BAB 3

LUMBAR DISC DISEASE

Sakit punggung telah menjangkiti manusia selama ribuan tahun. Ada

beberapa deskripsi tentang sakit pinggang (lumbago) dan linu (sciatia) dalam

Bibel dan dalam tulisan Hippocrates. Meskipun sejarah panjang kesadaran

akan masalah ini, penjelasan yang masuk akal dan ilmiah dari low back (nyeri

pinggang) dan kaki belum ada sampai 1934 dengan publikasi dari karya

klasik Mixter dan Barr. Para peneliti ini, untuk pertama kalinya

menggambarkan prolaps dari diskus intervertebralis sebagai agen etiologi

yang menghasilkan gejala ini. Hal ini umumnya diakui saat ini bahwa

beberapa gangguan dari disk intervertebralis mewakili sebagian besar kasus

nyeri punggung dan linu pada panggul.

Penyakit manusia mengasumsikan penting sebagai penyebab

kematian atau kecacatan. Penyakit degeneratif tulang belakang untuk semua

maksud dan tujuan tersebut merupakan entitas yang tidak mematikan, dan

prioritasnya harus bersandar pada penentuan prevalensi populasi dan

dampaknya terhadap populasi ini dalam hal rasa sakit dan cacat.

POPULASI PASIEN

Penyebab yang biasanya tidak jelas dan beragam dari postural dan

sakit kaki telah mencegah evaluasi akurat tentang epidemiologi sindrom nyeri

pinggang. Beberapa estimasi telah dibuat, tetapi angka-angka yang

dilaporkan telah diambil terutama dari pola kompensasi industri.

Di Swedia, setiap anggota Asuransi Kesehatan Nasional, untuk

menerima ganti rugi atau kompensasi, laporan atas penyakitnya melalui

telepon ke biro pusat. Dengan demikian, statistik yang sangat baik telah ada

dalam hal analisis populasi. Sakit punggung telah dilaporkan sekitar 53

115

persen yang terlibat dalam aktivitas fisik ringan dan 64 persen dari mereka

yang terlibat dalam pekerjaan berat.

Ketidakmampuan proporsi endemik akibat dari sakit punggung yang

menyakitkan dapat lebih dihargai dalam hal dampak ekonominya. Benn dan

Wood telah mereview berbagai statistik medis Asuransi Nasional di Inggris

dan menemukan bahwa lebih dari 13 juta hilang setiap tahun karena

mendapatkan kembali penyakit tersebut. Ini peringkat ketiga disamping

penyakit paru kronis dan akut serta penyakit pembuluh koroner aterosklerotik

dan bertanggung jawab atas kehilangan waktu kerja lebih dari pemogokan

buruh di Inggris pada tahun 1970.

Nachemson telah memprediksi bahwa pada suatu waktu selama

kehidupan manusia dewasa kita 80 persen dari kita akan mengalami sakit

punggung sampai tingkat yang signifikan. Sebuah penyelidikan ekstensif oleh

Horal menunjukkan bahwa nyeri pinggang dari tingkat signifikan dimulai pada

kelompok usia muda dengan usia serangan rata-rata 35 tahun. Kelsey

menemukan serangan usia yang sama pada pria dengan nyeri punggung

akibat penyakit disk atau tulang, namun mencatat bahwa perempuan rata-

rata hampir satu dekade keterlambatan perkembangan gejala yang signifikan

dari penyakit ini. Dalam studi Horal terhadap individu yang mengeluh sakit

punggung rendah, hanya 35 persen berkembang sciatica. Setelah penurunan

dari serangan awal nyeri pinggang, 90 persen mengalami kambuh penyakit di

masa akan datang.

Meskipun Kelsey menemukan bahwa laki-laki menjalani operasi untuk

nyeri punggung dan linu panggul akibat penyakit disk lebih sering secara

signifikan daripada perempuan, dominasi laki-laki tidak begitu jelas dalam

sampel keseluruhan penderita sakit punggung rendah. Selanjutnya, tidak ada

perbedaan ras dalam kejadian nyeri pinggang dan linu panggul akibat

penyakit disk/tulang.

116

Kelsey dan White, serta yang lain, telah menyimpulkan ruang lingkup

masalah punggung di Amerika Serikat. Mereka menunjukkan bahwa, di

antara kondisi kronis, gangguan dari punggung dan tulang belakang

merupakan penyebab paling sering yang membatasi aktivitas seseorang di

bawah usia 45 tahun. Ini merupakan peringkat ketiga setelah gangguan

kondisi jantung dan arthritis dan rematik pada orang berusia 45 hingga 64

tahun. Dalam sepuluh tahun penelitian industri Rowe, ia menunjukkan bahwa

35 persen pekerja menetap dan 45 persen pekerja berat mengunjungi

departemen medis dengan keluhan sakit punggung. Selanjutnya, empat jam

per orang per tahun hilang karena sakit punggung rendah, angka ini menjadi

kedua setelah beberapa jam hilang dari infeksi saluran pernapasan. Peneliti

lain telah menunjukkan, bahwa pasien yang lebih lama tidak bekerja adalah

kemungkinan mereka cacat dan tidak pernah kembali ke pekerjaan produktif.

Dalam studi McGill, ketidakhadiran yang lebih besar dari satu tahun karena

gangguan punggung mengurangi kemungkinan kembali bekerja hingga

hanya 25 persen, dan setelah dua tahun absen, kemungkinan bekerja

kembali sangat kecil.

Ada berbagai laporan tentang nyeri pinggang tanpa diagnosis pasti.

Dalam studi Dillane dan rekan kerjanya, dilakukan dalam sebuah pengaturan

perawatan primer, tidak ada penyebab spesifik diidentifikasi dengan 79

persen serangan pertama dari nyeri pinggang pada pria dan 89 persen pada

wanita. Waddell melakukan peninjauan klinis prospektif dari 900 pasien yang

dikirim kembali ke sebuah klinik untuk melayani di wilayah barat Skotlandia.

Dari 97 persen pasien keluhan menunjukkan nyeri pinggang. Tujuh puluh

persen mengeluh sakit kaki juga. Dalam kelompok ini 47 persen dari sakit

kaki adalah dalam pola acuan dan 23 persen adalah nyeri radikuler. Dari

seluruh kelompok, 153 (seperenam) ditemukan memiliki penyebab yang

dapat diidentifikasi secara jelas untuk sakit punggung mereka seperti tumor,

infeksi, patah tulang osteoporosis, pasca-trauma patah tulang, dan

117

spondylolisthesis. Hanya 3 persen dari pasien dengan nyeri punggung yang

datang ke klinik Waddell yang ditemukan memiliki penyebab extraspinal atas

keluhan mereka seperti pathosis retroperitoneal atau panggul, penyakit

pinggul, penyakit pembuluh darah perifer, atau gangguan neurolopi primer.

Tidak termasuk pasien ini, Waddell dan lain-lain menemukan bahwa dalam

banyak kasus di mana diagnosis pasti adalah mungkin, rasa sakit tersebut

ditunjukkan karena gangguan yang melibatkan diskus intervertebralis lumbal

dan sendi.

Bell dan Rothman merangkum besarnya masalah klinis linu pada

panggul yang berhubungan dengan degenerasi disk lumbal. Skiatika adalah

penyakit umum dengan dampak ekonomi yang besar, baik pada individu dan

industri. Data prevalensi menunjukkan bahwa 4,8 persen pria dan 2,5 persen

wanita di luar usia 35 akan mengalami linu panggul. Rata-rata usia terjadinya

serangan siatik pertama adalah sekitar 37 tahun, dengan serangan awal

nyeri punggung bawah dari 76 persen pasien ini dalam dekade sebelumnya.

Penting untuk diingat bahwa prognosis untuk pasien yang parah, linu panggul

dengan herniated disc adalah jelas. Hakelius melaporkan bahwa 75 persen

pasien tersebut meningkat 10 sampai 30 hari sejak timbulnya gejala, dan

hanya 19 persen akhirnya menjadi kandidat bedah.

Sebuah tingkat respon konservatif yang lebih optimis dilaporkan oleh

Saal dan Saal. Dalam studi kohort retrospektif, hanya enam dari 58 pasien

yang menjalani program rehabilitasi fisik agresif untuk pengobatan disc

hernia yang harus dioperasi, dan empat dari enam memiliki stenosis tulang

belakang secara bersamaan.

RIWAYAT NATURAL

Pengobatan degenerasi lumbar disc harus didasarkan pada

pengetahuan mendalam tentang riwayat natural dari gangguan tersebut. Jika

118

informasi ini tidak tersedia untuk perlakuan para dokter dan pasien, maka

tidak akan bisa diharapkan dan efektif membuat keputusan yang diperlukan

untuk penatalaksanaan gangguan ini. Biasanya, keputusan terhadap

intervensi bedah didasarkan pada konsep-konsep yang menyimpang dari

disc disease.

Sakit punggung diharapkan mendahului timbulnya gejala radikuler

dengan sekitar enam sampai sepuluh tahun. Tahapan sakit punggung awal

yang rendah biasanya serangan akut, sedangkan kejadian berikut cenderung

muncul secara mendadak. Komponen radikuler sering muncul secara tiba-

tiba, dan berulang dengan cara yang sama.

Sebanyak 583 orang pasien dikaji di Institut Karolinska setelah

serangan pertama mereka linu panggul (sciatica). Pembedahan dilakukan 28

persen dari kelompok tersebut, dan pasien yang telah menjalani operasi,

serta mereka yang tidak menjalani operasi, mengikuti rata-rata sekitar tujuh

tahun. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa episode akut linu panggul

berjalan dengan relatif singkat dalam banyak kasus, terlepas dari apakah

perlakuan yang diberikan adalah konservatif atau bedah. Namun, gejala

subakut atau kronis sekunder pada degenerasi disk, walaupun kurang

dramatis, yang berkepanjangan dan memiliki efek mendalam pada kehidupan

pasien. Pada akhir masa tindak lanjut, sekitar 15 persen dari kelompok yang

diobati secara konservatif terus mengalami penurunan kapasitas kerja dan

kegiatan rekreasi terbatas, dan dilaporkan gangguan pada tidur mereka. Dua

puluh persen dari kelompok yang diobati konservatif terus mengalami linu

panggul yang tersisa.

Weber melakukan studi prospektif yang terkontrol dan terdokumentasi

baik pada 280 pasien dengan low lumbar disc herniation. Semua herniasi

ditunjukkan secara myelographi. Semua pasien awalnya mendapatkan 14

hari manajemen konservatif di rumah sakit. Dalam penyelesaian tahap ini,

kelompok studi dengan indikasi relatif untuk operasi dilakukan secara acak

119

menjadi kelompok perlakuan nonoperative atau kelompok perawatan bedah.

Mereka ditingkatkan menjadi tahap penelitian. Mereka dengan gangguan

sfingter atau penurunan neurologis progresif diperlakukan dengan

pembedahan dan dikeluarkan dari penelitian. Pada pemeriksaan satu tahun

tindak lanjut dari kelompok penelitian secara acak, operasi tersebut

ditemukan lebih unggul dari tahap konservatif dalam hal menghilangkan nyeri

punggung bawah dan komponen radikuler dari rasa sakit yang disebabkan

oleh herniasi. Bagaimanapun, setelah empat tahun, kelompok yang

diperlakukan secara non operatif ditingkatkan. Meskipun kecenderungan

kearah hasil yang lebih baik mengikuti tindakan operasi, perbedaan dalam

keberhasilan pengobatan tidak lagi signifikan. Beberapa studi jangka panjang

yang sama dari perlakuan nonoperative oleh penulis lain juga mengamati

morbiditas yang lebih lama, pemulihan yang lambat tapi pasti, dan dapat

diterima meskipun mungkin kurang dari hasil yang ideal.

Penting untuk dicatat bahwa dalam penelitian Weber tidak ada

penurunan kualitas hasil bedah selama periode tiga bulan pengamatan. Oleh

karena itu, dengan tidak adanya indikasi mendesak untuk operasi (cauda

equina syndrome atau defisit neurologis progresif), seseorang dapat

memungkinkan beberapa waktu untuk selesai (tiga bulan) dalam kasus

pemecahan gejala secara spontan, banyak pasien memerlukan operasi.

Namun, selain untuk periode 12-bulan dari timbulnya rasa sakit kaki, kualitas

hasil bedah menurun secara nyata.

Secara umum, gambaran yang menggembirakan ditemukan ketika kita

memeriksa riwayat natural nyeri pinggang. Hanya sebagian kecil pasien

menderita memiliki gejala yang menetap lebih dari dua minggu (Tabel 23-1).

Bagaimanapun, yang juga tak kalah jelas adalah bahwa tingkat kekambuhan

bisa tinggi, bahkan setelah resolusi lengkap atas gejala. Dalam pola kerja 60

persen pasien memiliki gejala berulang dalam satu tahun, dengan risiko

mengurangi kekambuhan setelah dua tahun. Linu panggul berulang terjadi

120

pada 10 persen pria dan 14 persen wanita. Skiatika jelas cenderung memiliki

jalan yang lebih sulit, tapi setidaknya 50 persen pasien sembuh dalam satu

bulan.

Tabel 3-1. Prevalensi sakit punggung dan sciatica pada populasi dewasa

Karakteristik Prevalensi (%)

Sakit pinggul (low back pain) 60 sampai 80

Pernah sakit pinggul dalam 2 minggu

terakhir

14

Sakit pinggul sedikitnya 2 minggu

pada waktu terentu (titik prevalensi)

7

Sakit punggung dengan ciri sciatica

terakhir pada 2 minggu

1.6

Bedah tulang belakang lumbar 1 sampai 2

Cacat akibat penyakit lumbar harus dipertimbangkan dalam hal sakit

punggung dan kaki dengan keterbatasan fungsi yang menyertainya.

Meskipun defisit neurologis, termasuk kelemahan motor, sangat membantu

diagnosa, semuanya bukan merupakan faktor bedah penuh karena

kelemahan residual adalah tidak sangat berbeda pada pasien yang

diperlakukan dengan pembedahan dan mereka yang diperlakuan tanpa

operasi. Disfungsi usus atau kandung kemih mempengaruhi persentase yang

relatif kecil pada pasien, tetapi menunjukkan arti yang lebih besar dalam hal

urgensi bedah.

Dengan latar belakang ini dokter yang merawat dan pasien harus

membuat keputusan mereka mengenai peran operasi. Jika, setelah evaluasi

diagnostik secara hati-hati, (1) diagnosis dapat dibentuk, (2) suatu program

pengobatan konservatif telah gagal, dan (3) dokter bedah yang mengobati

121

merasa bahwa intervensi operatif dengan tingkat kepastian yang layak,

memperpendek proses penyakit, operasi pun tidak bisa direkomendasikan.

PENGAMBILAN KEPUTUSAN ALGORITMIK PADA PENYAKIT TULANG

BELAKANG (SPINAL)

Tugas dari pasien yang mendekati pasien dengan sakit pinggul adalah

mengembalikan bahwa individu dengan segera ke keadaan fungsional yang

normal. Kemampuan untuk mencapai tujuan itu adalah tidak banyak

bergantung pada kelebihan tehnis dalam ruang operasi, sebagaimana

didasarkan pada ketelitian dan akurasi proses pengambilan keputusan.

Dalam upaya untuk membantu para praktisi meningkatkan

kemampuan pengambilan keputusan mereka, kami telah mengembangkan

pendekatan sistematis untuk pasien dengan nyeri punggung bawah atau

pinggul dan linu secara bersamaan atau individual.

Program yang ada berasal tidak hanya dari evaluasi yang teliti dari

keberhasilan terapi, tetapi juga signifikansi yang lebih besar, dari evaluasi

asal-usul pasien yang telah gagal merespon tindakan operatif perawatan,

dengan apa yang disebut “failed back surgery syndrome.” Dengan sangat

bergantung pada data-data klinis, kami telah mampu untuk merancang format

dan pendekatan yang telah mengoptimalkan upaya terapi kami,

mendasarkan keputusan kami pada aturan yang digambarkan begitu baik

bukan didasarkan atas emosi dan intuisi.

Webster mendefinisikan algoritma ini sebagai “seperangkat aturan

untuk memecahkan masalah tertentu dalam sejumlah tahapan terbatas. Ini

merupakan sebuah pola terorganisir dari pengambilan keputusan dan proses

gagasan yang kami telah temuan manfaat dalam mendekatkan masalah

lumbar disc disease. Sejak pertama mengirimkan algoritma degenerasi disk

untuk publikasi pada tahun 1979, dan sejak revisi berikutnya pada tahun

122

1985, kami telah membuat beberapa perubahan dalam organisasinya. Ini

terutama berkaitan dengan pengalaman yang terus meningkat dalam

penanganan stenosis tulang belakang; penggunaan computed tomographic

(CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) scan, yang memiliki tingkat

peniadaan besar dalam nilai diagnostik Venogram epidural, dan penarikan

rekomendasi sebelumnya untuk penggunaan rhizotomy radiofrekuensi.

Berkenaan dengan yang terakhir, kita tidak lagi percaya bahwa denervasi

dari facet joint menggunakan teknik radiofrekuensi rhizolysis lebih dari efek

placebo sementara. Tidak ada studi terkontrol yang menunjukkan

keampuhan dari prosedur ini.

Pengkajian pengambilan algoritmik untuk gangguan penyakit pinggul

adalah bukan berarti konsep unik dalam perawatan tulang belakang. Mooney

merancang sebuah algoritma untuk memilih pengobatan atas masalah

degeneratif umum. Simmons merancang sebuah algoritma untuk diagnosis,

evaluasi, dan pengobatan masalah punggung, terutama pada pasien dengan

luka kompensasi para pekerja. Bab 48 berhubungan dengan kompleksitas

yang melekat pada pasien yang menunjukkan satu atau lebih operasi tulang

belakang yang gagal. Seperti dilansir Rothman dan Bernini, algoritma untuk

operasi penyelamatan tulang belakang lumbar memberikan penegasan yang

cepat dan pengobatan masalah-masalah yang pembedahan, seperti herniasi

berulang atau stenosis tulang belakang. Kepatuhan atas algoritma

penyelamatan akan mencegah dokter memberikan saran kepada pasien

untuk gagal dengan arachnoiditis, misalnya, untuk menjalani suatu

pengalaman bedah yang sia-sia. Spengler, dalam membangun algoritma nya

untuk sakit punggung kronis, menganjurkan pendekatan tim, dalam studinya

hanya 3 persen pasien memenuhi kriteria untuk intervensi bedah. Perilaku

program modifikasi diaktifkan sekitar 25 sampai 40 persen pasien untuk

kembali bekerja. Program-program ini, meskipun mahal, namun hemat biaya

123

dalam jangka panjang. Di Universitas Washington, efektivitas biaya dirasakan

telah dicapai jika satu pasien dari 20 kembali bekerja.

QUEBEC TASK FORCE TERHADAP GANGGUAN TULANG BELAKANG

Pada tahun 1983 Institut untuk beberapa Kesehatan dan Keselamatan

Pekerja di Provinsi Quebec, Kanada mendapatkan permintaan dari Komisi

Kesehatan dan Keselamatan Pekerja Quebec untuk melakukan penelitian

klinis tentang masalah gangguan tulang belakang yang terjadi di tempat kerja

tersebut. Mandat terkait gugus tugas yang telah dibuat adalah sebagai

berikut: (1) untuk mengembangkan dan menguji suatu tipologi atas berbagai

perawatan atau perlakuan digunakan dalam berbagai kondisi tulang belakang

yang ditemukan pada pekerja terluka (mengembangkan matriks untuk

evaluasi baik tindakan diagnostik maupun terapi), (2) untuk mengevaluasi

efektivitas terapi fisik dalam berbagai tahap gangguan ini, (3) untuk

menentukan penyebab perbedaan dalam durasi pengobatan antara satu

lembaga dan yang lain pada kondisi yang sama, dan (4) untuk membuat

rekomendasi yang dirancang untuk meningkatkan kualitas perawatan bagi

pekerja terluka dengan gangguan tulang belakang.

Kaitannya dengan mandat pertama, Gugus Tugas mengembangkan

klasifikasi gangguan tulang belakang berdasarkan kriteria klinis sederhana

yang mewakili sebagian kasus yang nampak dalam praktek. Meskipun

klasifikasi ini berbeda dengan diagnosa yang umumnya digunakan saat ini,

diusulkan bahwa sistem yang sama seperti ini menciptakan solusi untuk

menyelesaikan masalah. Hal ini terutama terjadi ketika berkaitan dengan

nyeri punggung bawah atau pinggul, di mana biasanya sulit untuk

mengidentifikasi sumber anatomi yang tepat dari gejala tersebut.

Untuk setiap kelas gejala tersebut, nilai tindakan diagnostik dan

terapeutik tertentu, berdasarkan penelaahan literatur diberikan salah satu

124

peringkat sebagai berikut: (1) didukung oleh studi kontrol acak, (2) didukung

oleh studi kontrol nonrandomized, ( 3) tidak didukung oleh data tetapi dalam

praktek umum, (4) tidak didukung oleh data dan tidak dalam praktek umum,

dan (5) kontraindikasi berdasarkan bukti ilmiah. Dalam rangka

mengembangkan matriks atau peringkat dari masing-masing ukuran

diagnostik dan terapi, maka sepuluh literatur bank data ditelusuri, dan 721

artikel abstrak ditemukan, yang pada gilirannya dianggap relevan hingga

Desember 1985. Setelah masing-masing artikel dievaluasi, 252 ditolak,

tersisa 469 publikasi yang menjelaskan pedoman diagnostik dan pengobatan,

yang kemudian di rangking.

Setelah kompilasi data di atas, Gugus Tugas mengusulkan sebuah

algoritma untuk pengelolaan awal akan gangguan tulang belakang dimana

span pertama tiga bulan setelah presentasi awal. Waktu untuk evaluasi

spesifik dan langkah-langkah pengobatan berdasarkan pemahaman kita

tentang riwayat alami dari proses penyakit merupakan unsur penting dalam

pedoman manajemen atau penatalaksanaan yang diusulkan. Algoritma ini

menggambarkan kenyataan bahwa sebagian besar kasus di kedua

presentasi akut (kurang dari tujuh hari) dan subakut (tujuh hari sampai tujuh

minggu) meningkat dalam satu bulan. Pengobatan dapat dibatasi pada bed

rest (tidak lebih dari dua hari), tetapi dapat lebih lama untuk gejala yang lebih

parah.

Pada pasien yang tidak membaik setelah empat minggu terapi

konservatif, perlu untuk mengevaluasi kembali secara penuh, melakukan

riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik, serta mendapatkan radiografi

tulang belakang, serta tingkat sedimentasi eritrosit (ESR). Yang terakhir ini

diperoleh untuk menghilangkan proses peradangan. Pengobatan konservatif

tepat harus dilanjutkan, dan pertimbangan harus diberikan untuk

mendapatkan konsultasi medis atau neurologis saat ini jika pasien belum

membaik.

125

Untuk pasien yang cenderung ke arah kronisitas (gejala lebih dari tiga

bulan), disarankan bahwa mereka dievaluasi oleh tim multidisipliner dengan

masalah medis, emosional, dan rehabilitasi akibat nyeri kronis dan

kecacatan.

Sebuah algoritma pengambilan keputusan pada tes diagnostik khusus

dan untuk intervensi bedah tidak ditunjukkan. Bagaimanapun, hal ini jelas

dinyatakan bahwa studi seperti myelography dan Diskografi merupakan

kontraindikasi pada fase awal pengobatan pasien ketika tidak ada bukti

adanya defisit neurologis dan tidak ada riwayat trauma parah. Demikian pula,

intervensi bedah diyakini kontraindikasi, kecuali untuk kompresi radikuler

diverifikasi dan stenosis tulang belakang.

Laporan ini juga mendorong dokter untuk menjadi dekat dengan

kondisi dan keadaan di dalam tempat kerja di mana pasien terluka. Terakhir,

pengakuan atas literatur ilmiah yang kurang memadai saat ini dan

rekomendasi untuk penelitian masa depan digambarkan.

Sebagaimana penelitian tersebut menyimpulkan, “gangguan atau

penyakit tulang belakang kaitannya dengan pekerjaan memperhitungkan

persentase yang tinggi atas ketidakhadiran pekerja dan biaya kompensasi

institusional, penting untuk mengidentifikasi cara untuk memperbaiki masalah

ini.” Pembaca dianjurkan untuk meninjau publikasi Quebec Task Force”

secara keseluruhan sebagai bantuan dalam memenuhi tujuan ini.

TUJUAN PENGOBATAN

Tujuan kita awalnya ditetapkan untuk diri kita sendiri dalam

pengelolaan populasi pasien dengan nyeri punggung bawah dan linu panggul

dari degenerasi disk lumbar yakni sebagai berikut: (1) mendorong kembali ke

fungsi normal, (2) biaya rendah bagi masyarakat, (3) meminimalkan operasi

tidak efektif, dan (4) efisiensi penggunaan studi diagnostik.

126

Untuk yang pertama ini, jumlah pertolongan nyeri tidak selalu

merupakan tujuan yang dapat dicapai. Namun, bahkan pada orang di

antaranya sakit tidak bisa sepenuhnya diberantas, kami percaya bahwa

kembali ke upaya yang memberikan manfaat harus ditelusuri. Dalam hal ini

algoritma memiliki beberapa jalan keluar. Sebagian besar melibatkan kembali

ke gaya hidup normal, tanpa pembatasan. Namun, jalan keluar juga harus

dilakukan jika pekerjaan selesai, jika tidak ada bukti penyakit serius atau

diobati, dan nyeri jika terus berlanjut. Ini merupakan langkah penting bagi

pasien dan dokter, menerima bahwa tidak semua nyeri punggung akan

terpecahkan, atau “disembuhkan”, dan bahwa beberapa kegagalan akan

mungkin terjadi.

Nachemson menyatakan bahwa dari 80 persen pasien dengan nyeri

punggung bawah, tidak ada penyebab obyektif atas nyeri yang ditemukan

setelah pemeriksaan secara menyeluruh. Selanjutnya, informasi baru yang

berhubungan dengan pendidikan, ergonomis, modalitas pengobatan psychi-

atric, dan lainnya akan merupakan basis data untuk suatu bentuk terapi baru:

manfaat terkontrol awal, bertahap, secara biomedis terhadap aktivitas dan

pekerjaan. Di kantor kami, kami telah melihat banyak orang yang telah

kembali menahan diri dari pekerjaan, rekreasi, atau fungsi rumah tangga

mereka hanya karena peningkatan sakit ringan yang dihasilkan oleh aktivitas

atau kegiatan. Dalam pikiran orang-orang ini, sakit merupakan sinyal bahwa

mereka menyebabkan kerusakan pada tulang belakang mereka. Hal ini

penting, karena itu, bahwa kita, sebagai dokter, meyakinkan pasien bahwa

diagnosis penyakit lumbal tidak memperlihatkan timbulnya gangguan

progresif, bahwa penyakit disc dengan sendirinya merupakan pola normal

dari penuaan, dan bahwa perjalanan klinis adalah salah satu perbaikan

secara bertahap. Kata-kata ini dengan beberapa jaminan dapat berfungsi

sebagai pencegahan selain cacat psikologis pasien. Waddell menyarankan

bahwa kita harus mengubah seluruh pendekatan kita atas gangguan

127

punggung bawah dan menyadari perlunya untuk mempertimbangkan, aspek

psikologis dan sosial serta fisik. Ia mencontohkan dalam mengusulkan model

biopsikososial tentang penyakit pinggang bahwa dokter harus menjadi

penyembuh dan konselor yang baik. Selanjutnya, “peran pasien sejalan

dengan perubahan dari penerima pasif pengobatan untuk berbagi lebih aktif

akan tanggung jawab demi kesembuhan dirinya.”

Tujuan kedua adalah mendapatkan format pengobatan yang tersedia

yang akan membuat terapi terus ada dengan biaya yang sesuai dan minim

bagi masyarakat. Pada penyakit yang memiliki prevalensi luar biasa dan

dampak ekonomi seperti kita lihat pada nyeri punggung bawah, sangat

penting bagi individu dan masyarakat secara keseluruhan untuk bisa dengan

mudah membayar modalitas yang diperlukan diagnosis dan terapi. Saat ini

biaya untuk CT scan $ 500 dan bedah $ 5.000, sehingga kita harus berhati-

hati untuk menahan diri dari tindakan yang tidak perlu dan tidak efektif.

Tujuan ketiga adalah meminimalkan operasi yang tidak efektif.

Intervensi bedah yang prematur, dan karenanya berdasarkan batasan yang

tidak perlu atau tidak efektif dalam mencapai tujuan yang diinginkan, telah

menjadi beban yang berat bagi dokter bedah tulang belakang dan pasien

tertentu. Untuk menekankan hal ini, seseorang hanya perlu tinjauan yang

dipublikasikan oleh Aitken dan Bradford tahun 1947. Mereka meneliti 169

kasus bedah dari file-file pembawa kompensasi besar nasional antara tahun

1940 dan 1944 dan menemukan bahwa hanya 17 persen dari hasil yang baik

dan 45 persen dinilai buruk atau tinjauan tersebut menunjukkan bahwa disc

dihilangkan pada tingkat yang tidak berhubungan dengan pemeriksaan

neurologis atau myelogram tersebut. Laminectomies ekstensif dilakukan

untuk penyakit disc single-level. Pasca operasi roentgenograms

menunjukkan laminectomies dilakukan pada level yang salah. Sepertujuh dari

pasien dioperasi dalam waktu dua bulan pada episode pertama nyeri lumbar.

Dan sepertujuh yang lain dari pasien lagi, ada petunjuk yang cukup sebelum

128

operasi akan gangguan sakit jiwa. Angka kematian dalam 169 kasus adalah

3 persen. Komplikasi seperti footdrop pasca operasi dikembangkan pada

enam pasien dan kelumpuhan otot-otot paha depan di tiga pasien.

Untungnya, seri modern telah dilaporkan, hasilnya menjadi lebih baik

daripada perhitungan yang mengejutkan ini. Sebuah tinjauan besar

merangkum pengalaman dari lebih 13.000 operasi yang dilakukan oleh 35

peneliti untuk degenerasi lumbal yang dipublikasikan pada tahun 1961.

Sayangnya, seringkali sulit untuk membandingkan temuan dari satu seri

dengan yang sebelumnya, meskipun dua hal dan faktor tersebut bersifat

samar-samar. Yang pertama adalah pertolongan penuh atas nyeri, yang

dicapai hanya 46 persen kasus, pertanda cukup kecil dari tujuan ideal. Faktor

kedua, kegagalan penuh atas pertolongan rasa sakit, agak konstan pada 10

persen. Kami menunjukkan data ini tidak keluar dari kepentingan sejarah saja

tetapi juga sebagai peringatan bagi mereka yang ingin merelaksasikan

indikasi pasca operasi atas pasien yang menjalani chemonucleolysis,

sisektomi perkutan, atau prosedur fiksasi internal atas penyakit lumbal, agar

mereka berhasil dalam menciptakan generasi lain. Kita tidak boleh

membiarkan semangat kita atas teknologi yang lebih besar dan maju

daripada penalaran yang didasarkan oleh prinsip-prinsip ilmiah yang menjadi

objek pengawasan, penelitian secara acak, klinis terkontrol. Dalam review

dari 800 pasien yang dipilih untuk operasi tulang belakang lumbar

menggunakan disc-degeneration algorithm, 270 memiliki penyakit disc

degeneratif primer yang menyebabkan lumbar laminectomy atau discectomy

selama jangka waktu lima tahun. Setelah minimal enam bulan studi tindak

lanjut pasca operasi, kuesioner standar digunakan untuk menilai kepuasan

pasien dengan prosedur operasi mereka. Hasil menunjukkan bahwa dengan

pemilihan pasien benar ada tingkat kepuasan yang tinggi (90 atau 95 persen)

dari dan 90 sampai 95 persen kemungkinan mengurangi rasa sakit kaki. Hal

ini juga penting untuk dicatat bahwa 80 sampai 85 persen pasien melaporkan

129

penurunan yang signifikan akan nyeri punggung. Tak perlu dikatakan, hasil

ini sangat baik membenarkan dan mendukung penggunaan algoritma. Kami

sangat percaya bahwa ketika pengobatan konservatif telah gagal dan pasien

memiliki pathosis yang akan memberikan dirinya atas intervensi bedah, maka

seseorang tidak boleh menunda-nunda terlalu lama. Kita tahu bahwa terapi

bedah dilakukan untuk linu panggul menjadi jauh kurang efektif bila tertunda

selama lebih dari tiga bulan dan hampir tidak layak lagi jika satu sampai dua

tahun telah berlalu. Alasan untuk hal ini masih belum jelas, tetapi penelitian

ini masuk ke dalam patofisiologi dari kompresi urat saraf yang dapat

memberikan jawaban. Ada waktu yang optimal untuk intervensi bedah, dan

ini harus dipahami dengan jelas.

Tujuan akhir dan paling penting di dunia medis saat ini adalah

penggunaan yang efisien dan tepat akan studi diagnostik. Sekarang ini kita

dikelilingi oleh ketersediaan CT, MRI, profil psikologis, dan berbagai

konsultan, masing-masing dengan keahlian uji yang dimilikinya sendiri, kita

harus menolak impuls kita sendiri untuk menggunakan setiap tes yang ada

dan tuntutan yang berlebihan dari pasien atas “pengkajian terbaru”. Ada

waktu yang tepat dan indikasi untuk masing-masing langkah diagnostik.

Pengambilan keputusan sebenarnya bisa dibuat lebih sulit dan kurang akurat

ketika jumlah data yang berlebihan dibuat terlalu dini dalam proses

pengobatan.

Berjuang untuk mencapai tujuan tersebut pada gilirannya akan

memfasilitasi tujuan akhir kami dalam mengelola pasien dengan gejala

penyakit lumbar disc di semua manifestasinya. Seorang dokter bijak pernah

berkata bahwa untuk mencapai keunggulan dalam seni dan ilmu kedokteran,

dokter perlu berlatih lima “A” : availability, affability (keramahan), ability

(kemampuan), appreciating the plight of the patient (menghargai penderitaan

pasien), dan affordability (keterjangkauan).

130

ALGORITMA

Ketika kami memulai menguraikan protokol manajemen kami, kami

menemukan bahwa gangguan seperti penyakit disc-degeneratif, osteoartritis

pada zygopophyseal joint, herniated-intervertebralis disc, patah tulang,

ketegangan otot dan cedera ligamen, serta spondylolisthesis dapat

didiagnosis sebagai entitas yang berbeda. Biasanya, kondisi ini sedikit tidak

dapat dikaitkan dengan gejala yang berbeda, tetapi jelas bahwa semuanya

merupakan sebagian besar entitas diagnostik yang berbeda dalam masalah

klinis secara keseluruhan dari nyeri pinggang dan linu panggul.

Oleh karena itu, salah satu prasyarat utama bagi setiap dokter

mengobati pasien dengan nyeri punggung bawah adalah pengetahuan

tentang patofisiologi gangguan itu sendiri. Para dokter yang dihubungkan

dengan perawatan pasien harus berusaha memperluas pengetahuan mereka

tentang proses dasar yang terjadi selama degenerasi disc, dan tidak

membatasi upaya untuk menyalurkan pasien melalui algoritma dengan tujuan

pemusnahan sederhana atas intervertebralis disc yang menonjol. Ini

merupakan tujuan dari algoritma untuk memperluas bidang kita dan

menempatkan beberapa proses penyakit yang dapat menjadi produktif akan

nyeri pinggang dan linu panggul dalam perspektif jelas.

EVALUASI PASIEN

Dimulai dengan sejumlah pasien yang datang ke kantor kami dengan

nyeri punggung bawah, dengan atau tanpa linu panggul, kunci pokok dari

diagnosis klinik adalah tetap para riwayat dan pemeriksaan fisik. Riwayat

harus memungkinkan seseorang untuk mengembangkan penilaian subjektif

yang tepat dari sindrom nyeri pasien. Pasien diminta untuk menggambarkan

karakter (C) dari rasa sakit, apakah itu ganas, tumpul, sakit, terbakar, atau

dysthetic. Ia harus menggambarkan lokasi (L) dari rasa sakit itu. Fenomena

131

yang memburuk (E) dan membaik (A) harus didefinisikan; sangat penting

untuk membedakan nyeri punggung yang mekanik secara natural dengan

rasa sakit yang nonmechanical serta muncul pada saat istirahat. Setiap pola

radiasi (R) harus ditetapkan, dalam hal ini adalah penting untuk membedakan

radiasi yang ditunjukkan (sclerotomal) dengan true radicular (neurotomal) dari

rasa sakit. Pasien harus diperiksa untuk setiap hubungan waktu tertentu (TR)

yang menunjukkan sindrom rasa sakit. Nyeri yang intensif pada malam hari

dan pasien yang sulit untuk tidur nyenyak biasanya harus diwaspadai

sebagai satu kemungkinan akan kondisi neoplastik. Terakhir, melakukan

tinjauan secara menyeluruh dari sistem, seseorang harus mempertanyakan

pasien atas setiap fenomena terkait (AP) yang mungkin ada di samping rasa

sakit tersebut. Kami secara khusus mempertanyakan pasien kaitannya

dengan ada atau tidak adanya mati rasa, parestesia, kelemahan, rasa

ketidakstabilan di ekstremitas bawah, kekakuan, perubahan kebiasaan buang

air besar atau kandung kemih, dan gejala konstitusional seperti demam,

menggigil, dan penurunan berat badan. Setiap perubahan dalam nafsu

makan pasien, toleransi latihan, kebiasaan tidur atau pola aktivitas sosial dan

seksual mungkin dapat memberikan bentuk keganasan, tetapi jauh lebih

sering menunjukkan adanya gangguan depresi yang mendasarinya. Hal ini

juga penting untuk memperoleh riwayat trauma dengan detail mekanisme

cedera. Perhatikan berdasarkan acronym capital dalam tanda kurung yang

menyatu untuk menghasilkan CLEAR TRAP.

Dalam melaksanakan pemeriksaan fisik seseorang harus

mengarahkan diagnosis berbeda untuk membedakan antara penyebab

intraspinal dan extraspinal rasa sakit. Penyebab intraspinal mungkin kondisi

patologis sekunder atas intradural (intramedulla, ekstra meduler) atau

ekstradural (epidural, foraminal, paraspinal). Penyebab Extraspinal juga

dapat dibagi menjadi pathoses intrapelvic dan extrapelvic. Dalam hal ini,

penting untuk memeriksa perut dan melakukan pemeriksaan rektal, jika

132

pasien belum menjalani pemeriksaan terakhir, dan juga mempertimbangkan

konsultasi ginekologi dini, jika pemeriksaan seorang pasien wanita

menyebabkan orang menduga suspek kondisi pelvic patologis.

Dalam proses melakukan pemeriksaan fisik, kita secara cermat

mengamati pasien untuk mendeteksi tanda-tanda fisik nonorganik. Kita

menggunakan kelompok uji standarnisasi Waddell dkk, khususnya dalam

melakukan tes simulasi; tes gangguan; tes untuk mendeteksi kelembutan;

nonanatomic, regional motor, atau tes defisit sensorik, serta tes pola reaksi

berlebihan terhadap manuver pemeriksa. Jika tiga atau lebih dari tanda-tanda

nonorganik ada, maka perlu untuk melakukan anamnesis lebih lanjut dan

pemeriksaan untuk bagaimana interaksi pasien dengan lingkungan mereka

yang mungkin berdampak pada proses penyakit atau keberadannya.

GEJALA KLINIS PENYAKIT LUMBAR DISC

Degenerasi lumbar disc adalah penyebab paling umum dari sakit

punggung dan kaki. Ini merupakan sindrom dan harus diketahui melalui

diagnosis yang benar dan pengobatan yang efektif. Seseorang melihat

melalui diagnosa gangguan yang teratur pada lumbar disc lumbal dan

menunjukkan bentuk yang bersifat atipikal bagi para praktisi. Namun

demikian, hal ini sama pentingnya untuk mempolarisasi pemikiran pada

tingkat yang berlawanan dan menghubungkan semua kasus terkait sakit

punggung dan kaki karena kelainan intervertebralis disc. Berbagai macam

lesi pembuluh darah, infeksi, dapat menirukan hernia lumbar disc. Sebuah

upaya akan dilakukan untuk menguraikan gambaran klasik dari sindrom

lumbar, serta berbagai varian yang lebih umum. Pendekatan algoritma yang

disajikan didasarkan pada pengetahuan tentang riwayat alami penyakit

degeneratif disc, dan penerimaan bahwa mungkin awalnya beberapa

gangguan yang lebih parah mungkin terlewatkan. Namun, ini jarang terjadi

133

dan harus dideteksi dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat,

bersamaan dengan berlalunya sedikit waktu.

Hal ini penting sejak awal untuk mengetahui bahwa sindrom klinis

yang dibahas merupakan manifestasi dari spektrum degenerasi yang

mempengaruhi. Artinya, presentasi klinis mulai dari sakit punggung dengan

dan tanpa nyeri melalui rasa sakit radikuler dengan klaudikasio neurogenik

merupakan refleksi dari totalitas degenerasi intervertebralis disc dan masalah

sendi. Selanjutnya, gejala dapat disampaikan lebih terbatas dengan baik

tetapi biasanya secara simultan nyeri (saraf sinuvertebral terhadap anulus

dan teka, saraf tulang belakang, dan cabang medial dan lateral pada

posterior rami). Analisis sistematis jalur tersebut akan memungkinkan solusi

terapi secara lebih tepat.

Riwayat

Back Pain (Sakit Punggung)

Kebanyakan pasien dengan penyakit degeneratif disk di tulang

belakang lumbar memiliki nyeri pinggang sebagai gejala awal. Analisis

komputerisasi Spangfort dari 2504 operasi disk menunjukkan durasi rata-rata

nyeri pinggang 5,6 tahun sebelum operasi, dan cacat jasmani ini mendahului

timbulnya keluhan nyeri kaki hampir dua tahun. Hal ini sama dengan hasil

kajian Garfin dkk dalam analisis Pennsylvania Plan Algorithm untuk

mengobati pasien. Studi pasca operasi Weber yang sangat baik dari herniasi

lumbar disc menunjukkan bahwa lebih dari 90 persen pasien yang dikaji

hampir sepuluh tahun dari nyeri punggung episodik rendah sebelum

timbulnya insiden dari unsur radikuler. Seringkali penderita ingat bahwa

setelah periode tuntutan aktivitas fisik tampaknya jinak tapi postur

berkepanjangan, nyeri muncul di daerah lumbosakral. Rasa sakit bisa

berlangsung beberapa hari dan biasanya berkurang dengan pembatasan

aktivitas seperti istirahat dan tidur. Pola nyeri saat ini adalah mekanik secara

134

natural dalam arti bahwa itu diperparah dengan berdiri, mengangkat, dan

lama duduk dan menghilang dengan istirahat.

Hal ini penulis merasa bahwa rasa sakit pada tahap ini adalah akibat

degenerasi awal annulus fibrosus dan desikasi dari nucleus pulposus. Karena

inti tidak lagi berfungsi sebagai gel sempurna dengan sifat viskoelastik, akan

mengirimkan kekuatan dalam bentuk nonlinier dan asimetris.

Degenerasi disc, dengan keterlibatan saraf sensorik sinovertebral

yang diletakkan secara dorsal, dapat ditunjukkan dalam sindrom nyeri.

Serangan awal nyeri punggung bawah di akhir 20-an dan awal 30-an

bersamaan dengan pelepasan pasokan pembuluh darah ke nucleus

pulposus, tetapi aspek yang paling perifer dari anulus fibrosus. Terkait usia

selanjutnya mekanisme difusi cacat pada antarmuka pelat annular vertebral

memberikan dasar untuk hilangnya integritas struktural dari disk saat ini

dalam proses penuaan skeleton aksial. Intensifikasi mekanik dan

penyembuhan yang terlihat dalam sindrom klinis juga dapat dikaitkan dengan

degenerasi disk dan mudah dipahami dalam petunjuk Nachemson dalam

penentuan in vivo dari tekanan disk berbagai postur.

Perlu ditekankan kembali bahwa pada tahap awal ini, degenerasi disk

tidak dapat dengan jelas dibedakan dengan yang lainnya tertentu (meskipun

juga kurang dipahami atau didefinisikan) penyebab sakit pinggang seperti

kerusakan veural arch, postural strain, dan mekanisme lumbosacral yang

tidak stabil.

Seiring dengan waktu, tahapan yang menyakitkan ini mungkin menjadi

lebih sering dan intens dan dapat menyebabkan kerusakan lebih. Antara

tahapan akut nyeri punggung, pasien mungkin menggambarkan rasa

kekakuan, kelemahan, atau ketidakstabilan yang ada dengan tingkat rendah,

namun terlihat. Ini mungkin manifestasi dari perubahan perilaku segmen

gerakan yang merugikan (tubuh vertebral, disk, dan facet joint). Perubahan-

perubahan yang ditetapkan memang terjadi dalam geometri disk, dalam

135

integritas struktural annular, dan dalam cara disc nucleus ditekan sebelum

menunjukkan beban. Nyeri discogenic biasanya memiliki kualitas mekanik

yang ditekankan duduk dan berdiri berkepanjangan. Ada korelasi klinis antara

peningkatan beban dengan gejala. Sebuah karakter intermiten pada rasa

sakit adalah juga merupakan karakteristik dari degenerasi disk. Kita harus

waspada ketika pasien menyatakan bahwa dari serangan rasa sakit atau

nyeri tak henti-hentinya dan progresif, karena hal ini menunjukkan keadaan

infeksi atau neoplastik.

Cedera biasanya ditemukan oleh pasien pada beberapa waktu selama

perjalanan klinis. Dalam banyak kasus, rasa sakit tulang belakang hadir

sebelum cedera. Studi Weber mengungkapkan aktivitas yang cepat untuk

tahap pertama nyeri pinggang di 55 persen pasien yang akhirnya

berkembang herniasi disc. Meskipun demikian, trauma yang dilaporkan

berkisar antara tahap jatuh dan lifting serta aktivitas kerja berat tetapi tidak

lebih serius daripada gerakan mendadak. Sangat menarik bahwa kejadian

rasa sakit tersebut sering terjadi pada jam-jam awal setelah posisi telentang

dalam tidur, ketika turgor dan hidrasi nukleus pulposus berada pada tingkat

maksimum.

Konsep kita tentang patofisiologi penyakit symptomatic disc

menunjukkan gejala menjadi pencetus, bukan faktor penyebab. Jayson dan

rekan menunjukkan 78 intervertebralis disc untuk diskografi dan

roentgenographically yang mengklasifikasikan morfologi nuclearnya. Ketika

ini diarahkan pada beban tekan, kebanyakan terjadi dalam tubuh vertebra

yang berdekatan dan bukan posterior. Ketika herniasi nuklear direalisasikan

secara posterolateral, itu terjadi dalam disc yang sebelumnya tercatat

memiliki posterolateral, posterior langsung, atau morfologi nuklir degeneratif.

Sementara disc yang diarahkan pada kekuatan tekan saja, kdudukan nuclear

dan annular premorbid adalah sangat penting.

136

Tekanan yang berlebihan diterapkan pada tulang belakang muda,

tulang belakang yang sehat akan mematahkan unsur osseus pada vertebra

sebelum rupture disk. Ketika herniasi terjadi, pada tulang muda belum

menunjukkan degenerasi disk, herniasi juga akan cenderung mengikuti

bidang kelemahan struktural premorbid. Ini sering terjadi pada lekukan sisa

dalam pelat ujung tulang rawan yang tetap sebagai hasil dari regresi

notochord atau embryologic pembuluh darah, menghasilkan simpul Schmorl.

Salah satu bidang premorbid lain kelemahan struktural relatif yang bertahan

adalah pada pertemuan antara pelat ujung tulang rawan kaku dan bagian dari

tubuh vertebral. Pada tulang muda ini mengarah pada ring apophyses,

subluxations, dan kompromi elemen saraf jika itu terjadi secara posterior,

atau simpul Schmorl anterior, atau limbus vertebra jika pemisahan tersebut

adalah anterior.

Nyeri yang ditunjukkan (referred pain)

Ketika beberapa dari struktur mesodermal, seperti ligamen,

periosteum, joint capsule, dan anulus, menjadi sasaran stimuli abnormal,

seperti peregangan yang berlebihan atau suntikan saline hipertonik,

ketidaknyamanan yang ditunjukkan dapat mengacu pada area lumbosakral

joint, sacroiliac joint, pantat, atau kaki. Pola rujukan tersebut adalah ke area

yang menunjuk sclerotome, yang memiliki asal embrio yang sama dengan

jaringan mesodermal yang distimulasi. Sementara jalur peripheral ini dapat

menjelaskan pola yang dimaksud, variasi individu yang dihadapi harus

mencakup pertimbangan jalur saraf pusat. Kellgren menyimpulkan bahwa

distribusi disebut nyeri tergantung pada nyeri bukan pada inervasi segmental,

meskipun juga kehebatan nyeri dan tingkat dimana seorang individu sadar

akan komponen yang menstimulasi dari axial skeleton.

Nyeri jenis ini sering dapat ditunjukkan bersamaan dengan nyeri

radikuler dari kompresi urat saraf atau peradangan. Rasa sakit, secara klasik

137

dikaitkan dengan distribusi sepanjang myotome dan sclerotomes, dan rasa

sakit lebih tajam dan lebih dangkal disampaikan sepanjang dermatom. Selain

itu, tanda-tanda dystrophi simpatik dan gejala karena perambahan akar saraf

dapat lebih membingungkan keberadaannya, karena causalgia mungkin ada

dengan atau tanpa keluhan lebih terkait dengan radikulopati.

Gejala radikuler

Tekanan pada akar saraf meradang oleh fragmen disk, bulging anulus,

atau reses lateral dapat menimbulkan rasa sakit dan tanda-tanda motor atau

sensorik serta gejala pada ekstremitas bawah. Pertama kali telah ditunjukkan

oleh Smyth dan Wright pada tahun 1958 dan kemudian oleh MacNab bahwa

urat saraf normal tidak teriritasi yang mengalami kompresi akan

menghasilkan parestesia dan perubahan fungsional, sedangkan saraf yang

meradang juga akan menghasilkan respon yang menyakitkan terhadap

manipulasi.

Peran etiologi dari ketegangan mekanik pada akar saraf menghasilkan

nyeri radikular, tapi apakah ada kerusakan pada struktur intrinsik dari jaringan

saraf, pembuluh darah yang menyertainya, atau keduanya menunjukkan

ketidakpastian. Komponen inflamasi dari sindrom radikuler adalah sangat

penting, tetapi agen penyebabnya tidak pasti. Dengan evolusi annular,

nucleus pulposus avascular dapat membangkitkan respon autoimun dan

bertindak sebagai faktor penyebab. Ini telah diteorikan karena observasi

kerentanan terhadap akar saraf hingga agen inflamasi dan respon seluler

ditingkatkan terhadap bahan homogen baik pada hewan maupun manusia.

Belum, tidak ada imunoglobulin spesifik yang ditemukan dalam jaringan yang

dihilangkan pada saat operasi.

Interaksi antara komponen mekanis dan inflamasi yang menghasilkan

tanda dan gejala dari berbagai sindrom lumbar disk adalah penting, tetapi

informasi spesifik mengenai dinamika interaksi yang baru mulai berkembang.

138

Pasien biasanya menggambarkan nyeri hebat dan tajam, biasanya

dimulai di bagian pinggul atau paha proksimal dan pada akhirnya

berkembang secara distal dalam pola dermatom.

Saraf tulang belakang L5 dan SI adalah paling sering terlibat,

menunjukkan fakta bahwa semakin banyak jumlah herniations disk yang

terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Sementara timbulnya rasa sakit kaki mungkin

berbahaya, atau sangat cepat dan dramatis dan terkait dengan sensasi robek

atau patah di tulang belakang, presentasi pertama lebih umum pada kedua

serangan siatik pertama dan mempercepat intervensi bedah.

Pada saat terjadinya linu panggul (sciatica) rasa sakit bisa tiba-tiba

mereda. Penjelasan pathoanatomic tentang hal ini adalah mungkin bahwa

setelah anulus pecah, tidak lagi ditempatkan di bawah ketegangan dan tidak

ada lagi stimulus atas nyeri di punggung bawah.

Ketika rasa sakit skiatik menjadi akut, maka pasien atau keluarga

pasien dapat mencatat bahwa dia biasanya jauh dari sciatica. Kadang-

kadang, jika herniasi berada dalam posisi aksila atau sentral, pasien mungkin

berada pada keadaan sciatica. Manuver ini cenderung menurunkan

ketegangan pada akar saraf.

Rasa sakit ini sering diperparah dengan aktivitas yang meningkatkan

tekanan intraspinal dan intra-discal seperti manuver Valsava, batuk, bersin.

Ini juga berkorelasi dengan kajian tekanan disc Nachemson.

Pasien mungkin tidak menyadari sebuah batasan gerakan yang

menonjol pada tulang belakang, dan sering menyatakan bahwa punggungnya

“terkunci.” Dalam kasus ekstrim rasa sakit dapat mencegah stres dari yang

ada di bagian belakang atau kaki, dan pasien mungkin menjadi tak berdaya

di lantai atau di tempat tidur dengan perasaan mereka. Pada kenyataannya

faktor pembatas adalah nyeri “lumpuh.” Pada lesi disk tinggi akan

mempengaruhi saraf tulang belakang lumbar atas, rasa sakit dapat diisolasi

ke daerah lutut, dan pasien dapat menunjukkan dengan keras bahwa

139

kesulitan ini terbatas hanya pada sendi lutut dan dapat dicegah setiap

pemeriksaan tulang belakang lumbar. Ketika perjalanan klinis telah

berkembang pada kelemahan motorik yang melibatkan otot paha depan,

maka pasien mungkin mengeluh tekuk lutut di samping nyeri lutut, yang

membuat situasi lebih membingungkan.

Gejala motorik

Adakalnya, pasien mungkin ditunjukkan dengan kelemahan

ekstremitas bawah, yang dapat dinonaktifkan meskipun terjadi tanpa

simtomatologi atau gangguan sfingter yang diajukan secara klinis. Hal ini

terutama berlaku pada lesi yang mempengaruhi akar saraf keempat dan

kelima tulang belakang.

Jika saraf lumbalis kelima dipertemukan, maka pasien dapat mencatat

kelemahan dorsifiexion pada kaki dan jari kaki, dan kadang-kadang footdrop

secara penuh. Hip abductor juga mungkin akan terpengaruh, menghasilkan

kesulitan dengan tanda Trendelenburg positif. Hakelius dan Hindmarsh

menemukan jumlah yang sama dari herniations disk pada pasien dengan

kelemahan dorsifiexion yang terisolasi sama dengan dengan pasien yang

juga memiliki tanda-tanda neurologis lainnya. Meskipun demikian, paresis

relatif tanpa rasa sakit monoradicular atau khususnya multiradicular harus

menunjukkan kemungkinan neuropati metabolik atau infeksi, atau luka yang

menempati space, meskipun herniasi disc atau stenosis dapat juga

menyebabkan hal ini.

Gejala Disc

Nyeri Sciatic. Hal ini tidak biasa dengan ekstrusi akut pada fragmen

disk terhadap akar saraf yang mendapatkan serangan mendadak linu

panggul tanpa rasa sakit yang bersamaan. Diagnosis penyakit discogenic

disarankan oleh penekanan nyeri kaki ini oleh manuver Valsava, merupakan

aktivitas yang meningkatkan tekanan intradiscal, tekanan cairan

140

serebrospinal (CSF) (dan mungkin ukuran urat saraf tulang belakang), dan

iritasi saraf. Ini, tentunya tidak akan ada pada sakit kaki yang disebabkan

oleh kondisi patologis sendi ekstremitas bawah, atau beberapa lesi perifer

dari saraf siatik itu sendiri. Meskipun pasien mungkin bebas dari nyeri

punggung, mungkin ada yang ditandai, kejang otot, dan keterbatasan gerak

di tulang belakang lumbar. Hal ini terutama berlaku pada herniasi lumbar disc

lateral. Mobilitas lumbar yang terbatas adalah tidak secara murni merupakan

sebuah reaksi defensif terhadap nyeri radikuler dan discogenic, tetapi dapat

merupakan manifestasi dari patofisiologi proses “penyakit”. Fidler dan rekan

menemukan dalam biopsi otot multifidus pada pasien dengan tanda-tanda

root positif, mengkaji untuk membedakan slow fiber (tingkat rendah aktivitas

myosin-ATPase), yang terutama berfungsi dalam peran postural, dari fast

fiber, yang berfungsi lebih dinamis, bahwa ada rasio yang lebih tinggi dari

slow hingga fast fiber daripada yang ditemukan secara normal. Area

melintang pada fast fiber juga meningkat. Temuan ini berbeda dengan pola

yang biasanya ditemukan pada individu normal, diinterpretasikan sebagai

refleksi cedera selektif untuk neuron motor fast fiber, sebagai hasil dari

iskemia atau cedera mekanis, pada root anterior tulang belakang yang

terlibat.

Perlu menunjukkan bahwa pada individu tertentu, daerah terisolir pada

di ekstremitas bawah, tercatat lebih dari pola tipikal keterlibatan dermatom.

Keluhan peirmer mungkin rasa sakit atau lutut, betis, pergelangan kaki, atau

tumit (Gambar 23-6). Dalam mempelajari nyeri dan lesi root tulang belakang,

Friis dan rekan-rekan menemukan bahwa sekitar 10 persen pasien dengan

lesi L5 atau SI, khususnya memiliki area tanpa gejala antara foci paintful.

Penguji yang tidak hati-hati dan gagal menginstruksikan pasien untuk

menanggalkan pakaian dan yang tidak melakukan pemeriksaan cermat

secara menyeluruh dapat menimbulkan kesulitan.

141

Back Pain Alone (hanya nyeri punggung). Telah ditunjukkan bahwa

kebanyakan pasien dengan nyeri discogenic memiliki episode intermiten sakit

punggung pada awal perjalanan klinis mereka. Sebagian besar individu

diproses berdasarkan riwayat alami seluruh “penyakit” mereka dan tidak

pernah mengalami linu panggul (sciatica). Selama eksaserbasi akut rasa

sakit kembali akan ditekankan oleh manuver Valsava, dan ada temuan di

daerah lumbal pada penyakit degeneratif disc. Kelompok pasien ini jarang

mengembangkan lesi bedah. Dokter yang merawat harus menyingkirkan

penyebab lain dari sakit punggung, seperti tumor, infeksi, dan sakit intra-

abdomen, sebelum kategori diagnostik (degenerasi atau penyakit degeneratif

disk) digunakan.

Klaudikasi Neurogenik. Dengan meningkatkan pengenalan sindrom

ini, pertama dilakukan oleh Verbiest pada tahun 1954, pasien lebih banyak

mendapat manfaat dari diagnosis secara benar dari penyebab sakit kaki

mereka. Kaki nyeri yang tidak jelas, dysesthesias, dan parestesia

didistribusikan ke paha anterior dan posterior serta betis, sering tidak dalam

pola dermatomal tunggal, yang dibawa oleh postur tulang belakang yang

secara mekanis membahayakan saluran saraf dan foramen saraf.

Presentasi klinis didokumentasikan dengan baik. Pasien dari kedua

jenis kelamin, biasanya tidak sebelum dekade kelima mereka, pertama

mengerti nyeri yang tidak jelas, dysesthesia, dan parestesia dengan ambulasi

dan akan mendapatkan beberapa bantuan dari gejala mereka dengan duduk

atau dengan postur tubuh terlentang. Sikap lordotic meningkat dengan

berjalan kaki dan terutama berjalan. Hubungan gejala dengan postur telah

diverifikasi dengan “uji bersepeda” van Gelderen, di mana gejala klaudikasio

tidak dihasilkan saat sepeda dalam posisi tertekuk, membungkuk di atas,

karena ada pengurangan lordosis lumbal dan selanjutnya meningkatkan

dimensi sagital serta foraminal kanal. Sebaliknya, gejala klaudikasio otot

akan dihasilkan dengan bersepeda duduk lurus atau memanjang. Tidak

142

adanya getaran (pulse) di bawah pinggul dan perubahan rubor dengan

elevasi merupakan ciri klasik atas klaudikasio pembuluh darah, tetapi bukan

klaudikasio neurogenik. Dalam kasus di mana diagnosis tidak pasti, studi

aliran pembuluh darah dan/atau arteriography sangat diperlukan.

Dengan kematangan sindrom atau gejala tersebut, gejala saat istirahat

terjadi, dan kelemahan otot serta atrofi dan perubahan refleks asimetris

kemudian dapat diukur, tapi selama gejala tersebut hanya diperburuk secara

dinamis, temuan abnormal neurologis dapat muncul hanya setelah stressing

pasien.

Gejala klinis telah berhubungan dengan stenosis tulang belakang

lumbar dan gejala entrapment akar saraf. Sebuah klasifikasi yang diterima

secara internasional dari sindrom anatomi telah ditetapkan, dan hasil gejala

tersebut telah dikaitkan dengan perubahan-perubahan yang terjadi secara

lokal, segmental, atau generalisasi dalam mempengaruhi jaringan osseus

dan lunak. Namun demikian, penting untuk mengetahui bahwa perubahan

struktural pada tulang belakang dan foraminal canal diekagregasi dengan

postur tubuh, seperti yang dikemukakan oleh Verbiest, namun bukan

merupakan determinan absolut dari klaudikasi intermiten. Tentunya, gejala

yang di wujudkan mungkin bervariasi secara signifikan antara pasien dengan

perubahan pathomorphologic sama karena kerangka temporal di mana

kompresi saraf telah terjadi, kerentanan individu dari saraf terlibat, dan

tuntutan fungsional serta toleransi nyeri pasien. Sebuah pembahasan yang

lebih rinci tentang hal ini dapat ditemukan pada Bab 25.

Cauda Equina Syndrome. Kadang-kadang, herniasi tulang dengan

garis tengah besar dapat memadatkan akar cauda equina. Raaf melaporkan

insiden 2 persen dari 624 pasien dengan disc menonjol. Spangfort

melaporkan 1,2 persen dari 2500 kasus. Tinjauan literaturnya menemukan

total kejadian 2,4 persen. Lebih lanjut ia tidak menemukan perbedaan

mencolok antara distribusi jenis kelamin dengan usia. Lumbar disc bawah

143

merupakan tingkatan paling umum dari herniasi, tetapi ada sejumlah

herniations lumbar atas yang secara signifikan menyebabkan masalah ini

daripada yang terlihat dari sindrom disc lain. Peyser dan Harari meninjau

literatur dan menemukan suatu kejadian yang sangat tinggi (11 dari 17

kasus) dari sindrom cauda equina ketika ada rupture intradural pada

intervertebral disc. Herniasi ini terjadi terutama di daerah lumbar atas dan

untungnya hanya menunjukkan 0,2 persen dari semua herniasi disc.

Jika lesi mencapai ukuran besar maka dapat menunjukkan tumor

intraspinal, terutama jika itu lambat berkembang. Sering kali, punggung atau

nyeri perianal akan mendominasi, dan gejala radikuler dapat menyerupai

atau minimal. Kesulitan buang air kecil, termasuk frekuensi atau inkontinensia

overflow, dapat berkembang relatif awal. Pada laki-laki riwayat impotensi

dapat ditunjukkan. Jika sakit kaki berkembang, ini dapat diikuti dengan mati

rasa pada kaki dan kesulitan berjalan. Lesi tulang dengan garis tengah besar,

yang biasanya menghasilkan blok myelographic bila dikaitkan dengan gejala-

gejala ini, memadatkan beberapa urat saraf tulang belakang. Ketika

dipertemukan, serat sakral ditempatkan secara sentral ke visceral abdominal

bawah menghasilkan gejala yang mencirikan kompresi cauda equina. Mati

rasa perianal, sadel dysesthesia.

Hal yang tak jelas terhadap diagnosis yang tepat mungkin timbul jika

lesi menjadi tidak sempurna atau berkembang secara perlahan. Hal itu telah

dilaporkan sebagai les neuron motorik bawah, atau lebih sering dengan

tanda-tanda radikuler abnormal dan normal atau lesi neuron motorik atas.

Lesi yang yang terakhir ini dapat dijelaskan hanya berdasarkan pada dasar

pembuluh darah, tetapi mekanisme tertentu dalam kasus ini adalah

spekulasi.

Arti penting dari entitas ini adalah bahwa hal itu harus dianggap

sebagai alasan untuk intervensi pembedahan cepat ketika pemulihan

neurologis spontan belum diamati. Jika inkontinensia ditunjukkan, hanya

144

operasi yang cepat dapat memberikan manfaat untuk mengurangi bahaya

yang mungkin. Demikian pula paresis, yang muncul tiba-tiba atau manfaat

paraplegia dekompresi yang cepat. Ketika gejala kemerahan muncul,

myelogram pra operasi secara hati-hati atau MRI scan untuk identifikasi level

harus dilakukan pada suatu keadaan darurat.

Gejala kandung kemih (Bladder symptoms)

Tonjolan disc atau tulang dapat hadir sebagai suatu kelainan usus dan

fungsi kandung kemih pada pasien dengan nyeri punggung minimal atau

tidak ada serta linu panggul. Telah didokumentasikan dengan baik oleh

Emmett dan Love, Ross dan Jackson bahwa penyakit disc harus disingkirkan

pada pasien muda atau remaja yang mengalami retensi urin, iritabilitas

vesikal, atau inkontinensia. Hal ini terutama berlaku jika tidak ada infeksi atau

kelainan panggul lainnya.

Empat sindrom telah dijelaskan dalam kaitannya dengan abnormalitas

kandung kemih yang disebabkan oleh gangguan disc: (1) retensi urin total;

(2) kronis, lama, retensi parsial; (3) iritabilitas vesikuler, dan (4) hilangnya

keinginan untuk mencegah, terkait dengan ketidaksadaran akan keinginan

untuk menghilangkan. Jones dan Moore telah menyatakan bahwa bahwa

jenis yang tidak didiami pada disfungsi kandung kemih neuropatik, tanpa

kehilangan sensasi kandung kemih, merupakan tahap baru dari gangguan

kandung kemih neurogenik yang berkembang karena peningkatan root

sakral.

Sharr dkk menekankan kejadian disfungsi kandung kemih dengan

stenosis tulang belakang. Sementara gangguan kandung kemih neuropatik

sama ditemui pada pasien dengan herniasi, intermittency gejala, sehingga

menambah aspek lain atas kelemahan, dysesthesia, dan parestesia yang

berhubungan dengan neuro klaudikasio neuroganic intermiten. Jika gejala ini,

terutama dalam bentuk yang lebih samar, tidak secara khusus ditelusuri,

biasanya akan diabaikan. Sistoskopi dan cystometrogram, dalam

145

hubungannya dengan penilaian radiografi, yang paling membantu dalam

mendapatkan diagnosis pasti. Gejala klinis ini tidak mungkin terjadi dengan

keterlibatan monoradicular.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Keterbatasan gerak tulang belakang biasanya terjadi selama tahap

gejala penyakit lumbar disc. Jangkauan gerak harus dicatat bukan hanya

pada fleksi maju tetapi juga perpanjangan. Pemeriksa tidak boleh

menyamakan fleksi pinggul dengan fleksi tulang belakang lumbar. Perhatian

harus diarahkan pada apakah kebalikan dari lordosis lumbar normal terjadi.

Sebelumnya telah mencatat bahwa bahkan pada pasien yang hanya memiliki

linu panggul, ditandai kembali oleh gerak striksi yang mungkin ada dalam

tulang belakang lumbar.

Ketika ada linu panggul akut, pasien mungkin condong pada jauh dari

sisi sisi linu panggul, menghasilkan “sciatic scoliosis” (Gambar 23-9). Ketika

herniasi adalah lateral pada akar saraf, maka pasien mungkin menyimpang

jauh dari sisi saraf teriritasi dalam upaya untuk menarik akar saraf dari

fragmen disc. Hal ini secara dramatis ditunjukkan dengan herniasi disc lateral

bahwa upaya lateral ke sisi lesi secara nyata menunjukkan rasa sakit pasien

dan parestesia.

Ketika herniasi berada dalam posisi aksila, maka medial ke akar saraf,

pasien condong kearah sisi lesi dalam upaya untuk dekompresi akar saraf.

Gaya berjalan dan sikap pasien dengan sindrom disk akut juga sering

ditunjukkan. Pasien biasanya memegang kaki dalam posisi tertekuk dan

enggan untuk menempatkan kaki secara datar, atau langsung di lantai.

Agaknya, fleksi kaki melemaskan akar saraf tulang belakang dan merupakan

upaya paksa dekompresi akar. Ketika berjalan, pasien memiliki kiprah

antalgic, menempatkan berat badan sedikit mungkin pada ekstremitas dan

146

cepat mentransfer berat badan ke sisi terpengaruh. Kiprah gangguan, serta

kerugian yang signifikan dari motilitas lumbar, cukup umum dengan herniasi

disc, terutama pada remaja.

Kehilangan lordosis lumbar normal dan kejang otot paravertebral juga

biasanya terlihat selama fase akut dari penyakit tersebut. Kelainan ini dapat

dinilai pada inspeksi, terutama massa yang ditunjukkan pada otot-otot

paravertebral ketika kejang ekstrim terjadi. Kadang-kadang, dalam situasi

kurang akut, kejang otot dapat diperoleh hanya ketika pasien ditekankan

berdiri terlalu lama atau fleksi ke depan tulang belakang. Kejang otot mungkin

pada kesempatan yang sama dinilai secara sepihak, yang menunjukkan

adanya tonjolan disc ekstrim lateral.

Palpasi dan Perkusi

Palpasi tulang belakang lumbar di garis tengah dapat menimbulkan

rasa sakit pada tingkat degeneratif disc asimptomatik. Tanda ini, sifatnya

tidak jelas dan tidak meyakinkan. Sudah lazim untuk menemukan bentuk

lateral di bagian krista iliaka dan ligamen iliolumbar, dan/atau di atas sendi

sacroiliac. Dalam banyak hal, ini tidak mencerminkan penyakit di daerah-

daerah lateral, melainkan hyperesthesia dari iritasi akar saraf. Seringkali,

nyeri tidak ada yang dielisitasi dengan palpasi tulang belakang lumbar.

Ketika ada kejang, palpasi akan menunjukkan ketegasan signifikan

dalam kontraksi massa otot. Ini mungkin sakit pada pada palpasi. Dalam

kasus yang kurang menonjol dari spasme otot paravertebral, palpasi tidak

harus diarahkan pada otot perut tapi harus mulai di garis tengah dengan

tekanan lateral yang diberikan untuk menilai perbedaan dalam muscle tone.

Perkusi pada tulang belakang lumbar dapat menimbulkan nyeri lokal

atau yang lebih signifikan dapat menghasilkan linu panggul ketika ada saraf

kompresi akar. Seperti banyak temuan yang tercatat sebelumnya, adalah

147

bersifat sugestif namun bukan non patogonomik pada disc hernia. Nyeri berat

dengan palpasi, termasuk penarikan dan tekuk lutut, juga dapat berhubungan

dengan sebuah tumor yang mendasari, infeksi, atau fraktur patologis. Atau,

mungkin manifestatio dari gangguan fungsional (pembesaran gejala).

Palpasi juga harus dilakukan di skiatik, sepanjang alur saraf siatik itu

sendiri. Hyperesthesia sepanjang saraf biasanya ditemukan, dan tumor lokal

pada saraf juga dapat ditemukan dengan cara ini.

Keberadaan titik motor yang lebih lunak (Gambar 23-10) pada

ekstremitas bawah merupakan beberapa agnostik dan pentingnya prognostik.

Titik motor yang lebih lunak ini merupakan sambungan neuromuskuler utama

dalam kelompok otot yang terlibat. Semuanya cukup konstan dalam posisi

anatomi mereka dari satu pasien ke pasien lainnya. Diagnosa, telah

menunjukkan bahwa semua pasien dengan tanda dan gejala radikulopati

memiliki titik motor lebih lunak dalam myotome sesuai dengan tingkat

kemungkinan keterlibatan segmental akar saraf.

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis secara teliti meskipun tidak selalu akan

menghasilkan petunjuk objektif dari kompresi akar saraf. Ini menunjukkan

tingkat herniasi disc namun tidak konklusif dalam hal ini. Dua level yang

paling umum dari herniasi adalah L4-L5 dan L5-S1. Level disc L3-L4 adalah

yang paling umum berikutnya. Herniasi disk pada L5-SI biasanya

membahayakan akar saraf sacral pertama. Dengan cara yang sama, herniasi

pada L4-L5 paling sering melibatkan akar lumbar kelima, sementara herniasi

pada L3-L4 lebih sering melibatkan akar lumbar keempat. Namun, karena

perbedaan susunan akar dan posisi herniasi sendiri, herniasi terutama pada

L4-L5, tidak hanya dapat mempengaruhi saraf lumbalis kelima, tetapi juga

mungkin melibatkan saraf sakral pertama. Dalam herniasi lateral yang

ekstrim, saraf keluar pada tingkat yang sama dari disc yang terlibat, yaitu

148

dengan herniasi L4-L5, akar saraf L4 akan dikompresi di jalur keluar dari

foramen saraf pada level tingkat itu. Pola keterlibatan neurologis sering lebih

membingungkan, di samping herniasi, ada radang sendi facet ditumpangkan

dengan perambahan lateral foramen tersebut. Perbedaan fungsi atau

anatomi juga dapat terjadi untuk mengubah tingkat yang diduga pada

sejumlah pasien signifikan.

Karena alasan ini, meskipun gambaran neurologis ditetapkan dengan

baik, penegasan radiografi harus diperoleh untuk lebih melokalisasi tingkat

luka ketika operasi diindikasikan.

Kompresi pada serat motor akar hasil menghasilkan kelemahan atau

paralisis sekelompok kelompok otot dalam distribusinya. Kehilangan terkait

tone dan massa otot perut (atrofi) juga dapat dilihat, terutama jika kompresi

yang terjadi berkepanjangan. Biasanya sekumpulan otot, lebih dari adalah

dilibatkan. Pasien mungkin tidak menyadari kelemahan ini sampai hilangnya

agak mendalam. Dengan kompresi akar saraf sacral pertama, karena

kekuatan pada otot soleus lambung, sedikit keterlibatan motor tercatat selain

kelemahan pada fleksi kaki dan jari kaki. Dengan bahaya pada akar saraf

lumbar kelima, terutama pada kaki otot ekstensor longus hallucls besar,

ekstensor jari kaki lain, dan evertors serta dorsiflexors kaki tercatat. Dengan

kompresi akar saraf lumbar keempat atau ketiga, otot paha depan sering

terkena, pasien mencatat dalam kelemahan lutut ekstensi dan mungkin

Instabilitas. Atrofi mungkin menonjol. Kelemahan ini sering memanifestasikan

dirinya dengan kesulitan berjalan ke atas pada kaki yang terkena. Sebuah

radiculopathy L2 atau L3 sering melibatkan kelemahan iliopsoas (fleksi

panggul).

Seseorang harus ingat bahwa kelemahan motor dapat menjadi

manifestasi dari neuropathy metabolik atau peripheral, seperti diabetes.

Secara klinis, diferensiasi dapat dibuat karena paresis berhubungan dengan

149

bahaya pada saraf lumbar kelima yang biasanya memberikan tibialis anterior,

sedangkan pada neuropathy peroneal diabetik, otot ini biasanya dilibatkan.

Selanjutnya, keberadaan tanda Trendeleburg terkait dengan denervasi

gluteus medius yang merupakan hasil dari radiculopathy lumbar kelima yang

tidak ditunjukkan dengan neuropathy peroneal diabetic.

Perubahan Sensorik

Pola keterlibatan sensorik ketika kompresi akar saraf ditunjukkan

adalah biasanya mengikuti dermatom dari akar saraf yang dipengaruhi.

Meskipun demikian, ini ditunjukkan sebagai temuan yang non spesifik, yang

membantu luka spinal cord dibandingkan menentukan status penyakit disc.

Pola sensorik pada paha dan pantat adalah kurang spesifik dibandingkan

pada jari dan kaki. Dengan kompresi atau pemadatan pada akar saraf

lumbar keempat, abnormalitas sensorik dapat dicatat dalam aspek

anteromedia pada jari kaki. Dengan bahaya akar saraf lumbar kelima,

abnormalitas sensorik dapat dicatat pada porsi anterolateral kaki dan

sepanjang aspek medial terhadap jari kaki besar. Radiculopathy S1 biasanya

melibatkan perubahan sensorik dalam aspek posterior pada betis dan aspek

lateral pada kaki.

Perubahan refleks

Refleks tendon bagian dalam biasanya diubah dengan gejala kompresi

akar saraf. Refleks Achilles dikurangi atau tidak ada dengan kompresi akar

saraf sacral pertama. Hakelius dan Hindmarsh mencatat bahwa insiden

herniasi disc diantara pasien ketika refleks Achilles tidak ada adalah lebih

tinggi dibandingkan diantara yang lain dengan refleks ini yang hanya

dikurangi. Kompresi pada akar saraf lumbar kelima umumnya menyebabkan

perubahan tanpa refleks, tetapi adakalanya pengurangan pada refleks tibial

posterior yang dapat ditunjukkan. Meskipun demikian, hal itu penting untuk

150

dicatat bahwa keberadaan refleks ini harus asimetrik dengan yang ada

banyak beberapa signifikansi klinis. Keterlibatan akar saraf lumbar keempat

dan atau ketiga dapat menghasilkan penurunan atau pelepasan refleks

tendon patellar, namun demikian bukannya tidak lazim untuk menemukan

herniasi disc L4-L5 lateral yang menghasilkan abnormalitas tendon patellar

ini.

Dengan refleks yang ditunjukkan, bahwa beberapa tap tendon harus

dilakukan dengan tujuan menilai amplitudo yang tepat dari sebuah respon.

Bisanya, seseorang bisa lelah dengan respon refleks ketika reflex arc yang

teribat dikaitkan dengan herniasi disc.

Seseorang perlu mengingat bahwa banyak faktor etiologi selain

herniasi disc yang dapat menghasilkan abnormalitas refleks tendon dalam.

Tentunya, berdasarkan pada dasar statistik, tidak adanya refleks Achilles

adalah biasanya bersamaan dengan perkembangan usia dibandingkan

radiculopathy.

Uji Straight Leg Raising (SLR) and Variannya

Ada beberapa manuver yang mengencangkan syaraf sciatic dan dalam

melakukan kompresi lebih lanjut pada akar saraf yang meradang terhadap

herniasi lumbar disc. Sebuah kajian komprehensif yang sangat baik dari apa

yang disebut tension signs” para prolaps lumbar disc telah ditunjukkan oleh

Scham dan Taylor. Dengan manuver straight leg raising (SLR), akar saraf L5

dan SI bergerak 2 sampai 6 mm pada tingkat foramen itu. Apakah ini

merupakan gerakan geser yang benar pada saraf atau deformasi pasif dari

saraf dalam kanal saraf dan foramina masih dipertentangkan. Bagaimanapun,

apa yang sangat penting adalah bahwa ketika uji SLR dilakukan pada pasien

dengan tiga canal atau foramen yang terancam secara dimensional (biasanya

asimetris) dan akar saraf meradang, saraf yang terlibat ditunjukkan gaya tarik

atau tekan (atau keduanya) yang tidak dapat mengakomodasi tanpa

151

menghasilkan gejala radikuler. Akar saraf L4 bergerak pada jarak yang lebih

rendah, dan banyak akar proksimal menunjukkan gerakan kecil dengan

manuver ini. Dengan demikian, uji SLR adalah yang paling penting dan nilai

pada lesi dari lumbar kelima dan akar saraf sakral pertama.

Dalam review dari 2000 pasien dengan herniasi disc yang terbukti

secara pembedahan, tanda SLR adalah positif pada 90 percent. Pasien

muda terbukti memiliki kecenderungan menonjol atas batasan dalam uji SLR,

meskipun tes itu sendiri tidak pathognomonic. Namun, uji negatif pada

dasarnya tidak termasuk, dengan kemungkinan besar, kemunculan herniated

disc pada individu muda. Setelah usia 30, uji SLR negatif dapat terjadi

dengan adanya herniated disc. Hal ini biasanya negatif pada stenosis tulang

belakang.

Uji SLR digambarkan secara klasik sebagaimana dilakukan dengan

pasien yang terlentang dengan kepala datar atau di atas bantal rendah.

Salah satu tangan pemeriksa ditempatkan pada ilium untuk menstabilkan

panggul, dan tangan lainnya perlahan-lahan mengangkat kaki dengan tumit

dengan lutut lurus. Pasien harus ditanya apakah ini menimbulkan sakit pada

kaki. Namun, penulis secara rutin melakukan manuver ini dengan pasien

yang duduk (seated SLR). Sementara memeriksa kaki atau lutut, pinggul

dapat tertekuk dan lutut diperpanjang, mencapai hasil postural yang sama

dan ketegangan pada saraf seperti dalam posisi terlentang. Perhatian harus

diberikan pada ekstensi pinggul oleh pasien selama manuver ini, karena ini

adalah “pelindung” dan menunjukkan tes positif. Hanya ketika kaki sakit atau

gejala radikuler yang dihasilkan oleh uji ini dianggap positif. Sakit punggung

saja bukan merupakan temuan positif.

Banyak perbedaan atau variasi dari uji ini telah dijelaskan. Lutut

mungkin pertama ditekuk sampai 90 derajat dan kemudian pinggul ditekuk

sampai 90 derajat. Selanjutnya, lutut secara bertahap diperpanjang. Jika

manuver ini menghasilkan rasa sakit pada kaki, maka uji ini dianggap positif.

152

Baik uji ini maupun uji SLR telah dikaitkan dengan Lasegue. Sebuah

perbedaan dari uji SLR telah dijelaskan di mana setelah fleksi pinggul dengan

lutut diperpanjang, kaki di dorsofleksi. Hal ini tidak hanya dapat menghasilkan

eksaserbasi dari rasa sakit dengan uji SLR, tapi juga bisa menghasilkan nyeri

radikuler ketika uji SLR konvensional adalah negatif.

MacNab menyatakan bahwa kebanyakan tes yang paling dapat

diandalkan pada ketegangan akar saraf tulang belakang adalah bowstring

sign, manifestasi lain dari uji SLR. Uji SLR dilakukan seperti biasa sampai

menimbulkan nyeri. Pada titik ini, lutut tertekuk, yang biasanya secara

signifikan mengurangi gejala. Tekanan Finger kemudian diterapkan pada

ruang poplitea (aspek terminal dari saraf sciatic). Pembentukan kembali

gejala radikuler merupakan tanda positif dari ketegangan akar pada herniasi.

Rotasi medial pada sendi panggul guga dapat menerapkan

ketegangan pada pleksus sakralis dalam posisi terlentang. Telah dilaporkan

bahwa nyeri skiatik dapat dihasilkan ketika rotasi pinggul medial dilakukan

pada batas rasa sakit bebas dari uji SLR.

Uji SLR kontralateral dilakukan dengan cara yang sama sebagaimana

uji SLR, kecuali kaki nonpainful dinaikkan. Jika ini menghasilkan linu panggul

di ekstremitas yang berlawanan, maka tes dianggap positif. Hal ini sangat

didukung oleh herniated disc, terutama satu dengan fragmen bebas.

Sembilan puluh tujuh persen pasien yang menjalani laminectomies dan

mendapatkan uji silang SLR positif telah ditegaskan secara bedah herniasi

disk. Prolaps ini biasanya besar, namun tidak dalam pola lateral yang biasa.

Pada operasi disk sering tercatat medial pada akar saraf di aksila.

Perlu dicatat bahwa ketika akar saraf femoralis dilibatkan, maka

semuanya menegang bukan oleh uji SLR tetapi uji SLR terbalik, yakni

dengan hip ekstensi dan tekukan lutut. Ini biasanya dilakukan saat pasien

rentan atau lateral dengan sisi terpengaruh bawah. Seperti uji SLR, ada traksi

153

femoralis kontralateral sign. Dalam kasus ini, reproduksi nyeri biasanya

dalam aspek anterior atau lateral, selangkangan paha, lutut, dan / atau kaki.

Pemeriksaan Peripheral Vascular

Tidak ada pemeriksaan pada pasien dengan nyeri punggung atau kaki

yang dapat dianggap sempurna tanpa evaluasi sirkulasi perifer. Pemeriksaan

pada posterior tibialis dan dorsalis pedis arterial pulse harus dilakukan, serta

pemeriksaan rutin suhu kulit serta pemeriksaan terhadap adanya perubahan

atrofik, seperti yang terlihat pada penyakit iskemik.

Selain itu pemeriksaan pembuluh darah perifer, beberapa temuan

klinis lain, ditambah dengan riwayat biasanya membantu membedakan

klaudikasio vaskular dari klaudikasio intermiten neurogenik. Dalam kasus di

mana temuan riwayat dan fisik dapat kompatibel dengan kedua jenis

klaudikasio, studi kuantitatif pada sistem arteri dan konsultasi dengan

seorang ahli bedah vaskular diindikasikan.

Pemeriksaan Sendi Pinggul

Seseorang biasanya dapat membedakan penyakit pinggul

intraartikular dengan penyakit degenerative disc. Batasan tingkat gerakan

pada pinggul, terutama rotasi, bersama dengan ketidaknyamanan pangkal

paha, merupakan indikasi kebanyakan dari penyakit pinggul. Selain itu,

dengan pemeriksaan ekstensi pinggul, pinggul dan tekuk lutut seharusnya

tidak menimbulkan tanda-tanda ketegangan apapun, yang berimplikasi pada

ketegangan akar saraf.

Bagaimanapun, penting bahwa petunjuk penyakit degeneratif pinggul

ditemukan 10 persen dari sekitar 400 pasien yang menderita nyeri pinggang.

Pada pasien yang lebih tua dengan stenosis tulang belakang, tidak jarang

mendapatkan radiografi, dan mungkin secara klinis, dari kedua penyakit

154

degeneratif dari pinggul dan stenosis tulang belakang secara bersamaan.

Keduanya mungkin memerlukan perawatan bedah.

Pemeriksaan Abdominal dan Rectal

Banyak kelainan intra-abdomen dan retroperitoneal dapat

menyebabkan sakit punggung dan kaki. Sebuah riwayat serta palpasi

abdomen menyeluruh, bersama dengan pemeriksaan rectal/dubur dan

panggul, dapat menunjukkan lesi yang menyebabkan diagnosis nonspinal.

Beberapa Pertimbangan Perlakuan : Gejala Cauda Equina

Dalam mempertimbangkan pasien yang ditunjukkan dengan sindrom

nyeri pinggang, dengan atau tanpa linu panggul, dapat diasumsikan bahwa

sebagian akan memiliki gejala yang timbul dari degenerasi disk lumbar.

Asalkan pasien ini belum pernah diobati, kami sarankan bahwa mereka harus

diinstruksikan untuk memulai rangkaian nonoperative, terapi latihan

pengkondisian. Hanya pasien dengan sindrom cauda equina atau pelemahan

motor progresif yang harus diproses dengan alur evaluasi radiologik dan

bedah lebih cepat.

Gejala cauda equina telah digambarkan sebagai nyeri pinggul

kompleks, sciatica bilateral, anestesi sadel atau dysesthesia, dan kelemahan

motor di ekstremitas bawah yang dapat berlanjut menjadi paraplegia dengan

inkontinensi usus dan kandung kemih. Kostuik dan rekan dalam tinjauan

retrospektif terhadap 31 pasien dengan sindrom cauda equina sekunder

terhadap herniated disc, mengidentifikasi dua mode presentasi. Kelompok

pertama (sepuluh pasien) memiliki serangan akut gejala dengan tingkat

keparahan tinggi, dan memiliki prognosis yang lebih buruk setelah

dekompresi, terutama penurunan fungsi kandung kemih. Kelompok kedua

memiliki serangan lebih berbahaya atas gejala. Semua pasien dalam

kelompok yang terakhir memiliki retensi urin pra operasi. Tujuh puluh tujuh

155

persen kembali normal secara klinis menghindari pola post bedah, meskipun

studi tindak lanjut cystometric tidak dilakukan. Dua puluh tujuh persen pasien

memiliki disfungsi seksual dari berbagai tingkatan. Sembilan puluh persen ini

kembali pada fungsi motorik normal setelah dekompresi. Trauma memainkan

peran pada empat pasien, tiga di antaranya telah mengalami manipulasi

chiropractic dari tulang belakang.

Rata-rata waktu dari timbulnya gejala adalah 1,1 hari (kisaran enam

jam hingga dua hari) pada kelompok serangan akut dan 3,3 hari (kisaran satu

hari sampai beberapa minggu) pada kelompok kedua. Pasien dengan retensi

urin akut dilaksanakan lebih awal. Tidak ada korelasi waktu ini dengan

kembalinya fungsi, tetapi para penulis menyimpulkan bahwa operasi awal

harus dilakukan. Namun, itu tidak harus terjadi dalam waktu enam jam,

seperti yang telah direkomendasikan sebelumnya.

Nyeri Pinggul dan atau Sciatica

Tahap awal pengobatan atau perlakuan dari semua keluhan pinggul

berkaitan dengan penyakit lumbar disc (selain gejala cauda equina atau

pelemahan motor progresif) merupakan sebuah waiting game. Dengan

berlalunya waktu, salisilat (atau anti-inflamasi) dan istirahat di tempat tidur

merupakan terapi yang telah terbukti aman dan paling efektif. Kami

menyarankan periode awal pengobatan sepanjang rentetan tersebut hingga

enam minggu. Sesuai pengalaman kami, intervensi bedah darudat

dibenarkan hanya dalam beberapa pasien setahun. Namun, dalam

menghadapi sindrom cauda equina atau kelemahan motorik progresif,

equivocation dan procrastination tidak dibenarkan dan rekomendasi imaging

diagnotik diindikasikan. Dalam hal ini, myelography, MRI, dan/atau CT hampir

selalu positif dan harus segera diikuti melalui dekompresi bedah; karena

tumor dapat hadir dengan gambaran klinis yang sama, kami tidak

menyarankan CT untuk mendapatkan diagnosis dalam penetapan ini.

156

Seseorang dapat selalu mengharapkan pemecahan dramatis rasa sakit, jika

bukan dari defisit motor dengan kembali pada pola hidup normal. Bahkan

pada pasien ini, orang mungkin berpendapat bahwa petunjuk yang kuat ini

menggantikan postur bedah agresif yang tidak memadai, tapi untuk saat ini

rekomendasi kami tetap seperti yang disebutkan.

Kelemahan motor yang mendalam atau progresif membutuhkan

banyak penilaian dalam kaitannya dengan urgensi sebagai kriteria untuk

intervensi bedah. Karena pentingnya fungsional mereka, paralisis akut dari

dari otot paha depan dan kelumpuhan akut dari dorsiflexors pada kaki

merupakan indikasi untuk dekompresi bedah pada saraf tulang belakang.

Banyak tekanan yang berlangsung lama pada saraf tulang belakang dan

lebih intens kompresi, semakin kecil kemungkinan kembalinya fungsi.

Namun, aturan ini tidaklah mutlak.

Independen operasi, pengembalian fungsi motorik dapat diantisipasi.

Dalam studi yang sangat baik oleh Weber, tingkat paresis residual adalah

sama dengan kelompok yang diperlakukan secara bedah dan konservatif

setelah tiga tahun. Namun, dengan kelemahan motorik akut yang menonjol,

dekompresi harus dipertimbangkan secepatnya. Ketika tingkat lebih rendah

dari kelemahan motorik ditunjukkan, maka penilaian harus dilakukan jika

operasi harus direkomendasikan. Jika kelemahan bersifat ringan sampai

sedang dan kompatibel dengan fungsi yang memadai atas ekstremitas, maka

masa observasi dan pengobatan nonoperative dilaukan. Hal ini terutama

berlaku pada situasi subakut dan kronis. Namun, jika kelemahan motor

progresif secara alamiah dan menjadi signifikan dalam hal fungsi, maka

intervensi bedah menjadi lebih penting.

Perubahan sensorik dan refleks sangat membantu dalam kaitannya

dengan diagnosis, tetapi tidak dengan sendirinya indikasi untuk intervensi

bedah dan tidak ada nilai prognostik dalam memprediksi hasil akhir dari

penyakit, atau lokasi dari herniated disc. Weber menemukan disfungsi

157

sensorik hampir 46 persen dari seri total pasien setelah empat tahun.

Kelainan yang dihadapi baik ada sebelum pengobatan atau berkembang

setelah penatalaksanaan bedah atau nonoperative. Sangat menarik untuk

dicatat bahwa tidak ada pasien yang catat karena defisit sensorik. Demikian

pula, penurunan atau hilangnya refleks dalam menghadapi rasa sakit bukan

merupakan indikasi untuk operasi mendesak.

Opsi Awal Perlakuan Nonoperatif

Deyo telah mengevaluasi validitas statistik dari 59 artikel dalam

literatur yang berhubungan dengan berbagai bentuk pengobatan

nonoperative untuk nyeri punggung bawah (pinggul). Latihan fleksi isometrik,

masing-masing dari tiga obat, satu metode traksi, dan manipulasi tertentu

didukung oleh penelitian tunggal dengan validitas yang wajar. Beberapa

masalah terbuka dalam mengevaluasi banyak studi kaitannya dengan subjek

ini termasuk kegagalan untuk (a) mengacak subjek, (b) blind observer, (c)

ketelitian mengukur, dan (d) secara memadai menggambarkan ko-intervensi.

Atas dasar kelangkaan relatif ini dari petunjuk ilmiah tentang khasiat

berbagai jenis terapi nonoperative, pendekatan kami terhadap pengobatan

telah dikembangkan sebagian karena empirisme dan efektivitas biaya, dan

sebagian dalam kaitannya dengan tujuan dari algoritma.

Bed Rest

Ada kesepakatan bahwa istirahat (bed rest) adalah unsur penting dari

terapi untuk tahap akut nyeri punggung, dengan atau tanpa disertai tanda-

tanda dan gejala radikuler. Meskipun demikian, durasi optimal istirahat tetap

diperdebatkan. Jadwal pengobatan sangat bervariasi, mulai dari dua hari

sampai enam minggu.

Tanpa memperhatikan periode istirahat atau aktivitas, penting untuk

mengingat bahwa waktu yang dihabiskan tanpa ada aktivitas penting fisik

158

dapat menyebabkan “disease of disuse” diwujudkan sebagai atrofi otot,

kekakuan sendi, osteoporosis, dan efek psikologi. Banyak penulis percaya

bahwa efek negatif harus diminimalkan untuk mencegah perkembangan

sindrom nyeri kronis, dan menunjukkan bahwa efek deconditioning dari

overprescription bed rest hanya berfungsi untuk memperpanjang proses

rehabilitasi.

Ada sedikit laporan komparatif dalam literatur yang berhubungan

dengan istirahat dan kemanjurannya dibandingkan dengan terapi lain untuk

sakit punggung. Gilbert dan rekan-rekan membandingkan istirahat dengan

fisioterapi dan program pendidikan. Hasil penelitian ini cenderung pada

mobilisasi dini dengan istirahat dan menyarankan bahwa fisioterapi pasif dan

program pendidikan menunjukkan banyak kerugian dibandingkan kebaikan.

Durasi istirahat yang direkomendasikan dalam penelitian ini adalah empat

hari.

Wiesel dan rekan-rekan melakukan sebuah penelitian acak terkait

kelebihan istirahat di tempat tidur untuk sakit punggung akut pada 980

peserta pelatihan pertempuran militer dasar. Semua pasien mengalami nyeri

punggung, tetapi tidak memiliki komponen radikuler signifikan dalam gejala

kompleks mereka. Satu kelompok pasien terus istirahat total, kembali

bertugas penuh 50 persen lebih cepat dan 60 persen mengalami lebih sedikit

sakit dibandingkan kelompok kedua pasien yang tetap dalam status berjalan.

Sebuah uji coba terkontrol yang lebih mutakhir dari kelebihan istirahat

ditunjukkan oleh Deyo dan rekan. Peneliti ini membandingkan efek dari dua

hari dan tujuh hari istirahat pada pasien dengan nyeri punggung akut. Dari

banyak variabel yang dinilai, satu-satunya perbedaan yang signifikan secara

statistik adalah bahwa dua hari istirahat di tempat tidur adalah sama

efektifnya dengan tujuh hari, kelompok yang tetap diam selama dua hari,

kehilangan waktu jauh lebih sedikit dari kerja.

159

Dasar Ilmiah Bed Rest. Nachemson menetapkan verifikasi data

bahwa dalam intervertebralis disc L3, tekanan dapat dikurangi secara

signifikan dalam posisi terlentang. Dibandingkan dengan posisi duduk, 86

persen penurunan tekanan intradiscal merupakan hasil dari asumsi postur

tubuh terlentang dalam posisi semi-Fowler. Andersson dan rekan

menunjukkan penurunan aktivitas otot punggung dan perut sebagaimana

posisi yang lebih horisontal. Dengan asumsi validitas hipotesis bahwa

meningkatnya tekanan pada disk menyebabkan meningkatnya gejala pada

tulang belakang lumbar, istirahat tampaknya akan menjadi cara pertama

yang rasional dalam manajemen konservatif. Manfaat konseptual tambahan

yang berasal dari istirahat di tempat tidur, terutama kemudahan herniasi akut

ringan dengan peradangan saraf terkait root, adalah penurunan dalam

komponen inflamasi nyeri pasien yang diperoleh dari immobilisasi (jangka

pendek).

Berdasarkan studi yang ditunjukkan di atas, tren saat ini dalam

mengobati sakit punggung akut adalah menuju periode rekumbensi yang

lebih pendek. Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang telah dipublikasikan

secara eksklusif terkait dengan durasi yang ideal dari bed rest dalam

mengobati linu panggul.

Istirahat di tempat tidur dapat dicapai paling efektif di rumah, di mana

pasien merasa nyaman di lingkungan yang akrab dan diperhatikan oleh

anggota keluarga atau teman. Meskipun juga rawat inap dapat dibenarkan

dalam pengaturan berat, nyeri nonmechanical ketika proses tumor atau

infeksi dicurigai, atau untuk seorang pasien yang menunjukkan defisit

neurologis yang mendalam di mana pemantauan ketat diperlukan untuk

menyingkirkan kerusakan progresif. Pada pasien dengan herniasi secara

klinis didiagnosis dan linu panggul yang membaik, harapan untuk dimulainya

kembali kegiatan rutin harus diterangkan dengan jelas.

160

Ketika herniasi disc adalah penyebab pelemahan pasien, maka juga

penting untuk menasihati mereka bahwa reversi untuk periode tambahan

istirahat mungkin diperlukan dalam keseluruhan program pengobatan

sebagai tindakan pertolongan pertama untuk mengurangi secara bertahap

dan frekuensi dari gejala-gejala.

Terapi Obat

Penggunaan tepat dari terapi obat merupakan bagian penting dari

pengobatan penyakit lumbar disc. Lima kategori unsur farmakologis telah

diusulkan sebagai terapi penting : analgesik, unsur anti-inflamasi, steroid oral,

relaksasi otot, dan antidepresan.

Pengobatan obat oral

Analgesik dan anti inflamasi. Penggunaan analgesik yang cermat

sangat penting selama fase akut dari nyeri pinggang dan linu panggul.

Adalah jarang bagi pasien untuk di rawat inap dengan kontrol rasa sakit atau

nyeri. Bagaimanapun, ketika hal ini terjadi, pemberian selama periode waktu

24 sampai 48 jam harus dilakukan. Hal ini pada gilirannya mengurangi

kecemasan pasien yang sering menyertai untuk mendapatkan obat pereda

nyeri. Ketika rasa sakit parah dan pasien dirawat di rawat di rumah sakit,

dosis intra-muscular dari morfin sulfat (0,1 sampai 0,2 mg per kg setiap

empat jam) atau kodein (30 sampai 60 mg setiap empat jam) atau obat

narkotika lainnya yang dapat menghasilkan pertolongan rasa sakit. Sembelit,

depresi pernapasan, dan perubahan status mental merupakan efek samping

sering ketika narkotika digunakan; karenanya dosis harus disesuaikan. Kami

tidak meresepkan analgesik narkotika untuk sakit punggung kronis karena

potensi tinggi kecanduan dan over-sedasi, yang keduanya kontraproduktif

untuk proses rehabilitasi.

161

Kebanyakan kasus setuju untuk perlakuan rawat jalan. Dalam hal ini,

resep aspirin, asetaminofen, dan obat anti-inflammatory memiliki dasar

rasional dalam fase akut penatalaksanaan pasien dengan nyeri punggung

dan linu panggul. Kadang-kadang, satu sampai dua minggu obat narkotika

oral (misalnya asetaminofen dengan 30 mg kodein) mungkin berguna.

Beberapa pengarang menyarankan bahwa langkah pertama dalam

mengobati sakit punggung akut adalah percobaan acetaminophen karena

belum ada penelitian yang meyakinkan menunjukkan bahwa obat anti-

inflamasi matories lebih unggul dalam hal ini. Acetaminophen telah baik

sebagai antipiretik dan sifat analgesik. Tidak seperti aspirin, efek samping

lambung adalah kurang. Dari semua obat analgesik, salisilat adalah yang

paling sering diresepkan, paling mahal, dan paling benar-benar dikaji.

Salisilat berfungsi menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear dan

menghambat sintesis prostaglandin. Efek analgesik bekerja melalui kedua

sistem saraf perifer dan pusat. Dosis kecil aspirin dalam kisaran 325-650 mg

cukup untuk kedua antipiretik dan tindakan analgesik. Tingkat serum 290-300

µg per ml harus dipertahankan jika salisilat memiliki efek anti-inflamasi. Untuk

dewasa rata-rata, tingkat serum membutuhkan 12 sampai 16 tablet per hari

dalam dosis terbagi dengan makan, atau antasida. Pasien lanjut usia dapat

mengambil manfaat dengan dosis yang lebih rendah.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat dibagi menjadi

enam kelompok : indoles, seperti indometasin, sulindac, dan tolmetin sodium;

derivative pyrazolone, seperti fenilbutazon; asam propionat (fenoprofen,

ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, dan ketoprofen); oxicams (piroksikam);

asam fenilasetat (diklofenak), dan derivative asam antranilat (meclofenamate

dan add mefenamat).

Jika rasa sakit tidak membaik dengan acetaminophen atau aspirin,

maka pilihan NSAID harus didasarkan pada farmakologi setiap agen, faktor

pemenuhan, kesesuaian dengan efek samping obat, dan usia serta status

162

kesehatan keseluruhan pasien. Obat dapat meningkatkan kepatuhan

berdasarkan long serum half life pada pemberian dosis sekali-atau-dua kali

sehari termasuk piroksikam, naproxen, dan sulindac. Ketika kontrol biaya

merupakan pertimbangan, maka salisilat dan ibuprofen merupakan derivative

yang tersedia atau dapat diresepkan untuk mengurangi beban pasien. Pada

pasien yang memiliki gastritis aktif atau penyakit ulkus peptikum,

pertimbangan harus diberikan menggunakan salisilat nonacetylated dan

menambahkan antasid atau sukralfat untuk sitoproteksi mukosa lambung.

Sebagai sebuah kelompok, NSAID harus diberikan secara hati-hati pada

pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal. Pada pasien dengan nyeri

punggung adalah didasarkan pada spondyloarthropathy, seperti gejala

Reiter, ankylosing spondylitis, psoriatis arthritis, atau arthritis yang

berhubungan dengan penyakit usus meradang, terapi jangka panjang NSAID

dapat diindikasikan. Pemantauan rutin pada ginjal, hati, dan beberapa

parameter hematologi sangat diperlukan.

Piroksikam adalah sama dengan plasebo dalam satu percobaan sakit

punggung akut tanpa keterlibatan radikuler. Peningkatan tercatat pada kedua

kelompok, tetapi pasien dengan pemberian piroksikam mengalami relief nyeri

lebih besar, memerlukan sedikit analgesia. Sayangnya, kelompok kontrol

menggunakan obat analgesik tanpa inflamasi, seperti acetaminophen, tidak

dimanfaatkan.

Kellett menelaah literatur obat yang berhubungan dengan pengobatan

akut cedera jaringan lunak dan menyimpulkan bahwa NSAID harus dibatasi

pada tiga hari pertama setelah cedera. Kesimpulannya berasal dari

kurangnya bukti ilmiah yang kuat dalam literatur tentang kemanjuran obat

dibandingkan dengan potensi efek samping dari berbagai tingkat keparahan.

Ketika unsur anti-inflamasi digunakan dalam mengobati nyeri punggung dan

linu panggul lebih lama, menunjukkan bahwa reaksi inflamasimatory

berkontribusi pada pathogenesis dari berbagai gejala disk degeneratif. Naylor

163

dan rekan menunjukkan bahwa autoimunitas dapat terjadi dalam merespon

sebuah tantangan sistem imun oleh antigen nucleus pulposus. McCarron dan

rekan, juga menunjukkan perubahan inflamasi lokal dalam ruang epidural

setelah injeksi canine pada bahan disk autologous homogen.

Peran peradangan pada nyeri punggung yang disebabkan oleh

gangguan selain arthritis inflamsi dan linu panggul adalah kurang jelas,

Secara empiris itu nampak bahwa ketika penyakit osteoarthrltic

mempengaruhi sendi facet, maka beberapa tingkat peradangan ditimbulkan.

Demikian pula, perubahan mungkin ada dalam otot akut dan kronis, ligamen,

tendon, dan synovia.

Steroid oral. Kortikosteroid oral telah terbukti menunjukkan

peningkatan gejala dan tanda yang berhubungan dengan herniated disc.

Deksametason merupakan unsur yang paling umum digunakan. Hasil tiga

studi menunjukkan bahwa deksametason yang diberikan secara oral dalam

dosis jangka pendek adalah relatif aman untuk radikulopati lumbal sekunder

dengan hernia nucleus pulposus.

Muscle relaxant. Beberapa pengarang biasanya menggunakan

muscle relxant. Methocarbamol dan carisoprodol umumnya digunakan untuk

tujuan ini. Salah satu dari kedua obat ini dapat menyebabkan gantuk, yang

merupakan efek menetap. Kejang otot mungkin dihasilkan dari fenomena

refleks protektif sekunder atau trauma langsung. Pada pasien dengan kejang

akut cukup terapi dengan obat antispasmodic, kami sarankan

cyclobenzaprine atau baclofen. Unsur yang terakhir telah menunjukkan

keunggulan atas plasebo dalam pengobatan nyeri punggung. Diazepam tidak

boleh digunakan karena efek fisiologis yang membahayakan dan potensi

kecanduan.

Antidepresan. Mediator kimia dan inhibitor pada nyeri telah dikaji

dalam kaitannya dengan nyeri punggung kronis. Sistem opiat endogen telah

terbukti bertanggung jawab atas analgesia yang menghasilkan stimulasi.

164

Pasien dengan nyeri punggung kronis sering menunjukkan gangguan tidur

dan depres mood yang dianggap berhubungan dengan depresi serotonin di

otak. Sebuah uji coba terapi antidepresan trisiklik ditunjukkan pada pasien

dengan nyeri punggung kronis dengan tanda-tanda klinis depresi termasuk

satu atau lebih dari hal berikut : (1) anhedonia parah dan kurangnya

reaktivitas suasana hati atau mood terhadap rangsangan yang biasanya

menyenangkan, (2) gangguan tidur (insomnia terutama menengah dan

terminal), (3) variasi diurnal dari gejala-gejala (pagi menjadi lebih buruk dari

sore hari), (4) retardasi psikomotor yang menonjol atau agitasi, (5) rasa

bersalah yang berlebihan atau tidak tepat, dan (6) anoreksia parah atau

kehilangan berat. Keberhasilan sebelumnya dengan pengobatan

antidepresan juga menandakan probabilitas tinggi dengan perbaikan

reinstitusi obat tersebut.

Banyak studi klinis telah menunjukkan keunggulan antidepresan

trisiklik atas plasebo. Sebuah respon dalam kaitannya dengan suasana hati

pasien dan kebiasaan tidur biasanya diharapkan setelah 10 sampai 14 hari

pengobatan. Dosis yang diperlukan untuk memperoleh bantuan biasanya

kurang dari yang diperlukan untuk mengobati reaktif besar atau gangguan

psikotik depresif. Selain itu, pada dosis rendah obat ini dapat mempengaruhi

membran saraf tepi, sehingga juga membantu mengurangi nyeri secara

selular (terpisah dari efek sistem saraf pusat). Pada pasien yang

memanifestasikan kelainan utama dalam konten pemikiran, keterampilan

kognitif, mempengaruhi, suasana hati, dan perilaku, konsultasi kejiwaan

disarankan.

Terapi Suntik

Trigger Point Injection. Daerah lunak lokal, atau trigger point, pada

otot-otot paravertebral ditemukan dalam banyak individu dengan nyeri

punggung akut dan kronis. Garvey dan rekan-rekan melakukan studi double-

blind acak pada terapi trigger point injection. Hasil, meskipun tidak signifikan

165

secara statistik, menunjukkan bahwa kelompok kontrol yang hanya menerima

semprotan vapocoolant menunjukkan peningkatan terbesar, diikuti

penurunan efektivitas tekanan dari plastic needle guard, dry needlestick,

steroid/iodine injection, dan injeksi lidokain. Kesimpulan dari penelitian ini

adalah bahwa injeksi lokal obat mungkin bukan faktor penentu keberhasilan

saat suntikan yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit lokal. Mungkin

mekanisme yang sama dengan yang dilaporkan pada akupunktur adalah

operasi.

Steroid epidural. Evans pada tahun 1930 adalah orang pertama yang

mempopulerkan penggunaan suntikan epidural untuk mengobati linu panggul

(sciatica). Dia melaporkan tingkat 60 persen penyembuhan dari 40 pasien

dengan linu panggul kronis, namun, ini adalah penelitian yang tidak terkontrol

dan tidak ada perbedaan yang tercatat pada pasien yang diperlakukan

dengan physiologic saline atau local anaesthetic. Dilke dan rekan-rekan pada

tahun 1973 melakukan studi double-blind, terkontrol, prospektif acak pada

100 pasien dan menemukan peningkatan signifikan kelompok epidural

steroid dibandingkan dengan kelompok terkontrol dengan dry needle baik

pada awal maupun tiga bulan. Tingkat keberhasilan secara keseluruhan

adalah 45 persen, yang membandingkan tingkat keberhasilan yang lebih

tinggi dilaporkan dalam studi lain di mana tindak lanjut serta durasi waktu

serangan gejala adalah singkat. Fakta yang terakhir telah menghasilkan

pengaruh yang kuat dalam literatur bahwa hasil yang lebih kuat diamati

dalam kasus-kasus awal atau akut. Selain itu menambah keyakinan atas ini

adalah studi Cuckler dan rekan, yang menyimpulkan bahwa steroid epidural

tidak memiliki nilai dalam pengobatan nyeri radikuler lumbar. Penelitian ini

dipilih sebelumnya hanya pasien dengan lesi radiografi yang telah diobati

dengan dua minggu istirahat sebelum injeksi.

White telah meninjau 300 pasien secara berturut-turut yang diobati

dengan suntikan epidural steroid dan mengamati 82 persen pertolongan atas

166

jangka waktu satu hari, 50 persen selama dua minggu, dan 16 persen untuk

dua bulan.

Karena uji terbuka menunjukkan bahwa beberapa pasien dapat

diuntungkan, setidaknya untuk sementara, penulis saat ini

merekomendasikan penggunaannya pada pasien dengan gejala radikuler

yang tidak merespon terapi, mendapatkan resolusi gejala yang tidak lengkap,

atau dalam intervensi bedah bukan merupakan opsi pengobatan pada saat

itu. Kami menekankan kepada semua pasien yang memilih untuk menjalani

injeksi bahwa hanya satu bagian dari rencana pengobatan mereka secara

keseluruhan, dan menjelaskan bahwa jika ada respon positif terhadap injeksi,

maka itu mungkin bersifat temporer.

Tingkat komplikasi ketika injeksi dilakukan secara kompeten adalah

sangat rendah. Sekitar 10 persen pasien mengalami eksaserbasi sementara

pada rasa sakit atau nyeri. Komplikasi lebih serius adalah jarang terjadi dan

termasuk hal berikut : segera - (1) anestesi spinal tinggi, (2) injeksi

intravaskular, dan (3) hipotensi dari blokade simpatik; tertunda - 1) 24 sampai

48 jam setelah gejala meningkat, (2) spinal headache (kurang dari 1 persen),

(3) kerusakan saraf atau gejala radikuler, dan (4) efek sistemik.

Facet Joint Injection and Denervasi. Sejumlah penelitian

menunjukkan bahwa facet joint dapat menjadi sumber penting secara klinis

dari nyeri tulang belakang dan kaki. Observasi ini, pada gilirannya telah

didukung secara eksperimental dengan menimbulkan rasa sakit melalui

suntikan saline hipertonik ke dalam facet joint, yang pada gilirannya dapat

diblokir dengan lidocaine.

Ada beberapa teknik untuk mengganggu inervasi pada facet joint.

Pada saat operasi, striping otot-otot paraspinal dari facet joint menghasilkan

denervasi iatrogenik. Transaksi percutaneous telah dilakukan oleh beberapa

penulis, blok fenol dapat digunakan, injeksi langsung di bawah kontrol

fluoroscopic telah dilaporkan bermanfaat baik sebagai manuver diagnostik

167

maupun terapeutik, dan terakhir radiofrequency facet rhizotomy telah

digunakan untuk membuat koagulasi termal terkontrol dan resultan denervasi

permanen. Namun demikian, tidak satupun dari studi dalam literatur memiliki

kontrol yang memadai, randomisasi, atau evaluasi independen. Studi

prospektif, acak, double-blind diperlukan untuk membuktikan efek jangka

panjang yang menguntungkan dari injeksi facet joint atau denervasi

radiofrequency, serta efek eksklusif yang melebihi hasil yang diharapkan dari

program rehabilitasi noninvasif untuk pengobatan, nyeri pinggul lokal.

Terapi Latihan (Exercise Therapy)

Latar Belakang Historis. Williams pada tahun 1937 mengemukakan

bahwa nyeri punggung dan kaki merupakan hasil langsung dari kompresi

saraf di daerah foramen intervertebralis dan menciptakan program gerak

fleksi bagi pasiennya untuk efek dekompresi foraminal. Kendall dan Jenkins,

dalam sebuah penelitian yang dirancang dengan baik, mengevaluasi

pengaruh dari tiga jenis latihan berbeda pada 42 pasien dengan nyeri

punggung yang berlangsung lama. Proses ini dilakukan dengan ekstensi

lumbar, mobilisasi tekuk/fleksi, dan latihan tekuk isometrik. Setelah tiga bulan,

persentase lebih besar pada pasien meningkat pada kelompok isometrik.

Davies dan rekan-rekan, dalam studi yang sama, membandingkan pengaruh

hanya gelombang pendek dengan terapi gelombang pendek dan

hiperekstensi serta latihan tekuk isometrik. Dalam studi ini, tidak ada pasien

pada kelompok ekstensi yang lebih buruk dan rasa sakit memburuk pada 70

persen dari kelompok fleksi dan kontrol. Cady dan rekannya melakukan

penelitian pada tahun 1970 pada Kantor Kesehatan Angeles Los

mendokumentasikan efektivitas program kebugaran bagi petugas pemadam

kebakaran dalam meningkatkan kapasitas kerja fisik, fleksibilitas tulang

belakang, dan menurunkan cedera dan biaya kompensasi bagi para pekerja.

Pada tahun 1985 sebuah studi lanjutan oleh Cady dan mengungkapkan

168

bahwa cedera punggung sepuluh kali lebih tinggi pada kelompok yang paling

fit dari petugas pemadam kebakaran dibandingkan dengan mereka yang

tingkat kebugarannya tinggi, sebagaimana ditentukan dengan mengukur

kapasitas daya tahan aerobik, kekuatan isometrik kelompok otot yang dipilih,

fleksibilitas tulang belakang, tekanan darah diastolik pada denyut jantung 160

per menit, dan denyut jantung dua menit setelah latihan sepeda. Mereka

menyimpulkan bahwa kebugaran dan pengkondisian merupakan tindakan

pencegahan yang berguna untuk mengatasi masalah nyeri pinggang.

Ada kesepakatan di antara para dokter bahwa olahraga memberikan

sebuah dampak positif dari banyak aspek kesehatan selain nyeri pinggang,

namun 40 persen orang dewasa Amerika masih mengalami nyeri menetap.

Penekanan saat ini bagi masyarakat terhadap kesehatan dan umur panjang,

demikian juga epidemik nyeri pinggang, telah menghasilkan banyak perhatian

penelitian yang berhubungan dengan manfaat potensial latihan atau olahraga

(lihat Tabel 23-1). Jackson dan Brown menyimpulkan manfaat dari latihan

untuk perawatan pasien dengan nyeri pinggang. Ia mengemukakan bahwa

ada beberapa mekanisme untuk mengurangi rasa sakit melalui bentuk olah

raga. Williams, sebagaimana telah disebutkan, percaya bahwa dekompresi

foraminal melalui latihan fleksi dapat mengurangi kompresi akar saraf.

Sebuah dasar pemikiran untuk latihan fleksi berkisar pada efek perlindungan

potensi otot perut yang kuat melindungi lumbar disc dari beban berlebihan.

Beberapa penulis mendiskreditkan konsep ini, merujuk pada fakta bahwa

saat fleksi diinduksi tulang belakang lumbar jelas meningkatkan tekanan

intradiscal.

Latihan yang panjang, bila digunakan untuk menghilangkan rasa sakit,

diduga menghasilkan pergeseran nuclear material jauh dari tepi posterior dari

anulus, dengan demikian mengurangi input nosiseptif dari anulus fibrosus

yakni patologis, atau mengurangi disc material yang sudah menonjol melalui

annular tear. Petunjuk mengenai hipotesis ini adalah bertentangan. Kramer

169

menunjukkan bahwa ada pergeseran cairan yang bergantung pada

tekanandalam intervertebralis disc. Dalam sebuah penelitian terkini, Korenko

dan rekan-rekannya tidak mampu menunjukkan perubahan yang terdeteksi

pada CT scan pasca latihan atau perbedaan posisi dalam gambar MR dari

tulang belakang lumbrl ketika sebuah perbandingan prospektif dari latihan

ekstensi McKenzie dibuat dengan kelompok kontrol yang tidak melakukan

latihan atau berolah raga. Namun, yang lain mencatat bahwa latihan

McKenzie menjadi uji provokatif untuk prognosis dalam mengobati akut

herniasi disk akut. Kopp dan rekan dalam sebuah penelitian retrospektif,

melaporkan bahwa 97 persen pasien mencapai ekstensi lumbal normal yang

merespon pengobatan nonoperative, sedangkan hanya 6 persen pada

kelompok yang menjalani operasi memiliki ekstensi yang normal sebelum

operasi.

Peran kelemahan otot pada nyeri pinggang dan pengobatannya

melalui latihan penguatan memiliki dukungan yang cukup besar. Penurunan

kekuatan trunk umumnya dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri

punggung kronis atas dasar pengujian isometrik atau isokinetic. Dalam situasi

normal, ekstensor tulang belakang lebih kuat dari fleksor perut. DeVries,

memanfaatkan pengukuran aktivitas elektromiografi batang ekstensor selama

kegiatan postural, menunjukkan kelelahan lebih mudah dari kelompok spinae

erector pada pasien yang mengeluh sakit punggung, dibandingkan dengan

kelompok kontrol normal. Karena itu, daya tahan tampaknya menjadi faktor

kunci dalam patogenesis nyeri pinggang.

Apakah tekukkan khusus atau program ekstensi membantu dalam

mengurangi tekanan mekanis pada disk atau facet joint atau belum terbukti

secara meyakinkan. Tampaknya masuk akal, namun menyimpulkan ekstensi

yang mungkin atas keluhan pasien memiliki keterlibatan osteoarthritic pada

facet joint. Ekstensi itu juga dapat meningkatkan gejala pada pasien dengan

stenosis tulang belakang lumbar degeneratif karena efek merusak luas

170

penampang yang ada pada akar saraf tulang belakang ketika

mengasumsikan postur hyperlordotic.

Bahwa daya dukung aerobik memiliki efek menguntungkan pada

perlindungan cedera telah didokumentasi baik. Untuk pasien dengan nyeri

punggung bawah, latihan aerobik secara umum harus memiliki dampak

“rendah” dan bergerak ke depan (jalan cepat, renang, ski, bersepeda).

Jogging tidak harus didorong jika itu ditoleransi oleh pasien. Aktivitas aerobik

yang lebih kuat, seperti tari aerobik dan intensitas tinggi olahraga raket, dapat

menghasilkan tegangan torsi yang berlebihan dan dapat menyebarkan

cedera disc atau sakit punggung.

Beberapa laporan bahwa olahraga dapat menstabilkan segmen hiper-

mobile pada tulang belakang lumbosakral, atau menghasilkan perbaikan

postural, saat ini masih kurang penegasan. Pengaruh menguntungkan

terutama terkait dengan pelepasan endorfin dan meningkatkan kekuatan otot

dan aliran darah.

Jenis Latihan. Berbagai jenis latihan dapat dikelompokkan menurut

kategori berikut : (1) gerakan dan peregangan, (2) isometrik, (3) isotonik, (4)

isokinetik, (5) aerobik, dan (6) rekreasi.

Gerakan dan Peregangan. Gerakan atau latihan peregangan dapat

menjadi salah satu dari tiga jenis berikut : (1) peregangan pasif, di mana

terapis menyebabkan gerakan pada pasien, (2) aktif bantu, di mana pasien

dan terapis berpartisipasi bersama dalam kegiatan peregangan, dan (3 ) aktif,

di mana pasien sendiri melakukan manuver peregangan.

Ekstensi peregangan pada lumbar spine mungkin bermanfaat dengan

menghasilkan pergeseran dalam tekanan intra-discal dan relaksasi

neuromeningeal. Peregangan hyper ekstensi dianjurkan oleh Cyriax dan

McKenzie untuk meningkatkan mobilitas tulang belakang dan

mengembalikan lordosis lumbar normal, serta memfasilitasi pergeseran

nuclear material dalam disk dan penguatan spinae erector. Shah dan rekan-

171

rekan menunjukkan pergeseran kecil dalam nukleus pulposus ke arah

anterior dengan pembebanan tekan; Korenko pada sisi lain, tidak bisa

menunjukkan perubahan terdeteksi pada CT atau gambar MR yang diperoleh

setelah latihan. Hal ini pengarang (RJW) meyakini bahwa efek

menguntungkan dari sikap ekstensi tulang belakang menghasilkan

penurunan ketegangan neuromeningeal pada akar saraf yang sedang

dikompresi dengan material disc yang ditempatkan secara anterior, namun

hipotesis ini masih harus dibuktikan. Latihan ekstensi dapat meningkatkan

nyeri pada pasien dengan stenosis tulang belakang, terutama pada pasien

dengan stenosis reses lateral, karena lordotic posturing tulang belakang

sering memperburuk kompresi akar saraf.

Peregangan tekuk memiliki banyak pendukung kuat. Dimulai dengan

studi klasik dari Williams, yang melaporkan pengaruh atau efek

menguntungkan dari peningkatan luas penampang foramen saraf dan

karenanya mengurangi kompresi saraf, beberapa alasan lain terkait

pemanfaatan latihan tekuk oleh Williams telah ada. Peregangan fleksor

pinggul dan ekstensor punggung, penguatan otot-otot perut, peningkatan

tekanan intraabdominal, dan pengurangan stres pada disk, serta

meningkatkan facet joint and nutrisi disc, semuanya telah ditunjukkan

sebagai efek menguntungkan secara potensial.

Latihan fleksi dapat digunakan dalam mode isometrik untuk

memperkuat otot-otot perut. Semuanya bermanfaat untuk menghilangkan

gejala stenosis tulang belakang, meskipun sering tidak membantu pasien

dengan disc prolaps akut.

Kami tidak menganggap rotasi peregangan menguntungkan dalam

perlakuan nyeri punggung akut. Dalam hal ini, Farfan dan koleganya

menunjukkan efek yang berpotensi merugikan dari kekuatan rotasi dalam

patogenesis penyakit disk.

172

Latihan isometrik. Ketika kontraksi otot isometrik terjadi, tidak ada

ekstensi atau pemendekan muscle fibre yang ditunjukkan dan sendi tidak

bergerak secara aktif. Program latihan isometrik telah terbukti berhubungan

dengan paling sedikit stres di seluruh sendi, mudah dan aman untuk

dilakukan pasien dengan gejala nyeri punggung bawah/pinggang. Sebuah

studi oleh Maniche dan koleganya menunjukkan bahwa hasil latihan yang

lebih intensif menghasilkan peningkatan yang lebih besar pada pasien

dengan nyeri pinggang. Dalam Studi ini, 105 nyeri pinggang kronis rendah

dilakukan secara acak menjadi satu dari tiga kelompok. Kelompok pertama

menerima panas dan pijat, terutama dengan latihan isometrik diulang sepuluh

kali selama satu jam di delapan sesi mencakup interval satu bulan. Kelompok

kedua dan ketiga dilakukan latihan yang sama selama 30 sesi untuk interval

tiga bulan, namun kelompok ketiga dilaksanakan dua kali lebih lama

(90 vs 45 menit). Tingkat perbaikan adalah 19, 42, dan 74 persen, dari

masing-masing. Beebrapa penulis menyimpulkan bahwa latihan intensif

dilakukan untuk waktu yang lama akan menetralkan efek pengkondisian

kelelahan otot dan nyeri yang sering dihadapi dalam proses rehabilitasi

pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis.

Penguatan isometrik pada otot erector lemah dapat dicapai melalui

latihan ekstensi di mana pasien ditempatkan di ujung meja treatment dan

diposisikan 45 derajat fleksi batang (trunk flexion). Kemudian diminta untuk

melakukan kontraksi isotonik ke posisi netral terhadap gaya gravitasi, dan

tahan posisi ini.

Isometrik paha depan, glutealis, hamstring, dan latihan ekstremitas

atas, bila dilakukan secara teratur, juga dapat mengakibatkan

peningkatan kekuatan otot dan harus direkomendasikan dalam kaitannya

dengan pendekatan yang lebih global untuk kebugaran sebagaimana pasien

tersebut membaik.

173

Latihan isotonik. Pada pasien melakukan kontraksi isotonik, ada

pemanjangan (eksentrik) atau pemendekan (konsentris) pergerakan serat

otot sementara sendi berdekatan dimasukkan melalui berbagai gerak.

Kekuatan tambahan pada sendi juga terjadi ketika counterforce (berat bebas,

mesin) ditambahkan. Program penguatan isotonik memudahkan mobilitas

serta memberikan kekuatan.

Karena literatur medis penuh dengan laporan yang menekankan

kekuatan defisit terlihat pada ekstensor tulang belakang pada pasien dengan

nyeri punggung kronis rendah, penguatan trunk isotonik dengan berbagai

mesin telah berkembang secara populer. Kebanyakan mesin yang tersedia

secara komersial menyediakan latihan isotonik melalui bobot yang pada

gilirannya mengerahkan kekuatan yang sama sepanjang rentang gerak

dinamis.

Latihan isokinetic. Sebaliknya, ada perkembangan peralatan

penguatan isokinetic yang membutuhkan perangkat dinamometer untuk

membatasi kecepatan ke tingkat default. Latihan Isokinetic mempertahankan

kecepatan dan memungkinkan produksi torsi sekitar poros tengah, yang

menghilangkan efek percepatan pada produksi energi. Kegunaan perangkat

isokinetic dalam program penguatan punggung bawah masih menjadi bahan

perdebatan. Pada saat ini, tampak bahwa perangkat isokinetic merupakan

sarana yang berguna untuk fleksor trunk dan kekuatan ekstensor dengan

reproduktifitas yang wajar. Mesin ini juga dapat digunakan untuk menguji

daya ketahanan otot individu yang didefinisikan sebagai kemampuan untuk

melakukan gerakan berulang-ulang. Latihan Isokinetic menempatkan

kekuatan lebih di seluruh sendi dan otot dibanding latihan isometrik atau

isotonik dan dapat meningkatkan rasa sakit pada pasien dengan arthritis

inflamasi atau osteoporosis. Latihan isotonik telah dianggap meningkatkan

kekuatan sebanyak latihan isokinetik. Perbandingan program penguatan otot

ekstensor punggung belum ada pada saat ini.

174

Latihan aerobik. Latihan aerobic dapat meningkatkan kekuatan otot

serta daya tahan. Banyak metode untuk mengukur kebugaran aerobik yang

digunakan, termasuk pengukuran tingkat konsumsi oksigen maksimal (VO2

max) dan mengukur daya tahan berdasarkan ergometer sepeda atau

treadmill. Pasien yang masuk ke dalam program ketahanan aerobik harus di

screening terkait faktor risiko kardiovaskular yang signifikan. Peningkatan

VO2 max dapat merupakan hasil dari keikutsertaan dalam kegiatan seperti

jalan cepat, berenang, dan bersepeda.

Manfaat sekunder yang mungkin dicapai dari aktivitas aerobik adalah

peningkatan tingkat endorphin. Beberapa studi telah menunjukkan

peningkatan beta-endorphin dalam serum atlet terlatih dan non atlet normal

selama aktivitas olahraga aerobik. Endorfin mungkin memainkan peran

penting dalam sensitivitas individu terhadap rangsangan berbahaya. Selain

itu, ini menegaskan bahwa individu sehat dengan berolahraga memiliki rasa

subjektif yang tinggi akan kesejahteraan dan dengan demikian pulih lebih

cepat dari tahap kecil. Selanjutnya latihan aerobik sendiri atau dalam

perpaduan dengan peregangan dan penguatan lebih mungkin memperluas

pengetahuan akan manfaat potensial latihan untuk pengobatan nyeri

pinggang dan linu panggul.

Orthotics dan Alat Posfural

Banyak orthoses dukungan eksternal saat ini digunakan untuk

mengobati nyeri pinggang dan linu panggul. Menurut Deyo, tidak ada uji ketat

yang mendukung keberhasilannya. Efek menguntungkan dari potensi

eksternal belakang termasuk membatasi gerakan, mengubah tekanan

intraabdomen, mengubah tindakan otot, dan menghasilkan kehangatan.

Fidler dan Plasmans melakukan studi yang membandingkan efek canvas

corset bagi mereka dengan bantuan baja posterior, jaket fleksi Raney, jaket

Baycast, dan Spica Baycast yang menggabungkan paha kiri. Lapisan

175

ekstensi fleksi diperoleh dari relawan pada setiap kelompok, dan hasilnya

menunjukkan bahwa korset kanvas mengurangi gerakan sudut rata-rata pada

setiap segmen gerak lumbar, termasuk persimpangan lumbosakral, dua

pertiga dari normal. Jaket Raney dan Baycast mengurangi gerakan sudut di

tengah tulang belakang lumbar dengan sepertiga dari normal. Baycast spica

adalah yang paling efektif dalam membatasi gerakan sudut bawah vertebra

lumbalis ketiga, dan terutama pada tingkat L4-L5 dan L5-S1. Nachemson dan

Morris menunjukkan 25 persen penurunan tekanan intradiscal pada

seseorang yang berdiri biasa dengan mengenakan korset karet. Hadler dan

rekannya menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang penahan atau

korset dapat menyebabkan atrofi difus pada otot-otot yang mendukung tulang

belakang lumbar. Grew dan Deane menunjukkan bahwa hasil bracing

eksternal adalah meningkatkan suhu kulit, seperti yang diharapkan.

Peningkatan aliran darah lokal, regional yang pada gilirannya bermanfaat

untuk mengurangi peradangan dan meningkatkan aliran darah. Pada artikel

ini, penulis menekankan bahwa bracing harus selalu digunakan dalam

konteks terapi lain seperti program latihan aktif.

Dalam survei yang dilakukan oleh American Academy of Orthopaedic

Surgeons Sub-committee on Orthotics, Perry mengatakan bahwa bracing

merupakan tambahan umum untuk pengobatan sakit pinggang. Hasil

penelitian menunjukkan bahwa 85 persen dokter menggunakan pendukung

untuk mengobati sakit punggung.

Rekomendasi kami saat ini adalah bahwa baik pada fase akut maupun

subakut dari sakit punggung rendah (pinggul), brace dari satu bentuk atau

lainnya dapat membantu lebih cepat untuk memobilisasi pasien setelah masa

istirahat dengan menurunkan gejala. Dalam hal ini, brace diduga berfungsi

baik sebagai external reminder untuk mengurangi membungkuk dan memutar

pada daerah punggung bawah. Pasien didorong untuk menjaga diri dari

setiap ketergantungan pada brace.

176

Dalam kasus akut atau nyeri punggung mekanik dari yang sudah ada

deformitas spondylolytic dan spondylolisthetic ini, kami menganjurkan uji

coba bracing dengan brace pinggul termoplastik antilordotic. Micheli dan

rekan melaporkan pengalaman mereka dengan sebuah alat dalam

pengobatan 31 atlet muda. Dua puluh delapan dari 31 diikutkan selama rata-

rata 15 bulan meningkatkan respon sesuai dengan bracing antilordotic. Hasil

terbaik diperoleh pada spondylolysis. Terapi untuk sakit punggung discogenic

dengan brace itu efektif dalam hanya 50 persen pasien. Brace ini digunakan

full time selama tiga sampai enam bulan bersama dengan fleksibilitas dan

latihan penguatan otot.

Terapi Fisik

Perlakuan panas, dingin, pijat, ultrasonografi, dan cold laser laser

semuanya telah didukung dalam pengobatan akut dan kronis sindrom nyeri

pinggang. Petunjuk ilmiah tentang kelebihan perawatan ini masih kurang.

Secara umum, penggunaannya lebih dari dua sampai empat minggu tidak

perlu.

Biasanya tidak penting untuk mengatur panas selama 72 jam pertama

setelah cedera jaringan lunak. Perlakuan panas dapat meningkatkan aliran

lipatan lokal mengakibatkan peningkatan edema, perdarahan, dan komponen

lain dari respon inflamasi lokal.

Cryotherapy, dengan aplikasi lokal pada es ke area jaringan lunak akut

yang terluka, memiliki dasar rasional dalam hal kemampuan suhu dingin

untuk mengurangi aliran darah regional. Ini juga menyarankan bahwa efek

pendinginan dapat menghasilkan bentuk topikal anestesi. Namun, baik panas

maupun dingin telah terbukti memiliki efek metabolisme yang signifikan

terhadap struktur-struktur dalam lapisan isolasi lemak subkutan.

Ultrasonografi dan bentuk-bentuk diatermi gelombang pendek diyakini

menghasilkan peningkatan panas di bawah lapisan lemak subkutan.

177

Penggunaan ultrasound telah dikaitkan dengan peningkatan aliran darah

regional, metabolisme jaringan, dan permeabilitas pembuluh darah. Daya

rendah atau perawatan laser telah menunjukkan hasil yang baik bila

digunakan untuk mengobati pasien dengan nyeri leher dan punggung dalam

sebuah studi yang tidak terkendali. Mekanisme tepat dari tindakan

pengobatan belum dijelaskan.

Pijat telah dianggap sebagai pengobatan adiktif yang baik bila

digunakan untuk meringankan nyeri muskuloskeletal. Laporan dari

kemanjurannya didasarkan pada pengamatan empiris, dan beberapa studi

terkontrol masih kurang.

Daya tarik (traction)

Metode traksi tetap menjadi pengobatan tradisional untuk penyakit

lumbar di banyak klinik. Berbagai macam metode digunakan secara rutin di

seluruh Amerika Serikat, termasuk traksi manual, autotraction, pengurangan

gravitasi lumbar, terapi inversi, dan traksi 90-90. Traksi dapat diterapkan

sementara atau terus menerus. Dasar teoritis penggunaan traksi ini

mencakup konsep bahwa kekuatan gangguan fisiologis dapat membuka

tulang belakang sehingga pelebaran ruang disk, dengan penurunan tekanan

resultan intradiscal. Secara eksperimen, Nachemson dan Elfstrora

menunjukkan bahwa kekuatan traksi 30-kg yang diterapkan dalam posisi

telentang mengurangi tekanan intradiscal 25 persen pada level L3. Sebuah

gaya sebesar 25 persen dari berat tubuh pasien diperlukan untuk mengubah

ruang disk. Hipotesis traksi tersebut dapat menghasilkan efek yang

menguntungkan dalam membantu kompresi akar saraf yang diuji oleh

Natchev dan Valentino dengan CT scan. Perubahan diamati dalam ukuran

dan bentuk disc hernia yang terjadi di enam dari 17 pasien yang diperiksa

selama autotraction.

178

Ada beberapa studi yang membandingkan berbagai metode traksi.

Weber dan rekan membandingkan autotraction untuk traksi tempat tidur pasif

dan tidak menemukan perbedaan signifikan secara statistik antara mereka.

Burton telah menjadi salah satu pendukung dari bentuk reduksi gravitasi

lumbar pada terapi traksi. Dalam metode ini, pasien menggantung dari

selempang dada dengan tidur miring atau frame sudut 35 sampai 90 derajat

dari horisontal. 70 persen tingkat keberhasilan dalam mengobati akut telah

dilaporkan, namun setelah kembali dari perawatan rumah sakit selama

jangka waktu kira-kira delapan hari, traksi gravitasi dilanjutkan di rumah

selama satu jam dua kali sehari selama enam sampai 12 bulan.

Kebalikan yang ekstrim dari metode reduksi gravitasi lumbar adalah

terapi inversi. Dengan menggunakan teknik ini, pasien menggantung terbalik

dari boots atau perangkat pendukung lainnya. Terapi ini bukan tanpa risiko

yang besar dalam hal ini telah didokumentasikan menghasilkan perubahan

tekanan darah dan denyut jantung, serta mempengaruhi hemodinamik

intraokular. Uji klinis yang mendukung kemanjurannya adalah tidak ada dan

penggunaannya tidak disarankan oleh penulis.

Teknik traksi 90-90 gagal menghasilkan perbaikan nyata pada pasien

yang mendapatkan pengobatan tersebut karena sciatica. Ketika pengobatan

traksi 90-90 dibandingkan dengan program latihan individual, pasien yang

mendapatkan pengobatan latihan aktif atas sakit punggung dan linu panggul

membaik pada level yang lebih besar.

Singkatnya, penggunaan bentuk-bentuk konvensional atau alternatif

traksi tidak didukung oleh beberapa penelitian yang ketat. Semua studi

dilaporkan di atas dapat dikritik karena desain pokok yang kurang. Dalam

studi yang membandingkan bentuk-bentuk alternatif traksi, kelebihan salah

satu bentuk atas yang lain tidak ditunjukkan.

179

Manipulasi spinal/tulang belakang

Metode manipulasi sangat bervariasi di antara ahli tulang, ahli

fisioterapi, dokter osteopati, dan ahli bedah ortopedi. Teknik-teknik tersebut

sama-sama berbeda, dengan berbagai kekuatan yang meliputi berbagai

tingkat repetitive gerakan dalam mode bantu aktif terhadap tekukkan dengan

kecepatan tinggi dan gerakan rotasi dorong yang dihasilkan oleh manipulator

terhadap pasien pasif secara menyeluruh. Dalam metode chiropractic, dasar

untuk memanipulasi tulang belakang sering berpusat pada konsep bahwa

subluksasi dari unsur-unsur tulang belakang menghasilkan nyeri punggung

bawah dan juga memberikan kontribusi untuk berbagai penyakit lainnya.

Dokumentasi ilmiah dari konsep global masih kurang. Komplikasi serius

terjadi sebagai akibat langsung dari manipulasi tulang belakang, termasuk

disk pecah akut, sindrom cauda equina, insufisiensi basilar tulang belakang,

dan patah tulang belakang, seperti telah dilaporkan. Para pendukung titik

manipulasi terhadap beberapa studi telah menunjukkan kelebihannya dalam

memberikan pertolongan jangka pendek atas nyeri pasien dengan nyeri

punggung akut. Studi Hochler rekan-rekannya menunjukkan rasa sakit yang

lebih besar setelah pengobatan awal dengan manipulasi daripada setelah

pijat lokal. Tidak ada perbedaan yang signifikan terdeteksi akhir tiga minggu

pengobatan. Tingkat atrisi adalah 27 persen dan randomisasi terjadi setelah

proses pra seleksi yang ketat. Farrell dan Twomey mempelajari manipulasi

pasif dibandingkan dengan latihan perut diatermi dan isometrik. Tidak ada

perbedaan yang signifikan tercatat pada pemeriksaan selama tiga minggu.

Pasien dengan manipulasi jangka pendek bernasib lebih baik.

Di samping persoalan keberhasilan, pertanyaan tentang biaya : rasio

manfaat jelas ditunjukkan ketika seseorang mempertimbangkan studi Breen.

Dia menemukan, pada tinjauan 1598 pasien yang mendapatkan perawatan

chiropractic di Inggris yang rata-rata tujuh kunjungan diperlukan selama

sekitar 416 minggu untuk efek lega pada mereka yang merespon terapi

180

manipulatif. Terapi perawatan diperlukan sekitar sepertiga dari pasien yang

merespon. Tampaknya meskipun manipulasi dapat mempercepat pemulihan

dalam kasus sakit pinggul akut, hal itu tidak mempengaruhi prognosis jangka

panjang. Jika efektif, pertolongan bisa berlangsung singkat. Penelitian

tambahan diperlukan untuk mengatasi masalah standardisasi teknik, biaya :

rasio manfaat, dan pemahaman yang lebih lengkap tentang efek fisiologis

serta biomekanis manipulasi itu sendiri.

Ini adalah pendapat penulis bahwa karena jenis terapi benar-benar

pasif, tidak harus secara rutin digunakan sendiri tanpa program rehabilitasi

yang lebih aktif. Kelangsungannya secara teratur melewati selang tiga

minggu tidak didukung oleh studi terkontrol dalam literatur medis.

Teknik Counter-Irritation

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), akupunktur, self-

hyposis, dan bio-feedback semuanya telah didukung sebagai cara penting

untuk meringankan persepsi nyeri pinggul. Dasar dari mekanisme tindakan

tersebut adalah teori Melzack dan Wall tentang mekanisme kontrol dari

persepsi nyeri. Teori ini, pada dasarnya menunjukkan bahwa aferen, nyeri

nosiseptif ditransmisikan sepanjang gerak lambat, serat sensorik yang buruk

sehingga dapat dihambat. Penelitian Richardson dan asosiasinya terhadap

fungsional pasien dengan nyeri pinggang melaporkan 40 persen tingkat

respons. Di banyak responden, pengurangan bertahap dalam efektivitas

pengobatan ini terjadi selama periode dua bulan.

Beberapa studi tentang titik akupunktur mengurangi nyeri punggung

akut dan kronis. Tidak ada studi terkontrol yang menunjukkan keunggulannya

atas bentuk-bentuk lain dari perawatan tersebut. Biofeedback telah

digunakan untuk mengajarkan kontrol otot tertentu sebagai bantuan dalam

memutus siklus nyeri-spasme-nyeri. Metodologi ini telah digunakan untuk

memperbaiki masalah postur tubuh yang diidentifikasi dari prosedur

181

elektromiografi. Biofeedback re-edukasi otot paraspinal tidak memiliki dasar

teoritis atau klinis yang kuat.

Kehamilan dan Low Back Pain (Nyeri Pinggul)

Kelsey dan rekan, dalam studi epidemiologi, menemukan bahwa

kehamilan kembar yang mengakibatkan kelahiran hidup merupakan faktor

predisposisi atas penonjolan tulang. Laban dan rekan, dalam meninjau

49.760 kelahiran, menemukan kejadian hanya satu per 10.000 kelahiran.

Fast dan rekannya mempelajari masalah nyeri pinggang atau pinggul

pada kehamilan. Dalam studi ini, 200 pasien diwawancarai dalam waktu 24

hingga 36 jam setelah persalinan. Hasil wawancara menunjukkan bahwa 56

persen menderita nyeri punggung bawah selama kehamilan. Persentase

Caucasian secara statistik lebih tinggi dari Hispanik pada kelompok nyeri

pinggang. Tidak ada korelasi kejadian yang teridentifikasi ketika memeriksa

usia pasien dan berat badan, berat badan bayi, jumlah kehamilan

sebelumnya, atau jumlah anak sebelumnya. Nyeri terjadi pada ekstremitas

bawah sebanyak 45,5 persen. Kebanyakan pasien mulai menderita sakit

pinggang antara bulan kelima dan ketujuh kehamilan.

Beberapa teori saat ini ada untuk menjelaskan terjadinya nyeri

pinggang selama kehamilan. Ini termasuk meningkatkan lordosis lumbar,

kelemahan ligamen yang disebabkan oleh insufisiensi otot panggul atau efek

dari hormon, yang disekresikan oleh korpus luteum dan mempersiapkan

panggul untuk mengakomodasi janin selama kehamilan dan persalinan.

Selain itu, ada bukti ilmiah efek iskemik pada aorta, vena kava, dan secara

potensial respon pleksus lumbosakral terhadap perubahan tekanan yang

disebabkan oleh gravid uterus. Namun, tidak ada pembuktian yang kuat dari

efek kausal yang langsung membuktikan salah satu teori tersebut.

Beberapa alat terapi yang tersedia selama kehamilan adalah terbatas.

Sebagian besar, seseorang harus tergantung pada istirahat, konseling

postural, kadang-kadang menggunakan korset pendukung, dan tingtur waktu.

182

Obat harus diresepkan oleh dokter kandungan. Konfirmasi diagnosis

juga agak terhambat oleh kebutuhan untuk membatasi penggunaan radiografi

selama trimester pertama kehamilan. Dari pengalaman penulis, kebanyakan

linu pinggul (sciatica) secara cepat membaik setelah persalinan, dan langkah-

langkah standar yang telah dibahas bisa diterapkan.

Nyeri Punggung Versus Sciatica

Jika dukungan awal dari langkah-langkah terapi telah gagal dan enam

sampai delapan minggu telah berlalu, disarankan untuk membagi pasien

kedalam dua kelompok, yang pertama mereka dengan linu panggul dominan

dan yang kedua mereka nyeri pinggang sebagai keluhan utama. Pada pasien

yang nyeri pinggang adalah dominan dan bertahan meskipun enam minggu

pengobatan, kami sarankan scan tulang teknesium dan evaluasi medis

secara lengkap. Pada pasien yang linu panggul adalah dominan dan

bertahan, kita meningkatan evaluasi dan pengobatan untuk menentukan

apakah operasi merupakan pilihan penting.

Jalur sepanjang algoritma dapat mengarah pada diereksi dan jika

regresi terjadi dengan eksaserbasi gejala, seseorang dapat meresort dengan

banyak langkah-langkah nonoperative secara ketat. Kebanyakan pasien

dengan nyeri punggung akut rendah meneruskan ke jalur penyembuhan,

kembali ke pola hidup normal dalam waktu dua bulan sejak timbulnya gejala.

Pengalaman pribadi kami telah mendorong kami untuk berhati-hati dalam

menanggapi pertanyaan tentang kegagalan terapi dan perlunya intervensi

operatif ketika berhadapan dengan linu panggul. Kami telah menemukan

bahwa hanya sekitar 20 persen atau kurang dari pasien dengan diagnosis

yang kuat dari sebuah herniasi akut akhirnya mencari operasi ketika

mengikuti selama periode beberapa tahun. Temuan ini sesuai dengan

beberapa laporan literatur.

183

Skiatika Dominan

Beberapa Pertimbangan Bedah pada Sciatica

Jika terapi non-bedah yang ada tidak berhasil mengurangi rasa sakit

pada kaki, maka operasi harus dipertimbangkan.

Hakelius secara retrospektif mengevaluasi hasil (nyeri) pada 583

pasien dengan linu panggul atau sciatica L5 atau SI unilateral. Hampir semua

pasien (93 persen) telah diobati selama dua bulan dengan istirahat dan

corset brace. Pada kelompok pasien dengan herniasi disk yang terbukti

secara myelograpi, banyak dari kelompok yang diperlakukan dengan operasi

membaik (81 persen versus 52 persen) dalam beberapa bulan pertama

setelah operasi dibandingkan kelompok pasien tanpa perlakuan operasi.

Namun, pada enam bulan, tidak ada perbedaan signifikan antara kedua

kelompok. Pada tiga bulan masa tindak lanjut kelompok dengan perlakuan

operasi masih lebih baik daripada pasien tanpa operasi (88 persen versus 73

persen tanpa gejala). Bagaimanapun, perbedaan ini secara statistik tidak

signifikan dalam enam bulan masa tindak lanjut. Hakelius telah berhasil

mengikatkan 526 kelompok pasien dengan rata-rata tujuh tahun empat bulan.

Pada saat itu, kelompok yang berhasil tanpa operasi dilaporkan pada nyeri

pinggang (71 persen versus 48 persen), sisa sciatica lebih besar (61 persen

versus 44 persen), kambuh kembali (20 persen versus 10 persen).

Studi ini secara efektif menunjukkan bahwa dalam banyak kasus linu

panggul akut adalah kondisi sementara dan kondisi pembatasan diri yang

memuaskan terlepas dari apakah metode pengobatan tersebut adalah bedah

atau konservatif. Bagaimanapun, intervensi bedah, tampaknya memberikan

prognosis jangka panjang yang lebih baik untuk keluhan pasien dengan sakit

punggung, linu panggul, dan frekuensi kambuh.

184

Masalahnya pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk intervensi

bedah dini dan tidak merespon segera dengan terapi adalah subyek dari

studi prospektif lain yang dilakukan di Oslo, Norwegia, oleh Weber. Sebanyak

126 pasien dengan bukti myelographic dan klinis hernia disk lumbar secara

random diperlakukan dengan kelompok operasi dan non operasi. Kedua

kelompok mengikuti selama 10 tahun. Hasil pengobatan (yang berhubungan

dengan keluhan rasa sakit mereka) pada akhir satu tahun kelompok operasi

mengungkapkan bahwa 60 persen membaik dan 40 persen tidak membaik.

Dibandingkan dengan kelompok tanpa perlakuan operasi, operasi

jelas meningkatkan kualitas hasil selama tahun pertama. Dari mereka yang

menjalani operasi, 92 persen memiliki membaik dari rasa sakit kaki, dan

hanya 8 persen yang tidak baik. Ketika dua kelompok ini dievaluasi pada

akhir empat tahun, perbedaan tidak signifikan secara statistik, 90 persen dari

kelompok dengan operasi sebagaimana dengan 85 persen kelompok tanpa

operasi melaporkan hasil yang memuaskan. Dengan demikian, hasil operasi

secara jelas lebih baik dibandingkan tanpa operasi dalam fase awal sciatica.

Weber melaporkan sepuluh tahun tindak lanjut dari dua kelompok

pasien yang sama, dengan hanya sedikit atrisi, yang menyatakan bahwa

hanya perubahan kecil terjadi selama enam tahun terakhir pengamatan. Hal

ini menunjukkan bahwa empat tahun adalah waktu tindak lanjut yang cukup

untuk evaluasi akhir dari pasien tersebut.

Hal ini telah jelas melalui pemeriksaan data-data bahwa hasil operasi

akhir tidak dipengaruhi oleh periode tiga bulan keterlambatan sebelum

operasi. Selama tiga bulan, banyak pasien dengan herniasi disk secara

spontan membaik dan tidak meminta intervensi operatif. Mereka yang gagal

merespon pada akhir tiga bulan kemudian dapat menjalani intervensi bedah,

tanpa menghilangkan kualitas yang diharapkan atas hasil tersebut. Kami

percaya bahwa penting untuk memahami urutan waktu.

185

Akan ideal jika kita bisa memprediksi serangan awal dimana pasien

merespon perlakuan tanpa operasi. Jika identifikasi ini dibuat, maka

pembedahan dapat direkomendasikan untuk pasien yang tepat. Sayangnya,

hal ini tidak mungkin, dan karena itu pengamatan disarankan untuk semua

pasien kecuali mereka yang memenuhi kriteria sebelumnya yang tercatat

untuk operasi segera.

Meskipun ukuran penundaan tidak menghambat hasil, beberapa hasil

secara jelas akan lebih buruk jika banyak penundaan. Pada seseorang

dengan gejala terus menerus selama lebih dari satu tahun, hasil dari

intervensi bedah belum sebaik pengurangan rasa sakit pada kaki yang

menjalani operasi dalam waktu tiga bulan dari awal linu pinggul. Tidak jelas

apakah ini disebabkan kerusakan neurologis, fibrosis intraneural, atau pola

perilaku yang berubah.

Lingkup kontroversi adalah urgensi relatif dari intervensi bedah dalam

menghadapi kelemahan otot. Kelemahan otot tidak dianggap sebagai indikasi

mutlak untuk operasi, karena telah menunjukkan bahwa kembalinya kekuatan

otot tidak dipengaruhi oleh waktu intervensi bedah kecuali dalam situasi

progresif yang paling parah. Tentu, kelumpuhan progresif merupakan indikasi

untuk dekompresi bedah, tapi ini situasi biasa. Tingkat sedang dari

kelemahan motorik memungkinkan untuk periode observasi biasa dan

pengambilan keputusan. Pemulihan kekuatan adalah umum pada pasien

dengan operasi dan tanpa operasi. Dalam studi Weber, kelemahan otot

diamati pada 64 pasien, 32 di antaranya menjalani operasi dan 31 menjalani

pengobatan tanpa operasi. Satu pasien dikeluarkan karena kurangnya

kerjasama. Pada evaluasi tindak lanjut dalam satu tahun, pengembalian

kekuatan otot adalah sama pada kedua kelompok perlakuan. Peningkatan

kekuatan otot terus dilakukan selama tiga tahun ke depan dengan

pengamatan. Pada interval empat tahun tindak lanjut, kelemahan otot

ditunjukkan pada 20 pasien. Hanya 5 pasien mengalami kelemahan otot,

186

secara merata pada kedua kelompok perlakuan, pada saat ujian akhir di

tahun kesepuluh.

Sangat menarik bahwa disfungsi sensori masih terbukti baik lebih dari

35 persen pasien dalam sepuluh tahun setelah pengobatan. Refleks

dihilangkan dan tanda-tanda ketegangan positif juga merata dalam dua

kelompok perlakuan dalam 10 tahun tindak lanjut.

Tension Sign Positive

Dengan pemahaman di atas terkait riwayat kesehatan linu panggul,

pengambilan keputusan berikutnya atas dikonsentrasikan pada bentuk

lanjutan yang ditunjukkan dari tanda ketegangan positif. Uji SLR (Lasegue

sign) dianggap positif jika menghasilkan nyeri pada distribusi sciatic, atau

distribusi femoralis, saat uji peregangan femoralis dilakukan. Anak remaja

dengan herniasi disk pada tingkat L4 atau L5 semuanya menunjukkan uji

SLR positif jika kompresi akar saraf signifikan dihasilkan oleh herniasi.

Scham dan Taylor menggambarkan banyak perbedaan terkait uji ini dan

mengamati bahwa tanda Lasegue, dimana elevasi ekstremitas berlawanan

atau tanpa rasa sakit menimbulkan linu panggul di kaki yang berlawanan,

melebihi tanda-tanda tunggal lainnya dalam diagnosis herniasi, jika ada. Hal

ini lebih spesifik dan kurang sensitif dibandingkan dengan tanda Lasfegue

ipsilateral.

Jika tanda ketegangan positif, maka kita lanjutkan dengan diagnostik

imaging pada kelompok pasien dengan nyeri kaki. Temuan tambahan dari

defisit neurologis dalam distribusi neurotomal pada rasa sakit radikuler lebih

memperkuat keputusan untuk melanjutkan imaging radiografi definitif. Secara

statistik, faktor-faktor prediktif terbaik dalam upaya untuk menemukan

tonjolan disk adalah defisit neurologis, hasil uji SLR positif, dan myelographi

positif, CT, atau MRI. Jika ketiga faktor ditunjukkan, maka eksplorasi akan

selalu menunjukkan herniasi signifikan. Dengan tidak adanya salah satu

faktor, operasi mungkin masih produktif, dan jika dua dari tiga faktor tidak

187

ada, lebih dari separuh pasien tidak akan memiliki kondisi patologis yang

terbukti.

Beberapa Pertimbangan dalam Evaluasi Radiologil Nyeri Pinggang dan

Sciatica

Diagnostik imaging pada tulang belakang lumbosakral dan panggul

dapat menghasilkan informasi penting tentang integritas struktur pendukung

tulang dan ligamentum, serta jajaran column tulang belakang, patensi spinal

canal, dan adanya patologi. Data imaging disintesis, bersama dengan

keluhan subjektif pasien dan temuan obyektif pemeriksaan fisik,

memungkinkan pemeriksaan dokter sampai pada dugaan diagnosis dan

gambaran penatalaksanaan rasional.

Radiografi Rutin. Dalam pola atraumatik, umumnya disepakati bahwa

radiografi tulang belakang lumbosakral biasanya tidak perlu, terutama pada

saat mengunjungi awal. Liang dan Komarof membandingkan manfaat, risiko,

dan biaya mendapatkan radiografi tulang belakang lumbar pada saat

kunjungan awal dengan memperoleh itu hanya jika pasien tidak membaik

setelah periode delapan minggu awal terapi. Mereka menyimpulkan bahwa

riwayat alami yang menguntungkan nyeri pinggang tidak membenarkan

radiografi rutin pada saat evaluasi awal.

Scavone dkk memprediksi bahwa 7 juta radiografi lumbar (dengan

biaya 500 juta dolar AS) diambil setiap tahun di Amerika Serikat. Mereka

menghitung bahwa hanya satu dari delapan studi yang diambil memberikan

informasi diagnostik penting.

Dari karya epidemiologi Frymoyer dkk, menggambarkan bahwa

diagnosa postural/struktural relatif sedikit yang terdeteksi dengan hanya

pemeriksaan radiografi saja. Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar

kelainan roentgenographic yang diobservasi seperti penyempitan ruang disc,

facet antrhropathy, facet tropism, Schmolar’s node, lumbarization, sakralisasi,

188

dan spina bifida occulta terjadi dengan prevalensi yang sama pada individu

dengan gejala dan tanpa gejala.

Deyo dan Diehl menunjukkan beberapa petunjuk berikut untuk

mempertimbangkan faktor urgensi dalam melakukan radiografi : pasien di

atas usia 50, riwayat trauma serius, kanker diketahui, nyeri di malam hari,

nyeri saat istirahat, penurunan berat badan, penyalahgunaan narkotik atau

alkohol, pengobatan dengan kortikosteroid, suhu di atas 380C, atau riwayat

klinis serta pemeriksaan yang meningkatkan kecurigaan ankylosing

spondylitis atau menunjukkan defisit neuromotor.

Spinal Imaging Lanjutan. Di era sekarang ini, teknologi imaging yang

canggih tidak ada alat imaging “gold standard” yang memungkinkan

karakterisasi yang tepat, akurat, hemat biaya, rendah morbiditas, dan tiga

dimensi dari spektrum besar pada kondisi yang ditunjukkan sebagai lumbar

disc disease.

Pada masa lalu benar bahwa myelography dengan atau tanpa

postmyelografis multiplanar CT kebanyakan dianggap sebagai “gold

standard”.

Penelitian klasik sekarang dari Hirsch dan Nachemson menunjukkan

bahwa seorang ahli bedah yang terlatih dapat mengharapkan 95 persen

konfirmasi operasi patologi ketika pasien memiliki myelogram kontrak dengan

water-soluble positif digabungkan dengan tanda-tanda ketegangan korelatif

neurologis serta temuan obyektif.

Karena saraf tulang belakang tidak mengisi seluruh panjangnya

bahkan dengan media kontra water-soluble, CT dan MRI sangat membantu

dan pada kenyataannya telah menggantikan myelography. Hal ini terutama

ditunjukkan dalam banyak kasus di mana patologi diduga berada di luar area

yang ditetapkan oleh media kontras. Keuntungan lain dari CT dan MRI

termasuk kenyamanan pasien membaik karena sifat invasif prosedur,

mengurangi radiasi, dan kemudahan rawat jalan. MRI juga menawarkan

189

kemungkinan sagittal plane imaging pada jungsi torakolumbalis, dan

visualisasi struktur jaringan lunak seperti conus medullaris dan sumsum

tulang belakang, disc, serta tumor jaringan lunak intra dan extramedullary

dalam spinal canal. Banyak peneliti menganggap MRI sebagai studi tentang

pilihan dalam mendiagnosis osteomielitis vertebral, serta herniasi disk.

Sangat penting untuk mencatat studi tersebut dalam literatur yang

telah menguji spesifisitas dari ketiga alat imaging pada kelompok pasien

tanpa gejala. Hal ini menekankan terutama saat pengambilan keputusan

bedah sudah dekat. Perlu ada korelasi kuat antara temuan klinis dan

pentingnya signifikan yang melekat pada abnormalitas yang diobservasi

terhadap image myelographic, CT, atau MRI.

Hitselberger dan Witten meninjau 300 myelograms kontras berbasis

minyak dilakukan pada pasien yang sedang dievaluasi atas penyakit fossa

posterior kranial yang tidak memiliki keluhan pada punggung atau kaki, dan

menemukan bahwa 24 persen dari lumbar film menunjukkan kelainan disk

(“false-positif”). Demikian juga, Wiesel dkk menunjukkan insiden 35 persen

dari pembacaan abnormal tanpa gejala dan kompresi akar dari 52 kelompok

volunteer tanpa gejala. Sembilan belas persen dari individu-individu dalam

studi mereka ada kelompok berusia di bawah 40 tahun menunjukkan herniasi

disk. Pada pasien di atas usia 40 tahun, 50 persen memiliki temuan yang

nampak abnormal. Boden dkk melakukan studi yang sama dengan MRI dan

menghasilkan 28 persen insiden kelainan pada orang tanpa gejala.

Beberapa penelitian lain juga membandingkan akurasi relatif dari

berbagai modalitas imaging. Dalam studi terbesar yang dilaporkan sampai

saat ini, Bell dkk membandingkan gambar CT resolusi tinggi dengan

myelography metrizamide dan menemukan myelogram lebih akurat dalam

diagnosis herniasi disk dan stenosis tulang belakang ketika hasil imaging

dibandingkan dengan temuan bedah. Para penulis studi ini menemukan

bahwa myelography metrizamide menggantikan keakuratan CT dalam

190

mendiagnosis penonjolan tulang (83 persen versus 72 persen) dan sedikit,

tetapi tidak signifikan, lebih akurat dalam gambaran global stenosis tulang

belakang (93 persen versus 89 persen). Kritik terhadap studi ini menunjukkan

bahwa hanya 5-mm ketebalan slide, masing-masing 4 mm terpisah,

digunakan untuk evaluasi CT. Sangat mungkin bahwa jika format CT yang

lebih canggih digunakan dan pemeriksaan dimonitor oleh seorang ahli

radiologi yang telah membahas kasus ini terlebih dahulu dengan dokter yang

merawat, maka akurasi diagnostik dan utilitas klinis yang sesuai akan

meningkat.

Modic dkk meneliti akurasi diagnostik MRI, myelography metrizamide,

dan CT dan menyimpulkan bahwa penggunaan banyak uji diagnostik

meningkatkan akurasi secara keseluruhan. Data perbandingan antar studi

dari laporan Modic dkk menyarankan bahwa MRI lebih akurat daripada

myelography metrizamide (82,3 persen vs 71,4 persen) dan sama dengan CT

(82,3 persen versus 83 persen) dalam mendiagnosis penonjolan tulang

(herniasi disk) dan stenosis tulang belakang. Menggabungkan data dari dua

uji terpisah, tingkat kepercayaan meningkat, sebagaimana melakukan akurasi

diagnostik. Kombinasi MRI dan CT adalah sama dalam akurasi diagnostik

terhadap kombinasi CT dan metrizamide myelography (92,5 persen versus

89,4 persen). Karena kombinasi pertama adalah benar-benar non-invasif, itu

adalah keuntungan yang jelas bagi pasien.

Teknologi MRI teknologi itu sendiri masih dalam tahap berkembang.

Telah menunjukkan utilitas klinis dalam membedakan antara berbagai jenis

herniasi disk (yaitu, prolaps, tonjolan, ekstrusi, dan penyerapan). Fitur ini

disertai dengan arti prognostik potensial dalam mempertimbangkan

kemungkinan pasien yang merespon pengobatan noon operasi,

chemonucleolysis, atau disektomi perkutan.

Manipulasi pada signal MRI Apakah adalah juga digunakan untuk

mempertimbangkan bentuk diferensial herniasi disk yang kambuh dan

191

fibrosis epidural pada pasien yang telah menjalani operasi kembali

sebelumnya. Studi menggunakan gadolinium-DTPA menunjukkan bahwa

bahan kontras ferromagnetic yang diberikan secara intravena merupakan

manfaat substansial dalam membedakan antara herniasi berulang dan

fibrosis epidural, serta untuk evaluasi lebih lanjut dari neoplasma tulang

belakang.

Dalam mempertimbangkan semua data di atas, jelas penting untuk

menekankan kembali bahwa uji memiliki tingkat false-negatif dan false-positif.

Dalam beberapa kasus klinis, ketepatan pengambilan keputusan akan

ditingkatkan dengan mengambil lebih dari satu uji, atau dengan

menggabungkan karakteristik uji terpisah (misalnya, secara intrathecal

membaik, multiplanar CT). Pada akhirnya, setiap bagian dari informasi yang

diperoleh dalam studi imaging perlu dipadukan dengan analisis rincian

riwayat subyektif dan temuan pemeriksaan obyektif untuk mengembangkan

kepastian tingkat tertinggi dari diagnosis klinis, dan membuat rekomendasi

kelebihan, kekurangan, dan risiko yang ada dalam perawatan bedah penyakit

lumbar.

Sesuai dengan tujuan akhir kita tentang algoritma, upaya besar harus

dilakukan untuk menggunakan secara efisien dan tepat studi diagnostik yang

ada, yang dapat mendokumentasikan ada atau tidak adanya pathosis untuk

intervensi bedah. Studi ideal adalah disesuaikan dengan kebutuhan

diagnostik pasien. Dengan demikian, pendekatan terhadap imaging tulang

belakang dan beberapa studi lain harus memberikan jawaban bijaksana bagi

dokter, memiliki sensitivitas terbesar dan rasio spesifisitas, serta pada

gilirannya mendapatkan faktor morbiditas rendah pada pasien.

Dunia sekarang ini serba cepat ekspansi teknologi medis, tidak ada uji

diagnostik tunggal yang memenuhi semua persyaratan ini. Tes imaging

adalah yang terbaik direncanakan setelah pertimbangan matang dari catatan

klinis, termasuk uji diagnostik sebelumnya. Secara umum, adalah bijaksana

192

untuk meminta kerjasama dari ahli radiologi untuk mengelola atau memantau

imaging, karena pemeriksaan yang dimonitor mungkin secara teknis tidak

memadai atau kurang visualisasi yang optimal dari proses patologis.

Tahapan Berulang Sciatica

Individu tertentu, setelah berhasil dalam pengobatan awal, mengalami

linu panggul berulang yang bisa melumpuhkan. Mungkin ada gejala antara

episode akut, atau tingkat linu panggul yang terus meningkat dan lebih besar

atau lebih kecil. Jika tahapan berulang tidak melumpuhkan, dan jika

intensitas gejala sesuai dengan toleransi pasien, maka terapi nonoperative

ditunjukkan. Namun, jika frekuensi dan intensitas serangan yang parah cukup

untuk mengganggu kemampuan individu untuk mengikuti pekerjaan dan

menikmati kegiatan normal sehari-hari, maka operasi harus dipertimbangkan.

Faktor Kepribadian

Perawatan harus diambil untuk mengevaluasi stabilitas emosional

pasien dan reaksinya terhadap rasa sakit atau nyeri. Seseorang yang terus

mengalami gejala minor meskipun terapi yang tepat, tetapi memanifestasikan

reaksi emosional yang luar biasa untuk rasa sakit ini, terutama jika ada

hostilitas, maka biasanya tidak buruk setelah operasi.

Namun, ditekankan bahwa nasihat ini tidak dibuat untuk membedakan

pasien dengan sakit pinggang “fungsional” dan “organik”. Sungguh naif untuk

mengabaikan interaksi timbal balik antara pasien somatik dan keadaan

emosional. Sebaliknya, manajemen yang efektif dari tahapan ini yang

melumpuhkan rasa sakit dapat beristirahat dengan dukungan psikoterapi

yang sesuai, hati.

Penilaian psikiatri yang efisien dan cepat dapat diperoleh dengan

memanfaatkan poin subjektivitas berikut :

1. Apakah rasa sakit pasien ditunjukkan dengan mood atau suasana hati?

(Artinya, adalah semangat pasien menurun ?)

193

2. Apakah sudah ada serangan perubahan perilaku vegetatif (perubahan

nafsu makan, gangguan tidur, dan penurunan libido)?

3. Apakah rasa sakit itu menimbulkan masalah di rumah atau pekerjaan?

4. Apakah pasien menunjukkan respon yang tepat terhadap

penatalaksanaan sejauh ini?

Penggunaan profil MMPI Conversion 5 seperti yang ditunjukkan oleh

Hanvick, bentuknya modifikasinya, atau uji screening gambaran nyeri yang

diperkenalkan oleh Ransford dan rekan dapat menunjukkan beberapa hal

terkait faktor kejiwaan yang terlibat. Dalam dan dari diri mereka sendiri,

namun, studi ini tambahan lebih merupakan sebuah indikasi temporal dari

fokus pasien terhadap intensitas atau kekhawatiran rasa sakit, bukan

pernyataan tentang etiologi nyeri itu.

Jika ada ketidakpastian atas kestabilan emosi pasien, maka konsultasi

kejiwaan menjadi keharusan. Ini bukan untuk mengatakan bahwa semua

pasien dengan masalah emosional, terutama mereka yang sudah lama sakit,

harus ditolak melakukan bantuan bedah. Telah ditunjukkan bahwa nyeri yang

telah menyebabkan depresi, bahkan pada individu yang stabil, dan depresi

kadang-kadang bertambah setelah rasa sakit menjadi ringan. Secara umum,

itu adalah poal baik untuk mengobati faktor-faktor emosional sebelum

mengambil keputusan bedah.

Pada kebanyakan kasus ketika operasi dilakukan untuk

menghilangkan nyeri skiatik, efektivitasnya akan tergantung pada penemuan

dan menghilangkan tekanan pada unsur-unsur saraf. Idealnya, setiap

prosedur operasi dilakukan untuk meredakan linu panggul akan menunjukkan

kesesuaian mekanis dari akar saraf. Ini kadang-kadang tidak terjadi, dan

dalam operasi akan sering gagal. Orang mungkin beranggapan bahwa

kegagalan untuk menemukan kompresi mekanik adalah karena salah satu

dari dua faktor, baik eksplorasi yang tidak memadai atau penyebab

nonmechanical dari sciatica. Faktor pertama dapat diatasi dengan eksplorasi

194

menyeluruh (sebelum dan / atau intraoperatif) dan pemahaman yang lebih

lengkap tentang kondisi patologis. Sciatica nonmechanical paling diapresiasi

oleh analisis faktor-faktor tersebut yang ada dalam evaluasi pra operasi dan

berhubungan dengan ada atau tidak kompresi akar saraf. Studi secara

menyeluruh dalam hal ini adalah dari Hirsch. Dalam tinjauan 3000 operasi

pinggang ia menemukan bahwa faktor-faktor pra operasi yang paling

signifikan dalam penentuan kompresi saraf tulang belakang mekanik adalah

(1) defisit neurologi yang didefinisikan baik, (2) myelogram positif, dan (3) uji

SLR positif. Saat ini, CT dan MRI telah membantu meningkatkan akurasi

diagnosis dan efektivitas perencanaan bedah. Ketika semua faktor

ditunjukkan, maka pembedahan biasanya menunjukkan kompresi mekanik

dan diikuti oleh hasil yang baik. Jika satu atau lebih faktor ini tidak ada, maka

banyak pertimbangan yang harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Ini

bukan untuk mengatakan bahwa orang tidak boleh merekomendasikan

operasi tanpa adanya defisit neurologis atau tanda ketegangan, tetapi bahwa

evaluasi yang cermat dari kasus ini harus dilakukan.

Para penulis telah mengubah pedoman ini sebagai berikut. Untuk

memprediksi kompresi akar mekanik, pasien harus memiliki (1) tanda

ketegangan positif atau defisit neurologis (2) temuan korelatif terhadap studi

radiografi (CT, MRI, myelography). Akan sangat tidak lazim untuk melakukan

eksplorasi tanpa konfirmasi radiografi atas kompresi akar/root. Hasil false-

negative menjadi semakin langka.

Pemilihan Operasi

Perlakuan bedah pada gangguan punggung bawah atau pinggang

telah mengikuti tiga tren utama di abad ke-20. Setelah deskripsi oleh Dandy,

dan kemudian Mixter dan Barr, tentang rupture disk yang menyebabkan

gejala klinis nyeri punggung bawah, dan operasi mengurangi keluhan;

sebagian besar gejala nyeri pinggang dianggap disebabkan oleh degeneratif

195

disk atau hernia. Mengikuti laporan Mixter dan Barr, laminektomi dan

discectomy menjadi pengobatan standar untuk perawatan hampir semua

gangguan pinggang ketika tindakan nonoperative gagal.

Namun, nyeri punggung sering berlangsung tanpa henti, meskipun

pelepasan disk, dan konsep-konsep baru yang dikembangkan, menunjukkan

bahwa hernia disk bukan satu-satunya penyebab nyeri pinggang. Hal ini

menyebabkan perbedaan konsep anatomi atau ketidakstabilan sebagai

alasan atas sakit yang bertahan lama. Hal ini pada gilirannya mengarah pada

rekomendasi untuk penambahan fusi setelah laminectomies dan

discectomies. Dalam fusi pertengahan 1900-an menjadi pengobatan standar

untuk sakit punggung, bahkan jika discectomy tidak dilakukan. Kemudian,

Hirseh, Nachemson dan Elfstrom dan DePalma dan Rothman

mempertanyakan nilai fusi rutin dalam pengobatan gangguan pinggang.

Setelah studi ini, perhatian berubah lebih ke radikuler atau komponen nyeri

kaki, dengan fokus pada identifikasi herniasi disc terpisah, dari

ketidakstabilan sebagai penyebab sakit punggung. Hal ini menyebabkan

sekali lagi untuk laminektomi dan discectomy sebagai pengobatan utama

gangguan punggung bawah, tapi sekali lagi dengan perhatian terfokus pada

gejala dan tanda-tanda radikulopati. Jelas bahwa nyeri punggung, tidak

diperlakukan baik melalui operasi. Saat ini, indikasi untuk fusi bervariasi.

Banyak literatur dengan artikel menunjukkan tingkat keberhasilan yang tinggi

untuk pengobatan radiculopathy, dan hasil konsisten kurang baik bila nyeri

punggung menjadi fokus perhatian bedah.

Herniasi Disk Akut

Pada kebanyakan individu dengan herniasi disk akut gejala primer

yang mengarah ke operasi adalah sciatica. Meskipun pasien mungkin telah

bertahun-tahun mengalami nyeri punggung, gejala kaki akhirnya menuju ke

arah operasi. Pada individu seperti ini, laminektomi terbatas dengan eksisi

196

dari unsur hernia merupakan prosedur pilihan. Pendekatan ini mungkin

terbatas, dan dalam kasus dengan ruang interlaminar lebar, tulang sedikit

atau tidak perlu dihilangkan. Adalah penting bahwa akar saraf sepenuhnya

dieksplorasi, baik melalui foramen, dan bebas dari semua tekanan eksternal

dan ketegangan pada penghentian prosedur.

Degenerasi Disc Kronis dan Stenosis Tulang Belakang

Hanya Nyeri Punggung. Kebanyakan individu dengan degenerasi

disk kronis dan sakit punggung dapat dirawat secara efektif dengan

pengobatan nonoperative. Para penulis sangat menganjurkan pengobatan

non operasi dari pasien dengan hanya degenerasi disk dan nyeri punggung.

Alasan untuk ini adalah bahwa degenerasi disk sering menjadi proses yang

menyebar di seluruh tulang belakang lumbar keseluruhan. Seringkali sangat

sulit untuk menentukan dengan pasti yang mana dari beberapa tingkatan

dapat menjadi sumber rasa sakit. Seseorang dapat memperoleh bantuan

melalui arthrodesis pada tulang belakang. Kami lebih memilih fusi tulang

belakang bilateral di tingkat yang terkena dampak, meskipun discectomies

dan interbody fusi memiliki sejumlah pendukung. Diskografi mungkin memiliki

beberapa nilai dalam menetapkan tingkat gejala ini pada pasien terpilih.

Dalam fusi besar, pengalaman multicentered, untuk nyeri punggung bawah

oleh beberapa pengarang jarang dilakukan. Jika fusi dilakukan, pemindahan

tulang tidak harus ditempatkan di garis tengah atas lamina, karena dapat

menyebabkan penebalan lamina dengan pembentukan akhir yang mungkin

pada stenosis tulang belakang.

Nyeri Punggung dan Kaki. Pasien dengan degenerasi disk kronis

ditunjukkan dengan berbagai rasio nyeri punggung dan kaki. Salah satu yang

ekstrim adalah pasien dengan linu panggul kemerahan dan nyeri punggung

terabaikan. Orang seperti ini hanya membutuhkan dekompresi, jika dapat

197

dicapai tanpa menunjukkan ketidakstabilan selama operasi. Jika komponen

yang kuat dari nyeri punggung hadir, stabilisasi pada saat yang sama dapat

dipertimbangkan, dengan fusi tulang belakang bilateral lateral

menggabungkan tingkat degenerasi. Prosedur gabungan ini pada

dekompresi dan fusi juga diindikasikan jika ketidakstabilan radiografi terbukti.

Jenis kondisi patologis ini menentukan tingkat dan jenis dekompresi

yang dibutuhkan. Jika midline ridging adalah hanya abnormalitas yang

ditunjukkan, dan jika akar saraf bebas dalam foramen tersebut, maka

laminektomi lengkap dari tingkat yang terkena dengan preservasi facet joint

akan cukup. Jika ekstrusi material disk ditunjukkan, maka hal ini jelas harus

dihilangkan, tapi ini tidak biasanya terjadi pada stadium akhir degenerasi

disk.

Meskipun gejala dapat terjadi unilateral, penulis menyarankan

Laminektomi bilateral lengkap untuk mencegah simtomatologi kontralateral.

Jika ada perambahan foraminal, maka foraminotomy menyeluruh

ditunjukkan. Jika reses lateral sempit ditunjukkan, ini harus sepenuhnya

ditutupi. Bila mungkin, bagian lateral facet joint harus dipertahankan.

Seringkali hal ini tidak mungkin, terutama pada sisi gejala. Jika pelepasan

penuh dan foraminotomy dilakukan, maka fusi harus ditambahkan.

Perlu ditegaskan kembali bahwa laminektomi tidak menciptakan

ketidakstabilan yang cukup untuk menjamin prosedur secara rutin prosedur

gabungan dari dekompresi dan fusi spinal. Hanya instabilitas segmental yang

bisa ditunjukkan atau ketidakstabilan iatrogenik pada tingkat yang sama yang

merupakan indikasi atas fusi tulang belakang selain dekompresi.

Beberapa Indikasi atas Fusi

Pertanyaan tentang tata cara bedah ideal dan peran fusi tulang

belakang untuk degenerasi intervertebral disc belum terjawab. Ketika

meninjau literatur di bidang ini, seseorang teringat pernyataan samar dari

198

Josh Billings, “Tidak apa pria tidak tahu yang membuat dia bodoh, tapi apa

dia tahu bahwa tidak begitu.” Semmes mereview 1500 pasien yang memiliki

eksisi disk dan ditemukan bahwa 98 persen menganggap diri mereka telah

memperoleh manfaat dari operasi atau bedah. Pengalaman kita adalah

sama. Young dan Love mereview 450 pasien yang menjalani prosedur

gabungan dan 558 pasien yang hanya mendapatkan eksisi disk, dan

menemukan bahwa operasi gabungan meringankan gejala 20 persen pasien

lebih dari hanya melakukan operasi untuk menghilangkan disk saja, dan

bahwa ada tiga kali lebih banyak kegagalan untuk mendapatkan bantuan

nyeri punggung atau kaki ketika fusi tidak dilakukan. Tak terhitung studi

tindak lanjut dalam literatur yang gagal menyelesaikan pertanyaan ini.

Jawaban tidak muncul sampai jangka panjang studi prospektif dilakukan di

mana pasien dalam kategori diagnostik yang pasti diperlakukan dalam pola

acak dan berubah-ubah.

Keadaan pengetahuan kita saat ini, fusi tulang belakang atau spinal

atas gejala yang berkaitan dengan herniasi dan degenerasi harus dilakukan

karena beberapa indikasi berikut :

1. Herniasi disk akut dengan sakit punggung yang berlarut-larut.

2. Degenerasi disk kronis dengan nyeri punggung signifikan dan degenerasi

terbatas pada satu atau dua level disk.

3. Ketidakstabilan bedah tercipta selama dekompresi

4. Keberadaan cacat lengkungan saraf kaitannya dengan dengan penyakit

disk.

5. Gejala dan instabilitas segmental dapat ditunjukkan secara radiografi

Teknik Bedah

Pemotongan Disc Sederhana

199

Harus ditekankan bahwa prosedur yang dijelaskan di bawah ini

digunakan pada orang dengan petunjuk akut, herniasi disc lunak level

tunggal dengan gejala radikuler yang mendominasi. Metode ini dirancang

untuk mengurangi waktu pemulihan pasca operasi, namun secara efektif

mengobati sumber kompresi akar saraf.

Anestesi. Operasi ini dapat dilakukan pada tulang belakang, epidural,

endotrakeal, atau anestesi lokal. Dengan anestesi spinal atau epidural pasien

bisa bernapas dan batuk dengan gangguan fisiologi. Teknik ini terbukti

memuaskan dan aman.

Posisi operasi. Pasien ditempatkan dalam posisi berlutut. Abdomen

bebas dan tekanan intra-abdomen berkurang, sehingga meminimalkan

perdarahan vena epidural. Posisi ini terbukti bermanfaat, dan karenanya

perdarahan epidural dihilangkan sebagai penyebab kekhawatiran selama

operasi. Ketika prosedur operasi dilakukan dengan pasien dalam posisi

rentan dengan tekanan pada perut, tidak jarang bagi ahli bedah

memvisualisasikan vena epidural.

Preparasi dan Antibiotik. Antibiotik profilaksis dimanfaatkan. Pada

saat ini kita lebih memilih sodium cefazolin intravena, diberikan sebelum

operasi dimulai. Sodium cefazolin diteruskan selama 24 sampai 48 jam pasca

operasi, biasanya 1 gram setiap delapan jam secara intravena.

Insisi. Karena teknik ini menekankan sedikit pemotongan jaringan

lunak, yang meningkatkan ambulasi dini dan pemulihan, penempatan akurat

pada sayatan diperlukan. Tiga teknik digunakan untuk menempatkan insisi

secara langsung di atas disk yang terkena dampak :

1. Notasi pada tingkat iliac crest pada plain lumbar spine films.

2. Palpasi proses spinosus terakhir, yang biasanya SI. Operator biasanya

menemukan proses spinosus, setidaknya pada daerah lumbal bawah.

3. Radiograf lateral pra operasi skin marker dan/atau jarum tulang belakang

(spinal needle).

200

Ligamentum flavum di bawah aspek caudal pada lamina dipisahkan.

Ligamentum flavum dibuka dengan pisau bedah No 15, dan pattle cottonoid

panjang atau Frazier dural elevator (protektor) dimasukkan antara

ligamentum flavum dan jaringan epidural. Pattle panjang, cottonoid tebal

dengan mudah diterima di ruang ini, sehingga memisahkan dura dari diseksi

berikutnya pada ligamentum flavum. Ligamentum tersisa dapat dipotong

dengan diseksi tajam, atau dihilangkan sedikit demi sedikit dengan rongeur

Kerrison. Lemak epidural, jika ada, akan dihilangkan dengan forsep. Pada

titik ini dura jelas terlihat melalui sayatan Laminektomi.

Operator dipersiapkan untuk memeriksa akar saraf. Ini merupakan

bagian yang paling signifikan dari prosedur tersebut, karena hanya dengan

palpasi dapat diketahui bahwa akar saraf tepat berada di bawah tekanan dan

dengan demikian bertanggung jawab atas gejala radikuler. Laminotomy harus

lateral (secara superior dan inferior) untuk menunjukkan secara aman dan

memvisualisasikan hubungannya dengan disc material.

Di bawah alat pembesar atau mungkin pembesaran mikroskopis, akar

saraf ditarik secara media Panfield 4 elevator. Sebuah alat tipis, seperti

dissector Penfield, dapat digunakan untuk memisahkan permukaan anterior

akar saraf dura dari dasar spinal canal. Jika tulang menonjol ditemukan, 1 x 1

cm cottonoid dengan string radiopak dapat ditempatkan secara lateral di

sepanjang akar dalam ruang epidural setelah akar saraf ditarik pada dome.

Sebuah sayatan pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrous

dilakukan dengan pisau No. 15. Hal ini sering disertai dengan ekstrusi

spontan pada nucleus pulposus. Rongeur dosk intervertebral lurus dan

bersudut dimasukkan untuk menghilangkan disc material. Dokter bedah

harus selalu menyadari kedalaman dimana rongeur dimasukkan ke dalam

ruang disk. Meskipun rahang pada rongeur dioperasikan dengan tangan

kanan (bagi ahli bedah), tangan kiri memegang batang rongeur disk dan

mencegah ketika tergigit kuat dari bahan disk yang diambil. Jepitan kemudian

201

dibuka dan digerakkan maju beberapa milimeter ke bahan disk. Jepitan pada

rongeur disk harus berada dalam kontak kartilaginosa dari vertebra superior

atau inferior selama pencabutan sedikit demi sedikit bahan disk. Teknik ini,

bersama dengan konsentrasi penuh dokter bedah, akan mencegah rongeur

disk masuk ke dalam ruang retroperitoneal. Ketika bagian pusat dan

lateralmost dari nucleus pulposus dihilangkan, selang dimasukkan dengan

pemisah siku-siku dural, dan bahan disk sisa dipisahkan dari anulus.

Pada titik ini pemeriksaan pada epidural space sekitar akar saraf dan

anterior pada dural sac dibuat dengan alat yang sesuai (misalnya, Frazier

angled elevator). Akar saraf sekarang harus bisa digerakkan dengan sedikit

kekuatan. Jika ada resistensi terhadap gerakan, atau ketegangan, prosedur

ini belum sempurna lengkap. Sebuah penelusuran harus dilakukan pada

fragmen disk yang diekstrusi, mungkin lebih jauh dari daerah laminotomy itu

sendiri. Jika akar saraf terus menjadi tegang, maka "foraminotomy"

diperlukan. Dengan rongeur Kerrison, tulang dipotong sepanjang rentetan

akar saraf. Ini mungkin memerlukan pelepasan bagian medial sendi

permukaan artikular. Ini harus dilakukan, jika akar saraf tidak dapat

dibebaskan dengan cara lain. Pengalaman kami menunjukkan bahwa bagian

signifikan dari sendi ini dapat dipotong pada satu level, secara sepihak, tanpa

masalah berikutnya. Jika ketegangan terus-menerus pada akar saraf ini

disebabkan oleh pacu spondylotic, foraminotomy mungkin hanya teknik

dimana akar saraf dapat didekompresi. Pada akhirnya foraminotomy dapat

meluas keluar melampaui batas-batas spinal canal ke titik di mana akar saraf

mengelilingi pedikel. Jika ada petunjuk ketegangan saraf akar, maka

pemindahan pedikel, atau impaksi osteofit diperlukan. Pada titik ini, akar

saraf biasanya cukup bebas.

Penutupan Luka. Setelah disc material dihilangkan dan akar saraf

bebas, semua dura yang ditunjukkan ditutupi dengan pemindahan lemak

autogenous. Pemindahan ini dilakukan dengan pisau bedah dari area

202

subkutan, pelayanan secara hati-hati tidak diambil untuk ikut serta dengan

suplai darah ke kulit. Jika lemak tidak ada, maka gelfoam dapat digunakan

untuk menutupi dura. Penutupan subkutan diperoleh dengan jahitan yang

bisa diserap pada dua lapisan, dan penutupan kulit diperlukan.

Membran Interposisi

Pembentukan scar sekitar dural sac dan akar saraf setelah intervensi

bedah merupakan salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan

rasa sakit pasca operasi. Pembentukan scan ini hampir selalu terjadi sampai

batas tertentu setelah operasi. Ini dapat berfungsi sebagai kekuatan

konstriktif tentang unsur saraf dan menambatkan akar saraf pada tulang

belakang. Karena beberapa alasan sehingga belum dikemukakan baik,

pembentukan scar ini menyebabkan simtomatologi pada pasien tertentu. Ini

mungkin ditunjukkan selama beberapa bulan atau setahun sebelum gejala

terlihat jelas.

Selanjutnya, pemindahan lemak autogenous telah terbukti lebih unggul

pada Gelfoam dalam reduksi adhesi perineural. Penelitian laboratorium telah

menunjukkan bahwa lemak autogenous adalah pencegah yang lebih efektif

untuk pembentukan jaringan scar dibandingkan gelfoam. Dimana ada lemak,

gelfoam terus digunakan.

Beberapa Alternatif untuk Discectomy Standar

Chemonucleolysis Versus Discectomy

Penempatan chemonucleolysis dalam kaitannya dengan discectomy

pada pengobatan herniasi disk tetap belum jelas. Javid dan Ravichandran

dan Mulholland telah melaporkan hasil yang sebanding dengan dua

modalitas. Ejeskar dkk studi belum bisa mengkonfirmasi hal ini. Dalam studi

yang dilakukan oleh Crawshaw dkk, pasien yang telah menjalani terapi

nonoperative sesuai durasi minimal tiga bulan dan yang memenuhi kriteria

203

pra operasi yang ketat ditempatkan secara acak untuk operasi atau

chymopapain. 64 pasien tambahan belum memenuhi semua kriteria

percobaan yang mendapatkan injeksi chymopapain. Setelah satu tahun masa

tindak lanjut tingkat kegagalan pada dua kelompok chymopapain adalah

sebanding : 52 dan 47 persen, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan

pada kelompok yang diperlukan secara bedah, di mana levelnya adalah 11

persen. Delapan belas pasien dari kelompok yang diperlakukan dengan

chymopapain menjalani discectomies bedah; tujuh dari pasien ini berasal dari

kelompok nontrial, yang mencakup sebanyak 30 hasil yang buruk. Enam dari

tujuh pasien tidak membaik dengan bedah. Durasi rata-rata antara injeksi dan

operasi adalah 4,8 bulan pada kelompok percobaan dan 6,4 bulan pada

kelompok nontrial.

Studi ini menunjukkan bahwa seharusnya tidak ada penyimpangan

dari kriteria seleksi yang ketat pra operasi ketika merekomendasikan

pengobatan invasif dari herniasi lumbar disc. Hasil yang buruk selalu akan

terjadi. Selanjutnya, jika pengobatan chymopapain dipilih, penulis

menyarankan bahwa operasi harus dipertimbangkan jika respon klinis positif

belum terjadi dalam empat minggu setelah injeksi. Rekomendasi ini, tentu

saja, menganggap temuan pra operasi yang sesuai (imaging positif, tanda

ketegangan positif, defisit neurologis korelatif). Perlu menunjukkan bahwa

pada saat penulisan ini, penggunaan chymopapain memiliki sedikit

pendukung kuat di Amerika Utara.

Percutaneous Discectomy Versus Standard Discectomy

Tehnik membedah perkutan Friedman melibatkan penempatan pasien

dalam posisi dekubitus lateral diatas meja operasi dengan sisi yang sakit

dibawah. Dengan petunjuk fluoroscopic, sayatan kulit dibuat pada ruang disk

yang akan dimasukkan, sekitar 10 cm lateral ke garis tengah, dan spekulum

yang dirancang khusus dimasukkan melalui otot psoas ke titik tengah bagian

204

lateral dari interspace yang diinginkan. Dengan instrumen khusus

dimasukkan melalui cannula, anulus kemudian dibedah dan disk dihilangkan

sedikit demi sedikit dengan rongeurs pituitari. Pada saat laporan Friedman,

sembilan pasien telah menjalani prosedur tersebut. Tujuh pasien memiliki

radiculopathies jelas dengan temuan radiografi yang sesuai, dan mereka

semua memiliki bantuan yang sangat baik atas gejala. Dua pasien

menunjukkan nyeri punggung bawah, nyeri bilateral pada paha posterior, dan

herniations disk dengan pemeriksaan radiografi. Tiga dari pasien

mendapatkan kejang paraspinal setelah prosedur, dan satu mengeluhkan

ekstremitas dysesthetic yang berlangsung selama beberapa minggu setelah

operasi. Penulis menduga bahwa ini dihasilkan dari kerusakan rantai simpatik

lumbar.

Kambin dan Gellman melaporkan teknik postero-lateral untuk

disektomi perkutan menggunakan alat biopsy Craig needle modifikasi, diikuti

dengan evakuasi disk menggunakan aspirasi dan penyisipan punch forcep

yang dirancang khusus. Setelah empat sampai delapan bulan tindak lanjut,

sembilan pasien dalam penelitian ini bebas dari gejala radikuler.

Onik dan Helms melaporkan kelebihan dair prosedur ini yang sama

dengan prosedur chemonucleosys, seperti tidak ada pemotongan lumbar,

stripping otot, atau pemindahan tulang, serta proseudr tersebut hanya

berlangsung kurang dari 15 menit. Sedikit nyeri pasca operasi yang

dirasakan oleh pasien dalam studi ini.

Meskipun luka tidak ditemukan, luka berpotensi pada vaskulatur

abdominal dan viscea, demikian juga pada sympathetic trunk, lymphatic

chain, dan lumbar plexus. Dalam studi Friedman, semua pasien yang

menjalani screening pra operasi mengidentifikasi penyimpangan dan struktur

retroperitoneal yang mungkin ada pada alur bedak yang diproyeksikan. Ini

melibatkan perlakuan transaxial scan.

205

Tanda Negatif Ketegangan

Jika tanda tegangan adalah negatif terutama bagi pasien muda, dan

tidak ada defisit neurologi maka biasanya kita merekomendasikan

penyuntikan steroid epidural. Dilke dkk melaporkan studi random dari 100

pasien dengan nyeri pinggang dan radikular diperlakukan dengan 10 ml

salina normal dan 80 mg methylprednisolone asetat disuntikkan secara

epidural. Pasien ini dibandingkan dengan kelompok kontrol yang

mendapatkan 1 injeksi saline steril 1 ml di area ligament interspinous, 46

persen melaporkan penyembuhan nyeri lengkap satu minggu setelah

penyuntikan dibandingkan dengan 11 persen dari kelompok kontrol.

Meskipun demikian, studi tersebut telah dikritisi kekurangan kontrol yang

tepat dan assessmen nonblinded tidak ditunjukkan dalam desain studi.

Beberapa studi yang lain dengan desain yang tepat secara jelas

menunjukkan bahwa hasil menjadi lebih baik ketika injektif dilakukan lebih

cepat pada pasien yang belum mendapatkan bedah punggung sebelumnya.

Kami terus menggunakan steroid epidural dan menganggapnya sebagai

perlakuan efektif dalam intervensi terapeutik level kedua.

Stenosis Tulang Belakang (Spinal Stenosis)

Pada pasien yang berumur 50 tahun dan terus merasa tidak nyaman

dengan radikular yang terus berlangsung meskipun enam minggu

pengobatan, pertimbangan kuat kemungkinan spinal steroid. Arnoldi dkk

menetapkan spinal stenosis lumbat sebagai kondisi yang melibatkan banyak

bentuk penyempitan spinal canal, nerve root canal, atau tnnel pada foramina

intervertebral. Perubahan degenerative pada lumbar spine menimbulkan

reses menyeluruh atau umumnya lateral, stenotik mempersempit area

melintang pada canal adalah sama dengan herniated nucleus pulposus dari

206

kebanyakan gejala umum pada nyeri punggung dan sciatica. Tanda dan

gejala kompresi akar saraf kemudian nampak dan sedikit akut dibandingkan

pasien dengan gejala herniasi disk. Uji SLR biasanya negatif dan riwayat

klinis pasien biasanya memungkinkan diagnosis. Sensasi temperatur yang

berubah, paresthesis, dysesthesis merupakan gejala subjektif umum.

Sebanyak sepertiga pasien melaporkan pelemahan motor, biasanya pada

otot inervasi L4 atau L5.

Gejaa claudikasi neurogenik berhubungan dengan spinal stenosis

yang meliputi nyeri, sakit dan kejang biasanya dikombinasikan dengan

paresthesis di bagian ekstremitas bawah ketika berjalan atau olahraga.

Insiden dari gejala klinis ini adalah mungkin rendah.

Jika riwayat lebih konsisten dengan penyebab neurigenik, namun

pasien memiliki tanda ketegangan negatif dan tidak ada temuan neurologik

yang hebat, maka electromyography (EMG) bisa jadi pertimbangan. Jika

EMG adalah positif pada disfungsi radikular, maka imaging (myelo-CT atau

MRI) bisa ditunjukkan.

Pada pasien dengan temuan neurologik dan riwayat klinis kuat, EMG

biasanya di bypass. Kami sepakat dengan observasi Wiltse dkk bahwa

setelah pasien mendapatkan gejala hebat dari spinal stenosis, dia tidak

secara rutin merasa nyaman, sebagaimana pasien muda dengan herniasi

disk. Steroid epidural, seiring dengan langkah non operatif lain, dapat

diujicobakan pada pasien ini.

Hasil bedah kami pada pasien yang mendapatkan perlakuan dengan

spinal stenosis degenerative adalah lebih baik dibandingkan 70 persen yang

didapatkan peneliti lain ketika memperlakukan keterlibatan level satu dan

dua. Prosdur bedah kita melibatkan dekompresif bilateral lumbar

laminectomy pada segmen-segemn stenotic yang terlibat, dengan

foraminotomy sebagaimana diindikasikan oleh gejala, studi diagnostik, dan

temuan intra-operatif. Pada pasien yang menjalani dekompresif lamiektomi

207

untuk spinal stenosis, penting untuk melakukan facetektomi mesial bilateral

untuk dekompresi secara efektif bagian reses lateral dari segmen stenotik.

Ketika dekompresi reses dilakukan, total jumlah lebih besar dari satu facet

joint kompleks yang dihilangkan, atau ada instabilitas segmental yang

serentak.

Nyeri Pinggang yang Menonjol

Langkah Non-operasi lebih lanjut

Pada pasien dengan nyeri pinggang yang menonjol dan gejala

menetap meskipun enam minggu pengobatan maka kita anjurkan scan tulang

technetium diphosphonate dan evalusi medis lebih lengkap. Ini dapat

dilakukan oleh ahli penyakit dalam, rhematologist, atau neurologist terganung

pada gejala kompleks pasien.

Kita telah menemukan scan tulang sebagai alat survei yang

memungkinkan kita mengidentifikasi tumor spinal dini yang melibatkan

tulang, dan infeksi tidak terlihat pada pemeriksaan roengenografi rutin. Ini

penting untuk mendapatkan kajian pada pasien dengan nyeri punggung

mekanis. Jika nyeri adalah konstan, dan tidak tertolong dengan perubahan

postural maka dokter harus mendiagnosa neoplasma atau gangguan

metabolik yang tidak nampak.

Sebagaimana sebelumnya, 3 persen kasus nyeri punggung

menunjukkan klinik ortopeik yang bisa dialamatkan sebagai penyebab

extraspinal. Evaluasi konsultan kami padapasien bersamaan dengan

beberapa ujil laboratorium biasanya mempercepat eksklusi kondisi patologis

tersebut. Pada semua pasien kita cek secara rutin tingkat sedimentasi

seritrosit, yang memiliki sensitivitas 59 persen dalam mendeteksi occult

pathoses, seperti infeksi, tumor, kebanyakan arthritida sistemik dan

gangguan lan.

208

Pada pasien tua, pengamatan laboratorium kita secara rutin

melibatkan uji serum protein atau immunoelectrophoresis, alkaline

phosphatase, kalsium, fosfat, BUN, kreatinin, complete blood count dan

diferensial, urinalisis rutin, dan acid phosphatase jika pasien adalah pria dan

berusia diatas 60 tahun. Pada pasien muda dengan menurunkan lumbar

flexion dan chest expansion, sacroiliac joint film harus diperoleh untuk

mengukur spondyloarthropathies seperti ankylosing spondylitis.

Langkah-langkah mencobati atau mencegah kerusakan kronis

Back School. Konsep back school adalah didasarkan pada

penggunaan ahli terapi terlatih sebagai educator pasien. Durasi dan isi dai

program back school adalah sangat bervariasi. Meskipun demikian,

kebanyakan memasukkan bahasan berikut : (1) basic spinal anatomy, (2)

causative epidemiologic and pain-producing factors, (3) bagaimana pasien

dapat mengurangi intensitas dan frekuensi nyeri pinggang dengan aktivitas

yang diubah secara tepat dalam hidup keseharian, (4) stetamen tentang nilai

latihan/olahraga, postur tepat dan mekanis tubuh yang baik, (5) riwayat

natural nyeri pinggang, dan (6) kunjungan ke tempat kerja pasien.

Program personal kami adalah sebuah bagian integral dari rencana

perlakuan kami dan mendorong pasien untuk mengasumsikan tanggung

jawab lebih besar paa kesehatan dan kesejahteraan mereka. Program dasar

dilakukan pada dua sesi. Pada sesi pertama pasie diberikan pandangan

faktor epidemiologi, patologi, dan ergonomi yang terlibat sebagai penyebab

umum nyeri pinggang. Sesi kedua berhubungan dengan faktor seperti gizi,

mengurangi stress, postur, olahraga dan mekanika tubuh. Kami sarankan

beberapa dokter terlibat dalam pengobatan pasien dengan gangguan spinal.

Program Nyeri Kronis. Dalam beberapa tahun terakhir, manajemen

pasien mengarah pada pengembangan program perlakuan nyeri yang

menekankan aktivitas pengkondisian kekerasan kerja/toleransi kerja,

209

monitoring industrial dan protokol perlakuan, program detoksifikasi serta

konseling psikologi.

Program utama dari pusat pengobatan ini melaporkan keberhasilan

sebagai berikut :

1. Penilaian dokter seksama untuk mengesampingkan penyebab nyeri

punggung yang bisa diperlakukan secara medis. Pasien yang tidak

memiliki penyakit medis atau bedah yang bisa ditetapkan secara jelas

diinstruksikan bahwa setting tujuan dari pertolongan nyeri mungkin tidak

realistik, dan karenanya perlakuan mereka akan ditunjukkan pada

pemberian skill, rehabilitasi dan pengetahuan yang pada akhirnya akan

membuat mereka mengatasi nyeri dan kembali produktif.

2. Terapi fisik dan psikologis, ditujukan untuk mengubah defisit fungsional

yang mungkin mengganggu kemampuan pasien untuk berfungsi secara

normal.

3. Penilaian kerja yang memungkinkan kelompok yang mendapat perlakuan

menganalisis pekerjaan pasien dan menentukan kesesuaian return

mereka dengan pekerjaan sebelumnya.

Efektivitas dari pendekatan multidisipliner kaitannya dengan nyeri

pinggang telah didokumentasikan baik dalam literatur. Namun demikian,

rekomendasi kami terhadap pendekatan ini adalah bentuk restorasi

fungsional dari program pengobatan atau treatment harus dipertimbangkan

pada pasien yang cenderung kearah kronisitas. Pada keadaan seperti itu,

penekaan restorasi fungsional yang mempertimbangkan unsur biologi dan

psikososial atas penyakir kronis dapat diharapkan memberi manfaat bagi

banyak pasien yang diobati.

Evaluasi Psikososial

Jika program back school gagal maka pasien harus menjalani evaluasi

psikososial secara cermat dengan upaya menjelaskan kegagalan dari

210

langkah terapi efektif untuk nyeri pinggang. Penggunaan evaluasi ini adalah

didasarkan pada pengetahuan dan kepercayaan bahwa disabilitas bukan

hanya berkaitan dengan anatomi patologi pasien tetapi juga pada persepsi

nyeri dan stabilitasnya dalam kaitan dengan lingkungan sosiologis.

Dalam kaitannya dengan tanda fisik nonorganic yang telah disebutkan

sebelumnya, Wadell dkk telah menambahkan dafta gejala dimana pasien

yang ditekan secara psikologis menjadi keluhan. Hanya kebanyakan dokter

rabun akan menyangkal bahwa profil psikologis pasien dan kemampuan

untuk berfungsi dalam lingkungan tertentu memiliki peran dalam pengobatan

nyeri pinggang. Kita semua melihat pasien dengan herniasi disk yang mampu

terus bekerja dan menganggap ini sebagai hanya masalah sepele dan

menjengkelkan. Di sisi lain beberapa pasien histeris sehingga mereka harus

ke tempat tidur segera setelah nyeri pinggang. Jika dokter mendeteksi pasien

dengan tanda-tanda dan gejala nonorganic kuat, maka evaluasi psikologis

lebih lanjut dianjurkan. Southwick dan White telah mereview penggunaan tes

psikologi dalam evaluasi nyeri pinggang. Diagram nyeri juga merupakan alat

penilaian penting : uji sederhana, bisa dilakukan sendiri dimana pasien dapat

menunjukan lokasi dan ciri nyeri.

Salah satu tes yang sering digunakan adalah MMPI, sebuah tes

psikologi terdiri dari 550 item yang dipisahkan kedalam sepuluh skala

psikologis klinis dan tiga skala validitas. Pada penderita nyeri punggung

bawah yang kronis diberikan nilai pada tiga skala neurotik dari MMPI. Skor

tinggi secara abnormal pada skala hypochondriasis dan histeria digabungkan

dengan skor rendah pada skala depresi yang diistilahkan sebagai “konversi

pola V”. Temuan ini setidaknya sebagai dasar fungsional atas keluhan kronis

pasien nyeri pinggang.

Pheasant dkk melakukan studi random blinded, cross-over yang

mengevaluasi dampak dari obat antidepresan pada pasien nyeri pinggang

kronis dengan MMPI. Mereka mengamati 46 persen penurunan penggunaan

211

analgesik sementara beberapa pasien menggunakan amitriptilin

dibandingkan dengan plasebo. Perbedaannya sangat signifikan secara

statistik. Selain itu, MMPI pada pasien yang patuh menunjukkan pola

konversi V, interpretasinya adalah bahwa pasien ini cenderung berfokus pada

gejala fisik sebagai sarana untuk mengatasi stres internal atau eksternal.

Sebaliknya pasien yang tidak patuh tidak menunjukkan pola konversi V tetapi

memiliki nilai tinggi pada penyimpangan skala psikopat (PD) dan skizofrenia

(Sc).

Dengan demikian, pada titik ini dalam algoritma penggunaan uji

psikologis bisa sangat berguna, karena kita tahu bahwa profil tes pada pasien

nyeri pinggang kronis diharapkan berbeda secara signifikan dengan orang

sehat dan sering membantu dalam memprediksi hasil pengobatan.

Nyeri menetap pada pasien tanpa abnormalitas psikososial

Instabilitas

Dalma kasus pasien dengan nyeri pinggang atau sciatica tiba pada

titik pengambilan keputusan evaluasi psikososial dalam algoritma, dan

mereka yang tanpa abnormalitas psikososial terdeteksi, roenrenogram

lumbar spine harus dikaji secara hati-hati atas petunjuk instabilitas, atau

perubahan degenratif signifikan dalam disk dan facet joint. Setiap bagian dari

kolom vertebral memiliki upper limit dari apa yang dianggap angulasi normal

dan gerak translasional. Dengan penyakit disk degenerative, perubahan

gerak angulatory dan translator pada fleksi dan eksensi bisa

dipertimbangkan. Nyeri yang dialami pada pola ini mungkin berkaitan dengan

struktur jaringan lunak yang melebihi batas viscoelastik yang menstimulasi

struktur mesenchymal.

Kita menggunakan kriteria roentgenographic yang dikembangkan oleh

White ddk atas lumbosacral spine “relative” flexion sagittal-plane translation

lebih dari 12 persen diameter anteroposterior pada vertebral body atau

212

“relative” flexion sagittal-plane rotation (angulasi) lebih besar dari 11 derajat,

adalah dianggap sebagai petunjuk roentgenographic signifikan dari

instabilitas lumbar spine. Pada pertemuan lumbosacral kriteria sedikit

berbeda : “relative” flexion sagittal-plane translation lebih dari 25 persen,

“relative” extension sagittal-plane translation lebih dari 12 persen, atau

relative flexion sagittal-plane rotation lebih dari 19 derajat dianggap sebagai

petunjuk instabilitas.

Spinal Fusion

Jika stigmata roentgenografik pada instabilitas ditunjukkan daam

bentuk lateral flexion-extension aktif pada tulang belakang lumbosakral, atau

jika pasien memiliki pembalikan posisi lordotik normal pada segmen gerak

atau traksi osteophyte pada satu level, spinal fusion mungkin diindikasikan.

Jika keputusan untuk memproses dengan spinal fusion dilakukan, ahli bedah

dan pasien harus siap menerima tingkat efektivitas kira-kira 75 persen.

Tingkat kegagalan untuk pertolongan nyeri punggung setelah spinal fusion

pada pasien ini lebih tinggi daripada tingkat kegagalan setelah laminektomi

menggunakan kriteria yang disebutkan sebelumnya untuk penyembuhan

nyeri kaki. Jika berhasil terjadi setelah spinal fusion, pasien harus didorong

untuk kembali pada pola hidup normal. Harus ditekankan bahwa bagi

kebanyakan, sedikit pasien akan menemukan cara ini kearah spinal fusion

untuk diagnosis instabilitas segmental.

Adakalanya, sebelum beralih pada prosedur fusi, kita dapatkan

petunjuk tegas untuk melokalisir secara tepat tingkat asal gejala pasien.

Informasi dapat diperoleh dengan penggunaan facet injection dari anestetik

lokal dengan atau tanpa steroid, diinjeksi dibawah kontrol roentgenografi.

Fidler dan Plasmans mengamati pengaruh canvas corset, Raney and

Baycast jacket, dan Baycast spira terhadap mobilitas sagittal segmental pada

lumbosacral spine. Raney and Baycast jacket mengurangi rata-rata gerakan

213

angular pada midline lumbar spine hingga sepertiga dari normal. Baycats

spica paling efektif pada semua tehnik imobilisasi, khususnya pada

interspace L4-L5.

Lateral Spine Fusion

Ketika arthrodesis pada tulang belakang adalah penting, beberapa

pengarang merekomendasikan penggunaan bilateral lateral fusion. Banyak

perbedaan tehnik ini telah dilaporkan dimasa lalu. Ada beberapa keuntungan

terhadap penggunaan lateral fusion. Diantara yang terpenting dari ini adalah

mendapatkan solid fusion, kemapuan untuk melakukan fusion dengan tanpa

unsur posterior, dan pencegahan iatrogenic sinal stenosis (gambar 23-31 dan

23-32).

Anesthesia. Operasi ini dilakukan dibawah anestesia spinal atau

umum.

Posisi operasi. Prosedur ini dilakukan pada pasien dengan posisi

tiarap. Jika dekompresif laminektomi atau pemotongan disk dilakukan pada

saat yang sama, posisi berlutut digunakan untuk memastikan kolaps pada

epidural vein dan meminimalkan kompresi abdomen (lihat gamba 23-23).

Jika hanya spinal fusion dilakukan, pasien ditempatkan pada meja operasi

datar dengan lateral roll dibawah dada dan abdomen untuk memungkinkan

ekskursi pulmonary.

Antibiotik. Penggunaan antibiotik prophylactic dianjurkan.

Pemotongan. Ketika dikombinasikan dengan laminektomi,

pemotongan lurus dilakukan. Jika fusi L4 terhadap sacrum telah dilakukan,

pemotongan dimulai diatas proses spinous lumbar ketiga dan terus dalam

arah caudal ke proses spinous sacral. Pemotongan langsung dilakukan

secara langsung dibawah fascia pada midline, tanpa pembuatan

layer/lapisan. Hemstesis absolut diperoleh pada tahap ini. Kemduain,

214

dengan pisau potong elektrik, fascia diiris dari atas proses spinous ketiga ke

bagia tengah sacrum. Dengan demikian, dengan elevator besar dan

periosteal tajam, otot paraspinal dipijat secara subperiosteal dari tulang

belakang. Pemotongan ini dilakukan pada facet joint. Sebagaimana

perkembangan bedah ini, luka ditutupi kuat dengan spone untuk mengontrol

perdarahan. Ketika ini diselesaikan, sponge dilepaskan, dan retractor

ditempatkan untuk menunjukkan unsur posterior pada tulang belakang. Pada

titik ini ahli bedah harus mengorientasikan dirinya secara hati-hati melalui

sacrum dan lumbar vertebrae bawah.

Graft tulang. Iliac crest posterior diberikan dengan membedah lapisan

jaringan adiposa dengan spons besar pada fascia. Fascia dibedah searah

dengan iliac crest posterior, dan crest dibedah secara subperiosteal. Otot-otot

gluteal dibedah secara hati-hati dari sayap lateral ilium. Perawatan harus

diambil di bawah periosteum, atau perdarahan yang sulit dikontrol dapat

terjadi. Sebuah retractor besar kemudian dimasukkan ke bagian lateral ilium.

Dengan strip tajam, gauge lengkung pada kortikal dan tulang cancellous

dipindahkan dari ilium hingga dinding dalam illium terlihat. Jumlah besar

tulang didapatkan dari area ini. Unsur graft ini harus dipotong menjadi strip

dan disimpan dalam blood-soaked sponge.

Pseudarthrosis

Tingkat keseluruhan pada solid fusion dalam rangkaian sebelumnya

adalah kira-kira 90 persen, dengan insiden pseudarthrosis 8 sampai 10

persen. Setelah kemunculan tehnik lateral fusion, insiden pseudarthrosis di

dua level fusion telah dilaporkan serendah 6 persen. Meskipun demikian,

sebagaimana banyak studi imaging modern berkembang, banyak perhatian

yang diberikan pada pasien dan penilaian radiografi, dan tindak lanjut jangka

panjang terjadi, nampak bahwa tingkat keberhasilan fusi awal tinggi adalah

sangat optimistik.

215

Dalam keseluruhan evaluasi subjektif penting pada bedah, 82 persen pasien

teah berkembang pseudarthrosis, dibandingkan dengan 92 persen kelompok

yang mendapatkan fusi padat (tabel 23-6). Sedikit perbedaan yang

ditemukan antara kelompok pseudarthrosis dan kelompok solid fusion ketika

mereka diminta secara spesifik tentang pertolongan keseluruhan dari

symptomatology. Lima puluh enam persen pasien pada kelompok pertama

dan 61 persen pada kelompok terakhir mendapatkan total pertolongan.

Penting untuk dicatat bahwa ada sedikit penurunan jumlah subjek yang

mendapatkan total pertolongan dari kelompok pseudarthrosis, tiga pasien

mencapai solid fusion tidak mendapatkan pertolongan, dan semua pasien

berkembang pseudarthrosis.

Ketika hanya nyeri punggung yang dipertimbangkan, 92 persen pasien

pada kelompok pseudarthrosis mendapatkan nyeri punggung, 44 persen

masih memiliki gejala pada evaluasi tindak lanjut. Pada kelompok solid

fusion, 97 persen pasien mendapatkan nyeri punggung, 38 persen memiliki

gejala punggung signifikan pada evaluasi tindak lanjut (tabel 23-8).

Sciatica dihilangkan banyak dibandingkan nyeri punggung pada

evaluasi tindak lanjut. Dari 79 persen pasien pada kelompok pseudarthrosis

yang mendapatkan sciatica, hanya 25 persen memiliki gejala pada evaluasi

tindak lanjut. Pada kelompok solid fusion, dari 85 persen pasien yang

mendapatkan sciatica, hanya 20 persen mendapatkan gejala merka pada

evaluasi tindak lanjut. Faktor subjektif tercatat diatas dilakukan analsis chi-

square dan tidak kasus yang tercatat signifikan antara pseudarthrosis dan

kelompok solid fusion.

Gambaran keseluruhan diatas bahwa sejumlah pasien yang

mengalami spinal fusion terus mendapatkan nyeri punggung dan sedikit

sciatica, apakah fusi mereka solid atau tidak. Tingkat keberhasilan

sebagaimana dilakukan dengan evaluasi subjektif, adalah sedikit lebih bedar

pada kelompok yang mencapai solid fusion.

216

Jika instabilitas tidak ditunjukkan, pada titik ini algoritma pasien harus

dianggap telah gagal perlakuan, dan terapi harus dihentikan. Tidak ada

langkah lebih lanjut yang penting dan semuanya harus ditawarkan re-

evaluasi pada satu tahun, atau merujuk pada pain clinic, untuk memastikan

gambaran klinis mereka tidak berubah dan membuka banyak proses

penyakit.

Syarat Keberhasilan Bedah Spinal

Sebagaimana tinjauan sejumlah bahan tertulis yang berhubungan

dengan bedah spinal, beberapa aturan tertentu menjadi jelas, dan beberapa

syarat tertentu terbukti, jika hasil yang baik didapatkan :

1. Pengetahuan akurat tentang patologi degenerasi disk adalah penting

2. Diagnosis akurat pada kompresi harus dilakukan secara pra operasi.

3. Keataatan pada kriteria tepat untuk intervensi operatif memaksimalkan

keberhasilan bedah dan menurunkan intervensi yang tidak penting.

4. Prosedur bedah yang tepat harus dipilih dan direncanakan secara pra

operasi.

5. Pelaksanaan dengan penuh skill atas prosedur bedah dengan ahli

bedah spinal berpengalaman harus mengacu pada hasil yang

memuaskan (pertolongan nyeri kaki) diatas 90 persen pasien.

6. Pengenalan dan perlakuan komplikasi yang tepat adalah penting.

7. Layanan pasca operasi dan rehabilitasi secara hati-hati tidak harus

dibaiakan dan harus menjadi komponen standar dari semua prosedu

bedah.

Jika setiap pasien yang mengalami bedah tulang belakang

mendapatkan manfaat dair prinsip-prinsip ini, kualitas hasil bedah akan

meningkat secara dramatis, dan kekhawatiran, ketakutan serta kegelisahan

yang telah menyelimuti bedah spinal selama beberapa tahun harus diangkat.

217