bab iii
DESCRIPTION
tesTRANSCRIPT
BAB III
STATUS PASIEN RAWAT INAP
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
I. IDENTITAS PASIEN A. Identitas Pasien
Nama pasien
:An. Erni
Usia
:12 tahunJenis Kelamin
:perempuan
No. register
:482-025
Tanggal masuk RS
:09-01-2014
Tgl Keluar RS
: 13-01-2014 B. Identitas Orangtua
AYAH
IBU
Nama
:Tn. Yanto
Nama
: Ny. Sri
Usia
:41 tahun
Usia
: 39 tahun
Pekerjaan:swasta
Pekerjaan: IRT
Subyektif
Pasien MRS masuk melalui IGD tanggal 09-01-2014
Keluhan Utama : panas
Riwayat munculnya masalah saat ini
3 hari sebelum masuk RS anak,anak panas tinggi mendadak ,disertai mulas,anak mengeluh pusing,nyeri perut.nafsu makan menurun,tidak buang air besar 3 hari,dibawa ke PKM diberi obat,tapi tidak membaik
Hari masuk RS,lemah,demam (+),nyeri perut ( +),pusing( + ),muntah (+) 4x,batuk pilek dan mimisan (-),BAB (-) 3 hari,BAK (+) lancar.
Riwayat penyakit sebelumnya
Prenatal :
Ibu melakukan ANC teratur di dokter spesialis kandungan,selama ANC kondisi janiun baik
Natal :
Komplikasi persalinan (-)
Cara persalinan : pervaginam
Tempat
: Rumah sakit ditolong dokter
Posnatal :
Berat Lahir : 3500gram
Panjang Badan: 145 cm
Setelah kelahiran kontrol rutin di puskesmas
Pemyakit yang pernah di derita
Penyakit seperti anak anak kebanyakan : batuk,demam,pilek
Hospitalisasi
Belum pernah dirawat,tidak pernah mengalami kecelakaan
Alergi
Tidak ada
Imunisasi
Lengkap,sesuai KMS.
Pengobatan
Bila sakit,minum obat sesuai dokter
Riwayat keluarga dan sosial
Tidak ada yang seperti ini
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tensi
: 100/70 mmHg Nadi
: 140 x/menit
Pernafasan: 32 x/menit
Suhu
: 36,40 CelciusData antropometri
Berat badan
: 30 kg
Tinggi badan :145 cm Lingkar kepala
: 49 cm Lingkar lengan atas: 18.5 cmStatus Gizi
BB / U: 30 / 36 x 100%
= 83 % (mild nutrition )Status Generalis
Kepala: rambut tidak mudah rontok,tidak ada bekas luka,
: kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil
: isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, +/+, mata merah -/-, mata berair -/-, air mata +/+.
Telinga: deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/-.
Hidung: deformitas (-), sekret -/-, PCH ( - )
Mulut
: bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (-)
(-) hiperemis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1,faring tidak hiperemis,post nasal drip (-)
Leher
: KGB ( -), kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
Thoraks
Jantung
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, tidak mendengar mumur dan gallop ParuAuskultasi: suara napas vesikuler pada hemitoraks kiri dan
kanan. Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Palpasi: abdomen teraba lunak, nyeri tekan (+) pada epigastrium, lien tidak teraba membesar, tidak teraba massa, turgor kulit cukup .
Auskultasi: bising usus normal
Genetalia
: perempuan dengan genetalia baik
Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, Ptechiae (+) lengan kanan,
Oedema (-)Status neurologis
Rangsang meningeal
: kaku kuduk (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb
: 13,9 g/dl
Leukosit
: 3.900 /ul
Hematocrite: 37 /ulTrombosit
: 105.000Assesment
Diagnosa
: Dengue Fever
Diagnosa banding : Dengue Hemoragic Fever grade I
Planning
Darah lengkap
Konsultasi
: dr SpA
Terapi
Inf RL 1700 cc/24jam
Paracetamol syr 3x1 cth
Lembar pemeriksaan harian
Ket 10 01 - 201411 01-201412-01-2014
SIbu px mengatakan px masih panas
-nyeri perut (+),nyeri tekan (+)
- batuk (-),pilek(-)
- mual (-),muntah (-)
-BAB (-) 4 hari , Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)Ibu px mengatakan px sudah tidak panas
-nyeri perut (+),nyeri tekan (+)
- batuk (-),pilek(-)
- mual (-),muntah (-)
-BAB (+),1hari 2x Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)Keluarga mengatakan px sudah tidak panas
-nyeri perut (-),nyeri tekan (+)
- batuk (-),pilek(-)
- mual (-),muntah (-)
-BAB (+),1 hari 2x Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)
OKU :lemah
Kesadaran :kompos mentisTD : 120/80mmHg
Suhu : 37,9o C
RR : 33x/menit
Nadi : 100x/menit
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
PCH(-),
Tonsil hiperemi (-)
Dada :simetris + ,retraksi -
Jantung : s1s2 tunggal
Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)
Extremitas : - akral Hangat normal - CRT < 2 detik -ptekie (+)
laborat
Hb : 13,0g/dl
Leukosi : 3200cmmHematokrit : 39%
Trombosit 114.0000/cmm
KU :lemah
Kesadaran :kompos mentisTD : 110/70mmHg
Suhu : 37,0o C
RR : 28x/menit
Nadi : 110x/menit
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
PCH(-),
Tonsil hiperemi (-)
Dada :simetris + ,retraksi -
Jantung : s1s2 tunggal
Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)
Extremitas : - akral Hangat normal - CRT < 2 detik -ptekie (+)
LaboratHb : 11,50g/dl
Leukosi : 2900cmmHematokrit : 39%
trombosit :.98.000/cmm
KU :cukup
Kesadaran :kompos mentisTD : 110/70mmHg
Suhu : 37,5o C
RR : 28x/menit
Nadi : 110x/menit
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
PCH(-),
Tonsil hiperemi (-)
Dada :simetris + ,retraksi -
Jantung : s1s2 tunggal
Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)
Extremitas : - akral Hangat normal - CRT < 2 detik -ptekie (+)
LaboratHb : 11,50g/dl
Leukosi 4700cmmHematokrit : 42%
trombosit : 124.0000/cmm
ADHF grade I,
Dx banding : DFDHF grade IDHF grade I
PInf.
asering 1600cc/24jam
Paracetamol 3x1 cth
Curvit syr 2x1 cth Inf.
Asering210cc/1jam
150cc/1 jam
90cc/1jam
Paracetamol 3x1 cth
Curvit syr 2x1 cthInf.
Asering210cc/1jam
150cc/1 jam
90cc/1jam
Paracetamol 3x1 cth
Curvit syr 2x1 cth
Ket 13-01-2014
Sanak mengatakan nyeri perut berkurang
panas (-),batuk(-)
pilek (-)
mual (-),muntah (-)
BAB(+)lancar,BAK(+)
Makan(+),minum(+)
OKU :cukup Kesadaran :kompos mentisTD : 110/70mmHgSuhu : 36,8 C
RR : 28x/menit
Nadi : 110x/menit
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
PCH(-),
Tonsil hiperemi (-)
Dada :simetris + ,retraksi - Jantung : s1s2 tunggal
Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)Extremitas :
- akral Hangat normal
- CRT < 2 detik
-ptekie (+) LaboratHb : 14,50g/dl
Leukosi 6700cmmHematokrit : 42%trombosit : 137.0000/cmm
ADHF grade I
PInf.
Asering210cc/1jam
150cc/1 jam
90cc/1jam
Paracetamol 3x1 cth
Curvit syr 2x1 cth Pasien pulang paksa
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien An. E, usia 12 tahun, berat badan 30 kg, tinggi badan 145 cm, datang ke dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan timbul tiba-tiba dan mendadak tinggi. Demam turun setelah diberikan obat penurun panas namun akan tinggi lagi. Demam disertai dengan nyeri kepala dan lemas seluruh tubuh. Anak juga mengaku nyeri di bagian perut kanan atas dan di daerah ulu hati. Os juga sempat mengaku mengalami mual muntah. Muntah sebanyak 4 x berisi sisa makan dan cairan, tidak ada darah. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD. Keluhan Kejang (-), Ottorhea (-), Rhinorhea (-), Nyeri menelan (-), Mencret (-). Buang air kecil tidak ada gangguan.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan lemas, kesadaran compos mentis, status generalis didapatkan nyeri perut sekitar epigastrium dan perut kanan atas, lainnya dalam batas normal. Terdapat bintik-bintik perdarahan di lengan pasien. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hemoglobin 13,9 g/dL, leukosit ( 3900/ul), hematokrit 37 % yang menandakan hemokonsentrasi, trombositopenia (104.000/ul), DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, Arif & suprohaita. (2000).Kapita Selekta Kedokteran Jilid II.fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.Jakarta
2. Ngastiyah ( 1997 ).Perawatan Anak Sakit.Penerbit buku Kedokteran EGC.Jakarta
3. Soeparman.(1987).Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua .Penerbit FKUI.jakarta
4. Rohim, Abdul,dkk.( 2002).Ilmu Penyakit Anak,Diagnosis dan Penatalaksanaan.Penerbit Salemba Medika.Jakarta