BAB IIIPEMBAHASAN

3.1 STEP I1. Ulseratif colitis : peradangan pada kolon yang dapat meluas ke bagian proximal dan ditandai dengan adanya ulser. Salah satu gejala yang ditimbulkan berupa diare.2. Pustula : penonjolan berisi nanah dan dibatasi oleh sel di sekitarnya yang disebabkan oleh mikroorganisme dan juga sistem imunitas.3. Pyostomatitis vegetans : merupakan sebuah tanda klinis dari penyakit ulseratif colitis dengan karakteristik dasar kemerahan, multiple pustula dan bewarna abu sampai kuning.4. Polipoid : menyerupai polip yaitu pertumbuhan jaringan mukosa yang bisa menonjol ke lapisan lain.5. Chrons disease : penyakit peradangan pada rektum dan usus besar yang kemungkinan penyebabnya disebabkan oleh faktor imunitas.6. Kortikosteroid : obat topikal yang mempunyai indikasi klinis terhadap antiinflamasi dan antialergi dengan memberikan efek vasokonstriksi. 3.2 STEP II

1. Apa saja penyebab ulseratif colitis ?2. Bagaimana gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ulseratif colitis dan Chrons disease ?3. Bagaimana mekanisme nyeri yang terjadi berulang-ulang ?4. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin terhadap penyakit yang diderita ?5. Apa yang menyebabkan rasa nyeri dapat menyebar sampai temporo mandibular ?6. Bagaimana hubungan sariawan dengan adanya rasa nyeri dan ditimbulnya diare serta perjalanan klinis dari ulseratif colitis menuju pyostomatitis vegetans ?7. Mengapa eritema dan pustula hanya ditemukan pada rahang bawah saja ?8. Apakah ada bentuk lain dari pustula selain granular dan polipoid ?9. Bagaimana cara kerja dari obat kortikosteroid topikal ?10. Selain kortikosteroid, terapi apa yang dapat diberikan pada pasien ?

3.3 STEP III

1. Ulseratif kolitis merupakan penyakit idiopatik namun terdapat kemungkinan adanya beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya penyakit kolitis ulseratif, antara lain :a. Mikroorganisme Belum diketahui secara pasti, mikroorganisme seperti apa yang dapat menyebabkan kolitis ulseratifb. Sel autoimunYang berperan dalam penyakit kolitis ulseratif adalah sel limfosit T. Sel tersebut tidak mengenali mana bagian dari dirinya, mana yang benda asing, misalnya sel-sel pada lapisan mukosa usus. Kemungkinan sel T menganggap mikroflora normal usus sebagai benda asingc. GenetikAdanya gen tertentu yang meningkat pada penyakit Inflammatory Bowel Diseased. Pola makanTrauma pada usus menyebabkan gangguan penyerapan air dan juga kandungan HCl pada lambung dapat memperparah penyakit kolitis ulseratife. MerokokMerokok dapat memperparah penyakit kolitis ulseratif

f. Faktor psikologisStress dianggap dapat memicu terjadinya penyakit gastrointestinalg. MakananMakanan yang mengandung racun misalnya pestisida dapat menyebabkan inflamasi pada usus

2. Gejala yang timbul akibat penyakit ulseratif colitis dan penyakit ChronsUlseratif kolitisPenyakit Chrons

Ada darah pada fesesRadang menyebabkan berlendir

Nyeri timbul kadang-kadangNyeri timbul sering

Tidak ada fistulaAda fistula

Tidak ada granulomaAda granuloma

Jarang melewati lapisan submukosaBisa menembus lapisan submikosa

Sistem imun yang terlibat sel Th-2Sistem imun yang terlibat sel Th-1

Perforasi mukosaAda skip area

Gejala spesifik : Pyostomatitis vegetansGejala spesifik : ulser seperti aphtous, terdapat mukosa tag, gingiva enlargement dan batas tidak jelas

Gejala non spesifik : glositis, halitosis, angular cehilitisGejala non spesifik ; anguler cheilitis, recurent abces, recurent vomiting dan pyostomatitis vegetans

Gejala utama yang timbul pada ulseratif kolitis berupa diare dan pada stadium lanjut akan terjadi atropi yang menyebabkan keadaan kronis. Selain itu pasien akan merasa kram, nyeri perut dan tenesmus yaitu suatu keadaan pada saat BAB merasa fese belum keluar sepenuhnya.

3. Terjadinya nyeri berulang dapat disebabkan dari pola makan. Ulser yang sudah ada pada usus apabila terkena asam akan menimbulkan rasa nyeri. Merokok diduga juga dapat merangsang timbulnya nyeri akibat zat-zat kandungan pada rokok. Nyeri juga dapat timbul dari sistem pencernaan yang pada saat makanan mencapai usus akan timbul nyeri. Penyebab sariawan yang berulang-ulang masih idiopatik namun terdapat faktor predisposisi karena adanya nyeri di bagian tubuh yang lain.4. Terdapat hubungan antara umur dan jenis kelamin dengan penyakit ulseratif kolitis. Biasanya penyakit ini timbul pada usia 20-59 tahun dengan rata-rata yang terkena pada usia 34 tahun. Pria akan lebih beresiko terkena ulseratif kolitis. Hal tersebut dihubungkan dengan faktor merokok. Anak-anak akan mudah terserang penyakit ini dikarenakan sistem imun yang belum sempurna.5. Penyakit Inflammatory Bowel Disease menimbulkan banyak komplikasi tak terkecuali di bagian rongga mulut misalnya pada sendi temporo-mandibular yang dapat menimbulkan rasa nyeri.6. Penyakit ulseratif kolitis menimbulkan kelainan pada usus yaitu adanya ulser sehingga proses absorpsi zat-zat yang dibutuhkan tubuh juga terganggu misalnya vitamin K, zat besi dan asam folat. Kekurangan zat-zat tersebut dapat menimbulkan manifestasi pada oral misalnya glositis. Kekurangan vitamin K dapat menyebabkan perdarahan ginggiva dan kekurangan vitamin B kompleks dapat menyebabkan stomatitis dan angular cheilitis.7. Eritema dan pustula tidak hanya terjadi pada rahang bawah namun juga dapat terjadi di mukosa labial, bukal, palatum dan gingiva.8. Bentuk pustula pada pyostomatitis vegetans berupa mikroabses dan multiple pustule yang bewarna kuning sampai abu-abu. Jika pecah dapat menyebabkan erosi yang biasa disebut dengan snail track.9. Kortikosteroid memberikan efek stabilitas membran lisosom yang menyebabkan berkurangnya enzim proteolitik sehingga permeabilitas sel menurun. Kortikosteroid merupakan vasokonstriktor dan juga dapat menghambat pembentukan asam arakidonat sehingga proses sintesis prostaglandin terhambat. Prostaglandin merupakan salah satu mediator nyeri, apabila sintesisnya terganggu maka rasa nyeri berkurang.10. Obat lain yang dapat diberikan adalah obat anti diare dan anti bakteri namun dalam bidang kedokteran gigi hanya diberikan obat untuk terapi pyostomatitis vegetans.

3.4 STEP IVMapping

Ulcerative colitisAutoimun Radikal BebasOksidatif stressInflamasi Pv + nyeriArthritis Diare Dehidrasi Kalsium menurunosteoporosisResorbsi tulangPenatalaksanaan di bidang KG

3.5 STEP V (Learning Objectives)1. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan etiologi dari penyakit ulseratif colitis2. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan gejala dari penyakit ulseratif colitis3. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan patogenesis penyakit ulseratif colitis4. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan manifestasi penyakit ulseratif colitis di rongga mulut5. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan penatalaksanaan penyakit ulseratif colitis di bidang Kedokteran Gigi

3.6 STEP VI (Mandiri)3.7 STEP VII1. Etiologi Ulseratif ColitisPenyebab ulseratif kolitis masih bersifat idiopatik namun beberapa faktor ini tidak boleh diabaikan meskipun belum secara pasti terbukti berperan dalam terjadinya penyakit ini.a. Pengaruh GenetikBerdasarkan studi epidemologi, memeperlihatkan bahwa faktor genetik memberikan konstribusi pada patogenesis kolitis ulseratif. Adanya kaitan dengan sistem major histocompability antigen (MHA) belum dapat dipastikan. Namun pada penderita kolitis ulseratif terjadi kerentanan human leukosit antigen (HLA) yang terdiri dari HLA-B5, HLA-PR2, HLA-A2, HLA-A11, BW-40, DAN BW-35. Beberapa penelitian menemukan kromosom 16 (gen IBD1) yang akhirnya menyebabkan teridentifikasinya gen NOD2 (yang saat ini disebut CARD15) merupakan gen pertama yang secara jelas berhubungan dengan IBD (merupakan gen yang dicurigai berhubungan terhadap CD). Ada juga penelitian yang menemukan kromosom 5 (5q31) dan 6 (6p21 dan 19p) sebagai gen yang dicurigai ada hubungannya dengan IBD. Kesimpulannya, dari semua gen-gen yang berpotensial ini, mereka dikatakan bukan penyebab (kausatif) daripada IBD, namun gen-gen ini mendukung untuk terjadinya IBD (permisif).b. Respon ImunSebuah penelitian menunjukkan bahwa pada pasien kolitis ulseratif ini ditemukan Antineutrofil Cytoplasmic Antibody yang sensitif terhadap kolitis ulseratif, namun peranan spesifik antineutrofil antibodies dalam patogenesis kolitis ulseratif masih belum jelas. Pada Chrons disease yang lebih dominan adalah sel imun Th-1 di mana komponen yang memediasi dalam melawan antigen adalah IFN-gama yang natinya akan menstimulasi Th-1 dan IL-2. Sedangkan pada ulseratif colitis yang dominan adalah sel natural killer yang nantinya menstimulasi banyak sistem imun teritama Th2.c. Bakteri dan VirusBakteri Entamoeba coli dan Mycobacterium diduga dapat memicu terjadinya imflamasi pada usus namun patogenesisnya masih belum jelas. Virus juga dikaitkan dengan mekanisme infeksi terutama yang terjadi pada organ limfoid sehingga menyebabkan terganggunya kontrol imunologik yang pada akhirnya terjadi penyakit autoimun.d. LingkunganSalah satu keadaan yang dapat mencetuskan terjadinya ulseratif colitis adalah stress oksidatif di mana kandungan radikal bebas lebih besar daripada antioksidan. Sel imun dalam melakukan proses fagositosis maupun kemositoksis akan memberikan efek samping berupa pengeluaran bahan dari komponen sel imun yang bersifat toksik dan tidak memiliki ion yang berpasangan (radikal bebas).Secara fisiologis sel memproduksi sel radikal bebas sebagai konsekuensi akibat reaksi biokimia dalam metabolisme anaerob atau metabolisme xenobiotik. Radikal bebas secara fisiologis digunakan sebagai second messager dengan mengkatifkan fungsi sel antara lain katabolisme asam arakidonat, pegantian matriks ekstraseluler dan pengaturan berbagai ekspresi gen.Radikal bebas merupakan senyawa oksigen reaktif yang memiliki lebih dari 1 elektron yang tidak berpasangan di orbit luarnya. Radikal bebas bersifat sangat aktif sehingga akan mnyerang molekul di sekitarnya untuk mengambil elektron. Sumber radikal bebas yaitu oksigen yang nantinya akan dipecah menjadi superoksida, hidrogen peroksida dan radikal hidroksil. Secara teoritis, reaksi berantai diteruskan sampai 2 radikal bebas saling bereaksi 1 sama lain yang akhirnya terbentuk ikatan kovalen dan tidak aktif. Tubuh secara alami mempunyai sistem pertahanan terhadap radikal bebas yang disebut antioksidan endogen intrasel yang terdiri dari enzim-enzim yang disintetis oleh tubuh seperti superoksida dismutase (SOD), katalase dan glutation peroksidase. Dalam keadaan normal, pembentukan radikal bebas dn pembersihan radikal bebas terjadi secara seimbang. Penumpukan radikal bebas yang berlebih dan disertai defisiensi pembersih radikal bebas akan menyebabkan suatu keadaan yang dinamakan stres oksidatif. Di mana stress oksidatif merupakan keadaan yang menyebabkan terjadinya penumpukan radikal bebas dalam suatu jaringan. Akumulasi radikal bebas yang berlebihan merupakan suatu keadaan patologis yang dapat mengakibatkan rusaknya molekul ekstraseluler dan intraseluler serta aktivasi berlebih dari proses seluler.

2. Gejala Ulseratif ColitisGejala sistemik yang dapat terjadi adalah demam, berkeringat, merasa lemas, dan nyeri sendi. Demam ringan merupakan tanda pertama yang harus diwaspadai, kemudian pasien dapat merasa kelelahan yang berhubungan dengan nyeri, inflamasi, dan anemia. Keparahan gejala berhubungan dengan luasnya penyakit. Meskipun Ulserative colitis dapat muncul secara akut, gejala umumnya telah ada selama beberapa minggu hingga bulan. Pada 10-20% kasus terdapat manifestasi ekstraintestinal seperti arthritis, uveitis, dan penyakit liver. Berak berdarah, terkadang dengan tenesmus atau urgensi dengan perasaan evakuasi yang tidak tuntas, namun jarang mengeluhkan nyeri abdomina, yang khas terjadi pada UC, namun pada CD kadang-kadang juga dapat terjadi.Jika penyakit telah berada pada tahap menengah hingga berat gejalanya anoreksia, mual, muntah, demam serta penurunan berat badan. Pasien dapat tampak pucat, merupakan tanda anemia. Pasien dengan CD mungkin dapat ditemukan massa pada kuadran perut kanan bawah. Komplikasi (seperti fisura atau fistula perianal, abses, dan prolaps rektum) dapat ditemukan sampai pada 90% pasien dengan CD dan tanda-tanda yang biasa terjadi adalah kehilangan darah yang tidak biasanya, demam ringan, kehilangan berat badan, dan anemia. Perbedaan antara Chrons disease dan ulseratif colitis yaitu posisi ulser, di mana pada Chrons disease terjadi pada semua digestrive track sedangkan pada ulseratif colitis terjadi pada colon yang hampir mendekati rektum.Perdarahan yang terjadi pada kedua penyakit ini juga berbeda.Ambeien Chrons diseaseUlseratif colitis

Perdarahan cenderung segarUlser pada esofagus / lambung perdarahan berwarna hitam pekat karena sudah bercampur dengan asam klorida.Ulser pada usus halus cenderung bewarna kecoklatan dan berbau busukPerdarahan dapat segar maupun kecoklatan tergantung letak dari ulser

Gejala awal diare yang disertai perdarahan dapat menyebabkan nyeri merupakan respon imun terhadap adanya injuri. Adanya radang juga menyebabkan rasa nyeri.

3. Patogenesis Ulseratif ColitisApapun pemicu antigeniknya, sel T lamina propria yang teraktivasi terlibat dalam patogenesis penyakit inflamasi usus. Pada penyakit inflamasi usus, yaitu penyakit Crohn, limfosit yang teraktivasi menjadi limfosit TH1 yang menghasilkan interferon- (IFN-). Sitokin pro-inflamasi, termasuk interleukin-1 (IL-1) dan tumor nekrosis faktor- (TNF-) dapat memperkuat respon imun. Cedera epitel pada penyakit inflamasi usus tampaknya disebabkan jenis oksigen reaktif dari neutrofil dan makrofag, serta sitokin seperti TNF- dan IFN-.Pada tikus, kolitis terjadi ketika gen IL-2, IL-10, atau transforming growth factor-1 terkalahkan. Sistem imun pada usus biasanya mempunyai toleransi terhadap kumpulan mikroba, namun jika toleransi ini terganggu maka ini bisa menjadi penyebab patogenesis Inflammatory Bowel Disease (IBD), sehingga flora normal pun dianggap sebagai patogen. Telah dikemukakan juga bahwa kemungkinan perubahan komposisi dari mikrobiota usus dan adanya kelainan pada imunitas mukosa atau kombinasi dari dua faktor ini dapat menyebabkan kolitis ulseratif, namun bukti yang mendukung belum banyak ditemukan.Pada suatu konsensus juga dikemukakan bahwa kepadatan mikrobiota pasien kolitis ulseratif lebih banyak dibanding subyek kontrol yang sehat. Fakta bahwa terapi antibiotik tidak memiliki efek klinis pada kolitis ulseratif membantah teori peranan penting dari bakteria pada penyakit ini.Saat ini tidak ada bukti yang spesifik adanya kelainan pada sistem imun natural (innate immune system). Produksi sitokin pro-inflamasi, seperti interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor (TNF-), dan tumor necrosis factor-like ligand 1 (TL1A), secara universal meningkat pada pasien dengan IBD tetapi hal ini tidak memungkinkan untuk membedakan antara kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Abnormalitas imunitas humoral dan adaptif selular terjadi pada kolitis ulseratif. Peningkatan nilai IgM, IgA, IgG sangat umum terjadi pada IBD, namun pada ulseratif kolitis ada peningkatan yang tidak proporsional dalam antibodi IgG1. Pada kolitis ulseratif, glikolipid dari sel epitel, bakteria atau dari keduanya dapat meningkatkan regulasi dari Interleukin-13 receptor 2 (IL- 13 2) dan juga dapat terjadi respon Th2, seperti yang ditunjukkan oleh kehadiran sel T sitotoksik pada usus besar, kedua hal ini dapat merangsang pembentukan interleukin-13 yang berlimpah, yang kemudian memediasi epithelial-cell cytotoxicity, apoptosis dan epithelial barrier dysfunction. 4. Manifestasi Klinis Ulseratif Colitis pada Rongga Muluta. Perubahan spesifik dari penyakit ulseratif colitis adalah Pyostomatitis vegetans dengan ciri kemerahan dan multiple pustule berwarna kuning atau putih. Pustula yang merupakan microabcess mudah ruptur sehingga dapat membentuk ulser yang superfisial (erosi) yang biasa terlihat sebagai snail trailsb. Perubahan nonspesifik : aphthous stomamtitis Minor and major Malabsorpsi dapat menyebabkan diare kronis, mengurangi intake makanan dan defisiensi berbagai macam vitamin seperti : Defisiensi asam folat menyebabkan glositis dan cheilitis Defisiensi zat besi menyebabkan atropic glositis dan angular cheilitis Defisiensi zinc menyebabkan acrodermatitis, oral candidosis, dan glossitis Defisiensi vitamin A menyebabkan hiperkeratinisasi

Defisiensi vitamin B kompleks menyebabkan stomatitis, glossitis, dan angular cheilitisc. Nyeri awal terjadi di usus kemudian dapat menjalar ke sendiDiare menyebabkan tubuh mengeluarkan cairan elektrolit berlebih yang menyebabkan usus dehidrasi, begitu juga pada cairan persendian sehingga gesekan antar sendi besar dan dapat menyebabkan nyeri.Pada saat diare terjadi pelepasan mineral penting yaitu Ca, Na, K, Mg dan Phospor yang mempengaruhi mekanisme homeostasis. Pelepasan mineral yang berlebihan menyebabkan nyeri. Untuk menghambat nyeri juga membutuhkan mineral sehingga mayoritas mineral yang terdapat pada tulang akan terambil kondisi ini akan menyebabkan tulang kehilangan massanya atau osteoporosis

5. Penatalaksanaan Penyakit Ulseratif Colitis di Bidang Kedokteran Gigia. Penggunaan kortikosteroid topikal untuk meredakan gejala nyeri yang ditimbulkan pyostomatitis vegetansb. Pemberian salep sorcoseryl yaitu salep yang mengandung anastesic. Pemberian salep kenalog yang tidak memberikan efek anti nyeri namun efektif dalam mengobati lesi orald. Apabila terdapat candidosis oral dapat diberikan obat kumur yang mengandung efek anastesi seperti Clorohexidine. Untuk mengatasi defisiensi nutrisi yang disebabkan oleh malabsorpsi dapat diberikan multivitaminf. Perlu anamnesa mengenai riwayat penggunaan kortikosteroid karena hal tersebut berhubungan dengan perawatan bedah / ekstraksi