bab iii

meBAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. U

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Sumber informasi : Klien dan keluarga

Tgl pengkajian : 23 Maret 2013

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma.

4. Diagnosa medis

Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan

Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat

2. Pola nutrisi

Program di RS: Tinggi protein

Intake makanan: klien makan 3x sehari.

Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari,AIR putih dan teh.

Balance cairan :

- Input cairan :

Makan+minum :1500 cc

AIR metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) +

1775 cc

-output cairan :

Urine : 300 cc/ hari/24jam

Fases : 100 cc +

: 400 cc

-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/

24 jam 24 jam

Balance cairan :

Input – output-IWL : 1775 cc – 400 cc 39,37

:+1335,63 cc

4. Pola eliminasi:

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah / berjalan √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.

7. Pola perceptual

Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.

8. Pola persepsi diri

Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.

9. Pola seksulitas dan reproduksi

Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.

10. Pola peran dan hubungan

Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.

11. Pola managemen koping stress

Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.

12. Sistem nilai dan keyakinan

Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

BB pre HD : 63 kg

a. Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata

b. Telinga

Telinga simetris, tidak terdapat serumen

c. Mata

Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra.

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm

e. Mulut

Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih

f. Leher

Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Thorax

Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.

h. Abdomen

perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.

i. Ekstremitas

Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah

Tanggal 24 Maret 2012

Parameter Nilai normal

HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL

UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH

CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH

K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL

NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL

Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL

URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH

IV. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO :

klien tampak bernafas mengunakan

Terpasang nasal kanul 3L/mnt

Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes



RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

DS :

Klien mengatakan nafas terasa sesak.

klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak

Pola nafas tidak efektif

Depresi pusat pernafasan

DS :

Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg

DO :

Ke dua kaki terlihat edema

BAK kurang lebih 300 cc

Capillary raffyl kurang lebih 4 detik

Balance cairan +1335,63 cc

Kelebihan volume cairan

Mekanisme pengaturan melemah

DS :

Klien mengatakan lemes

DO :





RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

Urea 197 mg/dl

Creatinin 8,46 mg/dl

Kedua kaki edema

Gangguan pefusi jaringan renal

penurunan suplai oksigen di ginjal

DO :

klien hanya tiduran

klien tampak terbaring lemah

Terpasang nasal kanul 3L/mnt

konjungtiva anemis

aktivitas dibantu keluarga





RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

Intoleransi aktivitas Kelemahan menyeluruh

S:36°C

DS:

klien mengatakan mengatakan badannya lemas.


V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL

DX. KEPERAWATAN NOC NIC

1 Sabtu, 23 maret 2013

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jampasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital

sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif

Monitor pola nafas

2 Sabtu 23 maret 2013

Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan

luas edema

Monitor masukan makanan / cairan

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengan gangguan transport O2

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam batas normal

Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal

Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)

Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi

Tidak ada distensi vena leher

Tidak ada bunyi paru tambahan

Intake output seimbang

Tidak ada oedem perifer dan asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membran mukosa lembab

Hematokrit dbn

Warna dan bau urin dalam batas normal.

vena leher dan asites)

Pertahankan intake dan output secara akurat

Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit

Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

Kaji status mental

Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan penampakan cairan

Monitor tanda-tanda infeksi

Intoleransi aktivitas

Berhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan

dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

VII. IMPLEMENTASI

NO

DX. KEPERAWATAN TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Kelebihan Volume Cairanberhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

27 maret 2013

Mempertahankan cintake dan output yang akurat

Input : 1775cc

Output : 400cc

Memonitor vital sign dan keadaan umum

Kesadarannya compos mentis, GCS

S :

Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg

O :

Kedua kaki terlihat edema

BAK kurang lebih 300 cc

Capillary

14. Klien merasakanbadannyalemes



RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

BB pre HD : 63 kg

Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairanyang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas

Mengkaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan


AIRmetabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)

Memonitor berat badan : BB pre HD : 63 kg

Memberikan

raffyl kurang lebih 4 detik

Balance cairan+1335,63 cc

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

posisi kaki agak tinggi

Pola Nafas tidak efektifberhubungandengan depresi pusat pernafasan

23 maret 2013

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yaitu posisi semifowler dan memberikan O² 3 lpm

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan.


AIRmetabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)

S :


O :


Klien merasakan badannyalemes



RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

Urea 197 mg/dl


Kedua kaki edema

A


P


Perfusi jaringan renal tidak

23 maret

Memonitor HMT, Ureum, albumin, total

S:

efektifberhubungan dengan gangguan transport O2

2013 protein, serum osmolalitas dan urin. Hasil laboraturium tanggal 22 maret 2013 :

Urea 197 mg/dl


Pertahankan intake dan output secara akurat

Intake = 1775 cc

Output= 400 cc

Memonitor TTV



RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

Pasien Hemodialisis:

Mengobservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

Memonitor TD


TD post HD:

klien mengatakan mengatakan badannya lemas.


O :

klien hanya tiduran

klien tampak terbaring lemah

Terpasang nasal kanul3L/mnt

konjungtiva anemis

aktivitas dibantu keluarga





RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

A :

150/79mmHg

Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

BB pre HD : 63 kg

Pasien Peritoneal Dialisis:

Mengkajitemperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB



RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C


P :


Intoleransi aktivitas

Berhubungandengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

23 maret 2013

Mengobservasiadanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Klien mengatakan klien merasa sesak pada saat beristirahat

Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas dan perawatan diri

Pada saat

DS :


DO :




berbaring

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Klien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak


RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

Urea 197 mg/dl


Kedua kaki edema

bab iii

Documents