dimasukkan kedalam

kelompok obat lainnya.Pada beberapa kasus, obat tersebut dikombinasikan untuk

mengurangi efeknya terhadap tidur.Obat terbaru dalam kategori ini adalah

vilazodone (Vibryd).Obat vilazidone mempunyai efek samping kecil terhadap

dorongan seksual. Beberapa efek samping dari vilazodone yang sering muncul

adalah: mual, muntah, mencret dan sulit tidur.5

Obat obatan lainnya.Dokter mungkin mengobati depresi dengan obat obat

lainnya, misalnya dengan obat stimulant, obat untuk menstabilkan suasana hati

(mood), obat anti cemas/ anxiety, dan obat anti psikotik.Pada beberapa kasus,

dokter mungkin mengkombinasikan beberapa obat agar dihasilkan efek yang

optimal.Strategi ini dikenal sebagai augmentation (penguatan/ tambahan).5

3. Terapi Elektokonvulsif

Terapi Elektokonvulsif (ECT) digunakan untuk mengatasi depresi berat,

terutama pada penderita :7

a. Gangguan jiwa psikotik

b. Yang mengancam akan bunuh diri

c. Yang dapat memperberat penyakitnya, misal tidak mau makan

Terapi ini biasanya sangat efektif dan bisa segera meringankan

depresi.Teknik terapi ini adalah dengan memasang elektroda dikulit kepala, lalu

diberi aliran listrik untuk merangsang peningkatan arus listrik didalam otak.Efek

kejang yang timbul dapat membuat depresinya berkurang, kemungkinan kejang

buatan ini memutus atau mengacaukan sambungan aliran impuls depresi

diotak.ECT bisa menyebakan hilangnya ingatan untuk sementara waktu.

Pengobatan denga ECT dilakukan sebanyak 5-7 kali, aliran listrik bisa

menimbulkan efek kontraksi otot dan nyeri, karena itu penderita dibius total

selama pengobatan ECT.7