bab ii tinjauan pustaka a. tinjauan...
TRANSCRIPT
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori
1. Pengetahuan
a. Pengertian pengetahuan
1) Pengetahuan (knowlwdge) adalah hasil pengindraan manusia, atau
hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya
(mata, hidung, telinga, dan sebagainya) (Notoatmodjo,2005,p:50)
2) Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang
melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu, pengindraan
terjadi melalui pancaindra manusia, yaitu indra penglihatan,
pendengaran, penciuman, rasa, dan indra peraba. Akan tetapi sebagian
besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga
(Nesi,2011, p:82)
3) Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil
penggunaan pancaindranya (Mubarak,2011, p:81)
b. Menurut Nesi pengetahuan dalam kognitif terbagi menjadi enam
tingkatan yaitu sebagai berikut:
1) Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya.Termasuk juga mengingat kembali (recall) terhadap
rangsangan yang sudah diberikan.Tahu merupakan tingkat
6
7
pengetahuan paling rendah. Kata kerja untuk mengukur tahu tentang
apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menyatakan, dan
sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyebutkan tanda kurang
darah (anemia).
2) Memahami (comprehension)
Memahami adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar
tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi objek
tersebut secara benar.Orang yang paham terhadap objek atau materi
harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menuyimpulkan, dan
sebagainya terhadap objek yang dipelajari. Misalanya: ibu hamil dapat
menjelaskan jenis makanan untuk mencegah terjadinya kurang
darah(anemia).
3) Aplikasi (application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi
yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi yang sebenaranya
misalnya: ibu hamil pada saat minum tablet fe menggunakan air jeruk
atau air putih dengan tujuan supaya tablet fe bisa efektif untuk
mencegah kurang darah (anemia).
4) Sintesis (synthesis)
Sintesi disini berarti suatu kemampuan untuk meletakakan atau
menghubungkan bagian- bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan
yang baru.Sintesis dapat diartikan juga suatu kemampuan untuk
menuyusun formulasi yang baru dari formulasi-formulasi yang
8
ada.Kata kerja untuk sintesis yaitu menyusun, merencanakan,
meringkaskan, dan sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyusun
menu makanan dengan gizi seimbang (Karbohidrat, protein, mineral)
dalam kehidupan sehari-hari untuk mencegah kurang darah.
5) Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berhubungan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian
terhadap suatu materi atau objek. Penilaian ini didasarkan pada suatu
kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah
ada. Misalnya: ibu hamil dapat membandingkan dirinya yang tidak
terkena anemia dengan ibu hamil yang lain yang mengalami anemia,
dengan melihat keadaan umum ibu hamil tadi (pucat, lesu dan
sebagainya).
c. Pengukuran
pengetahuan dapat ukur dengan wawancara atau angket yang
menanyakan tentang isi materi yang diukur dari subjek penelitian atau
responden (Mubarak, 2011, p:83).
d. Menurut Mubarak terdapat tujuh faktor yang mempengaruhi
pengetahuan seseorang antara lain:
1) Pendidikan
Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang kepada orang
lain agar dapat memahami suatu hal. Tidak dapat dipungkiri bahwa
semakin tinggi pendidikan seseorang semakin mudah menerima
informasi, dan pada akhinya pengetahuan yang dimilikinya semakin
9
banyak. Sebalinya, jika seseorang memiliki tingkat pendidikan yang
rendah, maka menghambat perkembangan sikap orang tersebut
terhadap penerimaan informasi dan nilai-nilai baru yang
diperkenalkan.
2) Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan dapat membjuat seseorang memperoleh
pengalaman dan pengetahuan, baik secara langsung maupun tidak
langsung.
3) Umur
Dengan bertambahnya umur seseorang memperoleh pengalaman
perubahan fisik maupun psikologis (mental).Secara garis besar,
pertumbuhan fisik terdiri atas empat kategori perubahan yaitu
perubahan ukuran, perubahan proporsi, hilangnya ciri-ciri lama
tumbuhnya ciri-ciri baru. Perubahan ini terjadi karena perubahan
organ pada aspek psikologis atau mental, taraf berfikir seseorang akan
matang dan dewasa.
4) Minat
Minat sebagai suatu kecenderungan atau keinginan terhadap suatu hal,
sehingga seseorang memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam.
5) Pengalaman
Pengalaman adalah suatu kejadian yang pernah dialami seseorang
dalam berinteraksi dengan lingkungannya.Orang cenderung berusaha
melupakan pengalaman yang kurang baik.Sebaliknya, jika
10
pengalaman tersebut menyenangkan,maka secara psikologis mampu
menimbulkan kesan yang sangat mendalam dan membekas dalam
emosi kejiwaan seseorang. Pengalaman yang baik ini akhinya dapat
membentuk sikap positif dalam kehidupannya.
6) Kebudayaan lingkungan sekitar
Lingkungan sangat berpengaruh dalam pembentukan sikap pribadi
atau sikap seseorang.Kebudayaan tempat kita hidup dan dibesarkan
mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap kita. Apabila
dalam suatu wilayah mempunyai sikap menjaga kebersihan
lingkungan, maka sangat mungkin masyarakat sekitarnya mempunyai
sikap selalu menjaga kebersihan lingkungan.
7) Informasi
Kemudahan untuk memperoleh informasi dapat mempercepat
seseorang memperoleh pengetahuan yang baru.
2. Bidan Praktik Mandiri (BPM)
a. Pengertian Praktik kebidanan
Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui
pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan
manajemen kebidanan. Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan
mandiri/otonomi pada anak perempuan,remaja putri, dan wanita dewasa
sebelum, selama hamil, dan sesudahnya. Ini berati bidan melakukan
pengawasan, memberikan asuhan dan saran yang diperlukan kepada
11
wanita selama masa hamil, bersalin dan masa nifas. Praktik kebidanan
dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis dipusat-pusat rujukan
(Dudi,2010, p:25)
Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui
pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan
manajemen kebidanan.Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan
mandiri atau otonomi pada anak perempuan, remaja putri, dan wanita
dewasa yang sebelum dan selam kehamilan dan sesudahnya.Ini berarti
bidan melakukan pengawasan, memberikan asuhan dan sasaran yang
diperlukan kepada wanita selama masa hamil, bersalin, dan masa nifas.
Praktik kebidanan dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis
dipusat-pusat rujukan (Suryani,2008, p:5).
b. Menurut Suryani visi bidan praktik mandiri
Visi bidan praktik mandiri adalah meningkatkan kualitas pelayanan
untuk memberikan yang terbaik, agar dapat memenuhi keinginan
masyarakat
c. Misi bidan praktik mandiri
Misi bidan praktik mandiri adalah memberi pelayanan untuk
memberikan berkualitas terbaik dalam bidang keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi. Bersahabat dan peduli terhadap kepentingan
pasien serta memenuhi bahkan melebihi harapan pasien
12
d. Syarat bidan praktik mandiri
Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang bidan praktik mandiri
sebagai berikut:
1) Registrasi adalah proses pendaftaran, pemdokumentasian, dan
pengakuan terhadap bidan setelah dinyatakan memenuhi kompetensi
inti atau standart penampilan minimal yang ditetapkan sehingga
secara fisik dan metal maupun melaksanakan praktik profesinya.
2) Surat ijin bidan (SIB) adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan diseluruh Republik
Indonesia.
3) Praktik bidan adalah serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
deberikan oleh bidan kepada pasien (individu, keluarga, dan
masyarakat)sesuai dengan kemampuan dan kewenangannya.
4) Bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan
kelengkapan registasi kepada kepala dinas provinsi institusi
pendidikan berada guna memperoleh SIPB selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah menerima ijazah bidan (kebijakan IBI jabar 2
tahun setelah lulus).
5) Kelengkapan registrasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
antar lain meliputi:
a) Foto copy ijazah bidan
b) Foto copy transip nilai akademik
c) Surat keterangan sehat dari dokter
13
d) Pas foto ukurang 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
e) Persyaratan lain sesuai kebijakan IBI daerah
f) Rekomendasi yang diberikan organisasi profesi
sebagaaimanayang dimaksud setelah terlebih dahulu dilakukan uji
kemampuan keilmuan dan ketrampilan, kepatuhan pada kode etik
profesi, serta kesanggupan melakukan praktik bidan.
6) Bidan dalam menjalankan praktiknya harus sesuai dengan
kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
pengalaman, sedangkan dalam memberikan pelayanan harus
berdasarkan standar profesi.
7) Disamping ketentuan sebegaiman dimaksud ayat (1) bidan dalam
melaksanakan praktik sesuai dengan kewenangannya harus
a) Menghormati hak pasien
b) Merujuk kasus yang tidak bisa ditangani
c) Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
d) Memberikan informasi tentang pelayanan yang akan diberikan
e) Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f) Malaksanakan rekam medis (medical record) dengan baik
8) SIPB berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui serta
merupakan dasar untuk menerbitkan SIPB
9) Bidanyang menjalankan praktik harus memiliki SIPB
Seorang bidan harus dimiliki oleh bidan praktik mandiri adalah
14
a) Memiliki ketrampilan yang sesuai dengan standar untuk setiap
jenis pelayanan yang diberikan
b) Memilik pengetahuan yang mutakhir
c) Berperilaku positif dan peduli terhadap kepentingan pasien
d) Memiliki kinerja yang baik
e) Memiliki tempat dan alat praktik yang standar, memiliki alat
bantu seperti poster, signahge, lifle.
e. Karakter yang harus dimiliki bidan praktik mandiri
1) Memiliki rasa peduli yang tinggi dan kasih sayang terhadap pasien
2) Menunjukan kehangatan kepada pasien sehingga mereka merasa
yakin ditangan yang tepat
3) Mengerti apa yang dimaksud pasien
4) Memperoleh rasa percaya, sehingga pasien mudah berbagi masalah
5) Memiliki kesabaran untuk memecahkan segala masalah pasien
6) Merasa senang untuk berbicara dengan pasien, mau memberikan
pendapat dan menghargai, simpatik, serta memberikan solusi
terhadap masalah pasien
7) Memiliki sifat bersahabat, memiliki sifat positif, murah senyum,
dan memberikan sentuhan personal kepada pasien
8) Memiliki kepedulian terhadap keluarga pasien.
f. Ciri bidan praktik mandiri yang berkualitas
1) Mampu meberikan pelayanan yang cepat dengan menggunakan
fasilitas dan peralatan yang standar, bersih dan aman
15
2) Memberikan pelayanan yang kompeten, efektif dan memberi saran
kepada pasien
3) Mudah ditemui dan mampu menjawab semua pertanyaan
4) Berpengalaman, tahu apa yang dilakukan, mengerti dan memahami
keadaan pasien, serta siap menolong kapanpun dibutuhkan
5) Mampu menjaga kerahasian dari setiap masalah pasien
6) Mampu memberi pelayanan yang berkualitas terbaik secara
konsisten dari waktu kewaktu
7) Dapat menyesuaikan diri dalam keadaan apa pun dan dimana pun
berada.
g. Kewajiban Bidan
Bidan memiliki kewajiban sebagai berikut:
1) Selama menjalankan BPM, bidan wajib menaati semua peraturan
perundang-undangan yang berlaku, baik dari dinas maupun dari
profesi (IBI)
2) Bidan dalam menjalankan praktik harus membantu program
pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
khususnya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana
3) Setiap bidan yang menjalankan praktik berkewajiban meningkatkan
kemampuan keilmuan dan ketrampilannya melalui pendidikan
maupun pelatihan
4) Bidan dalam menjalankan praktinya memiliki kewenangan untuk
memberikan pelayanan meliputi
16
a) Pelayanan kebidanan
b) Pelayanan keluarga berencana
c) Pelayanan kesehatan masyarakat
5) Bidan dalam menjalankan praktiknya berkewajiban melakukan
pencatataan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan
dan dilampirkan ke Puskesmas
6) Mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilakukan organisasi profesi
(IBI)
7) Kepala Dinas kesehatan Kabupaten atau Kota atau organisasi
terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bidan yang
melakukan praktik diwilahnya, bidan berkewajiban melakukan
pembinaan tersebut
8) Bidan yang menjalankan praktik harus mencantumkan surat ijin
praktik bidan atau fotocopy izin praktik diruang praktik atau tempat
yang mudah dilihat.
h. Hak Bidan Praktik Mandiri
Bidan praktik mandiri memiliki hak sebagai berikut :
1) Berhak mendapatkan izin praktik
2) Berhak mendapatkan perlindungan dari organisasi profesi
3) Berhak mendapatkan ketrampilan atau pengetahuan baru yang
berkaitan dengan bidan praktik mandiri (BPM).
i. Sanksi Bidan Praktik Mandiri
1) Bidan dalam melakukan praktik dilarang
17
a) Menjalankan praktik yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam izin praktik
b) Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar
profesi
2) Bila melanggar ketentuan, bidan praktik mandiri dikenakan sanksi
a) Peringatan lisan atau tertulis kepada bidan yang melakukan
pelanggran oleh kepala dinas kabupaten atau kota
b) Peringatan lisan atau tertulis diberikan paling banyak 3 kali dan
bila pelangran tersebut tidak ditindakkan maka kepala dinas
kesehatan kabupaten atau kota anak mencabut SIPB bidan
yang bersangkutan.
j. bidan
1) Bidan adalah seseorang yang telah menjalani program pendidikan
bidan, yang diakui oleh negara tempat ia tinggal, dan telah
berhasil menyelesaikan studi terkait kebidanan serta memenuhi
persyaratan dan atau memiliki izin formal untuk praktik bidan
(Dudi,2010, p:22).
2) Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan yang
telah teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
(Peraturan Menteri Kesehatan RI,2010)
3) Menurut IBI, bidan adalah seorang wanita yang mengikuti dan
menyelesaikan pendidikan bidan yang telah diakui pemerintah
18
dan lulus ujian persyaratan yang berlaku, dicatat, diberi ijin secara
sah untuk menjalankan praktik (Sujiyatini,2011, p:51)
4) Menurut WHO, bidan adalah seseorang yang telah diakui secara
regular dalam program pendidikan kebidanan sebagaimana yang
telah diakui skala yuridis, dimana ia ditemopatkan dan telah
menyelesaikan pendidikan (Sujiyatini,2011, p:51)
Kerangka kerja bidan adalah suatu sistim dalam memberikan
asuhan kebidanan kepada klien untuk memperoleh hasil sesuai
dengan tujuan
Bagan 1.1 kerangka kerja asuhan kebidanan (suryani,2008, p:7)
k. Standar Praktik Kebidanan menurut Heni
1) Standar I: Metode Asuhan
Asuhan yang dilaksanakan dengan metode manajemen dengan
langkah:pengumpulan data dan analisis data, penentuan diagnosa
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
Determinan
Filosofi asuhan kebidanan
Bidan SebagaiPember asuhan
Wanita sebagaipenerima asuhan
PROSES ASUHAN
Manajemen asuhankebidanan
TERCAPAINYA KEBERHASILAN ASUHAN YANGMENJAMIN KEPUASAN, KEAMANAN WANITA DAN
BAYINYA UNTUK MEWUJUDKAN KELUARGA BAHAGIADAN BERKUALITAS
19
Definisi Oprasional:
a) Ada format manajemen kebidanan yang sudah terdaftar pada
catatan medis.
b) Format manajemen kebidanan terdiri dari: pengumpulan data,
rencana format pengawasan resume dan tindak lanjut catatan
kegiatan dan evaluasi.
2) Standar II: Pengkajian
Pengumpulan data tentang kasus kesehatan klien dilakukan secara
sistematis dan berkisambungan. Data yang diperoleh dan dianalisis
Definisi oprasional:
a) Ada format pengumpulan data
b) Pengumpulan data dilakukan secara sistematis, terfokus, yang
meliputi data:
(1) Demografi identitas klien
(2) Riwayat penyakit terdahulu
(3) Riwayat kesehatan reproduksi
(4) Keadaan kesehatan saat ini termasuk kesehatan reproduksi
(5) Analisis data
c) Data dikumpulkandari:
(1) Klien atau pasien, keluarga dan sumber lain
(2) Tenaga kesehatan
(3) Individu dalam lingkungan terdekat.
20
d) Data diperoleh dengan cara:
(1) Wawancara
(2) Observasi
(3) Pemeriksaan fisik
(4) Pemeriksan penunjang
3) Standar III: Diagnosa Kebidanan
Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang
telah dikumpulkan.
Definisi oprasional:
a) Diagnosa kebidanan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang
dihadapi oleh klien atau suatu keadaan psikologis yang ada pada
tindakan kebidanan sesuai dengan wewenang bidan dan
kebutuhan klien.
b) Diagnosa kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas, sistematis,
mengarah pada asuhan kebidanana yang dibuituhkan oleh klien.
4) Standar IV Rencana Asuhan
Rencana asuhan kebidanan bibuat berdasarkan diagnosa
Kebidanan.
Definisi oprasional:
a) Ada format rencana asuhan kebidanan
b) Format rencana asuhan kebidanan terdiri dari diagnosa, rencana
tindakan dan evaluasi.
21
5) Standar V: Tindakan
Tindakan kebidanan dilakukan berdasarkan rencana dan
perkembangan keadaan klien, tindakan kebidanan dilanjutkan
dengan evaluasi keadaan klien.
Definisi oprasional :
a) Ada format tindakan kebidanan dan evaluasi
b) Format tindakan kebidanan terdiri dari tindakan dan evaluasi
c) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
perkembangan klien
d) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap
dan wewenang bidan atau tugas kolaborasi
e) Tindakan kebidanan dilaksanakan dengan menerapkan kode etik
kebidanan serta mempertimbangkan hak klien aman dan nyaman
f) Seluruh tindakan kebidanan dicatat yang telah tersedia.
6) Standar VI: Partisipasi Klien
Tindakan kebidanan dilaksanakan besama-sama atau partisipasi
klien dan kluarga dalam rangka pemeliharaan dan pemulihan
kesehatan.
Definisi oprasional:
a) Klien atau keluarga mendapatkan informasi tentang:
(1) Status kesehatan saat ini
(2) Rencana tindakan yang akan dilaksanakan
(3) Peranan klien atau keluarga dalam tindakan kebidanan
22
(4) Peranan petugas kesehatan dalam tindakan kebidanan
(5) Sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan.
b) Klien dan kluarga bersama-sama dengan petugas melaksanakan
tindakan atau kegiatan.
7) Standar VII: Pengawasan
Monitoring atau pengawasan terhadap klien dilaksanakan
secara terus menerus dengan tujuan untuk mengetahui
perkembangan klien.
Definisi oprasional:
a) Adanya format pengawasan klien
b) Pengawasan dilaksanakan secara terus menerus sistematis untuk
mengetahui keadaan perkembangan klien
c) Pengawasan yang dilaksanakan selalu dicatat pada catatan yang
telah tersedia.
8) Standar VIII Evaluasi
Evaluasi asuhan kebidanan dilaksanakan terus menerus seiring
dengan tindakan kebidanan yang dilaksanakan dan dievaluasi
dari rencana yang telah dirumuskan.
Definisi oprasional:
a) Evaluasi dilaksanakan setelah dilaksanakan tindakan kebidanan
klien sesuai dengan standar ukuran yang telah ditetapkan
b) Evaluasi dilaksankan untuk mengukur rencana yang telah
dirumuskan
23
c) Hasil evaluasi dicatat pada format yang telah tersedia.
9) Standar IX: Dokumentasi
Asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standart
dokumentasi asuhan kebidanan yang diberikan.
Definisi oprasional:
a) Dokumentasi dilaksankan untuk setiap langkah asuhan
kebidanan
b) Dokumentasi dilaksanakan secara jujur sistematis jelas dan ada
yang bertanggung jawab
c) Dokumentasi adalah bukti legal dari pelaksanaan asuhan
kebidanan.
3. Rekam Medis
a. Pengertian
1) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, pelayanan yang
telah deberikan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien (Triana, 2008,
p:19)
2) Rekam medis menurut pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasen, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Triana,
2008, p:20)
24
3) Rekam medis menurut penjelasan resmi atas pasal 46 ayat (1) UU
Praktik Kedokteran
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Sjansuhidajat,2006, p:4)
4) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan(imaging) dan rekaman elektro
diagnostik (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
5) Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam
memvalidasi asuhan keperawatan, sarana komunikasi antar tim
kesehatan lainya dan merupakan dokumen paten dalam pemberian
asuhan keperawatan (Dudi,2010, p:238)
6) Dokumentaasi kesehatan adalah catatan interaksi antara tenaga
kesehatan, keluarga pasien, dan team kesehatan yang mencatat
tentang hasil pemeriksaan,prosedur pengobatan pada pasien dan
pedidikan kepada pasien serta respon-respon pasien terhadap semua
kegiatan yang telah dilakukan (Dudi,2010, p:193)
7) Pendokumentasian adalah tahapan akhir dalam manajemen sebagai
suatu proses pertanggung jawaban terhadap seluruh perencanaan,
kegiatan dan hasil yang dicapai dalam menjalankan organisasi untuk
25
mencapai tujuan yang ditetapkan dan sebagai bukti autentik terhadap
segala wewenang dan tenggung jawab serta pendelagasian tugas-
tugas yang diberikan kepada setiap orang yang ada dalam organisasi
(Dudi,2010, p:193).
8) Dokumentasi kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang
dimiliki bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna
untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri
(Wildan,2008, p:2)
Menurut Triana, keberadaan rekam medis sangat diperlukan dalam
setiap sarana pelayanan kesehatan, baik ditinjau dari segi pelaksanaan
praktik pelayanan kesehatan maupun dari aspek hukum, peraturan
hukum berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan
mencakup aspek hukum pidana, hukum perdata, dan hukum
administrasi. Dari aspek hukum rekam medis dapat digunakan sebagai
alat bukti dalam perkara hukum
Tidak tersedianya fasilitas rekam medis masih terjadi dibeberapa
tempat pelayanan kesehatan. Hal ini menimbulkan permasalahan
tersendiri, khususnya apabila terjadi tuntutan hukum yang berhubungan
dengan pelaksanan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan.
Sanksi pelanggaran yang dapat dijatuhkan atas pelanggaran tentang
tidak tersedianya fasilitas rekam medis menurut Peraturan Menteri
26
Kesehatan tentang rekam medis pasal 19 berupa sanksi administrasi.
Disamping itu, pasal 79 UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran
(Selanjutnya disebut UU praktik Kedokteran) mengancam sanksi
pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) terhadap dokter atau dokter gigi,
dan tenaga kesehatan yang secara sengaja tidak menyediakan fasilitas
rekam medis.
Praktik pelaksanaan pelayanan kesehatan memerlukan beberapa
pihak yang terlibat mliputi seluruh tenaga kesehatan. Keberadaan rekam
medis dalam setiap sarana pelayanan kesehatan dapat ditinjau dari
aspek disiplin administrasi dan dari aspek hukum, sekaligus meletakkan
tanggung jawab tertentu atas pelanggarannya.
Keterlibatan beberapa pihak dalam pelayanan kesehatan
menimbulkan permasalahan tersendiri, khususnya berhubungan dengan
pertanggung jawaban menurut hukum atas pelanggaran ketentuan
tentang penyediaan fasilitas rekam medis berhubungan langsung
dengan pertanggung jawaban menurut hukum pidana, perdata, maupun
hukum administrasi.
Menurut Sjansuhidajat, UU nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan, ditegaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang
mengabadikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan ketrampilan memalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk
27
jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.
Tenaga kesehatan yang diatur dalam pasal 2 ayat (2) sampai
dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan terdiri dari:
1) Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2) Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan
3) Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analisi farmasi dan asisten
apoteker
4) Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,
entomology kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan,
administrator kesehatan dan sanitarian
5) Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien
6) Tenaga keterapian medis meliputi radiographer, radioterapis, teknik
gigi, teknik elektromedis, refraksionis optisien, othotik prostetik,
teknisi tranfusin perekam medis.
Dalam UU praktik kedokteran yang dimaksud dengan “petugas”
adalah dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien. Bila menyimak ketentuan peraturan
perundang-undangaan yang ada (Peraturan Perundang-undangan No.32
Tahun 1996),maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan
tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
keteknisian medis.
28
Menurut UU praktik kedokteran yang dimaksud saran pelayanan
kesehatan adalah tempat penyelenggaran upaya pelayanan kesehatan
yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi,
sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat,
rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter (sesuai
dengan UU kesehatan).
b. Isi rekam medis
1) Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnose, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainya sesuai dengan kompetensinya.
2) Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antar lain
foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya.
c. Tujuan Rekam Medis
Menurut wildan, rekam medis memiliki beberapa tujuan diantaranya
sebagai berikut:
1) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik
2) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
29
3) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan
4) Sebagai bahan untuk menetapakan biaya pelayanan dirumah sakit,
tanpa bukti tindakan dan catatan, pembayaran biaya pelayanan
dirumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan
5) Dapat dipergunakan sebagaai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
d. Jenis Rekam Medis
1) Rekam medis konvesional
2) Rekam medis elektronik
e. Prinsip Pencatatan Rekam Medis
1) Catat secara tepat
2) Hindari pencatatan dalam sitem blok
3) Catat segera setelah pemberian tindakan
4) Isi bagian format yang masih kosong
f. Menurut Sjansuhidajat, manfaat rekam medis
1) Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
30
2) Peningkatan kualitas pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran
dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan
untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarkat yang optimal.
3) Pendidikan dan penelitian
Membuat rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronoligis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagi bukti pembiayaan
kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit
tertentu.
saaz
31
6) Pembuktian masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
g. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan, Isi Rekam Medis:
1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotomogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
32
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondompogram klinis
3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat
a) Identitas pasien
b) Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g) Diagnosa
h) Pengobatan dan atau tindakan
33
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat daarurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenada kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Proses Pelaksanakan Rekam Medis
Menurut Wildan, dalam proses rekam medis terdapat beberapa kegiatan
yang harus dijalankan, antara lain:
1) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien kedalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang
akan menjadi bahan informasi. Yaitu data pasien dapat
dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan.
2) Pengolahan
Dari data pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua
bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran
formulir rekam medis, yaitu selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan rumah sakit, sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas
rekam medis diteliti kelengkapan, baik isi maupun jumlahnya.
34
3) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam
penyelengran rekam medis. Cara penyimpanan ada dua yakni, cara
sentralis dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baaik
catatan poli klinis maupun catatan selama pasien dirawat yang
dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses
pemisahan antara rekam medis poliklinis dan rekam medis selama
dirawat, rekam medis poliklinis disimpan disuatu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis.
i. Menurut Sjansuhidajat, tata cara penyelenggaraan rekam medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa
dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran, setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran
kepada pasien, dokter, dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang
telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila
dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tenda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number
(PIN).
35
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatanpada
rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus
dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam
medis hanya dapat dilakukan dengan coretan dan kemudian dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata
cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam
medis pedoman pelaksanaanya.
j. Kepemilikan rekam medis
Sesuai UU praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana kesehatan, sedangkan isi rekam
medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
(Sjansuhidajat,2006, p:12).
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi
rekam medis merupakan milik pasien, isi rekam medis sebagaimana
yang dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis dan
ringkasan rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang biberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
itu (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
k. Penanggung jawab rekam medis
Pemimpin sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas
hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan
36
yang tidak berhak terhadap rekam medis (Peraturan Menteri Kesehatan
RI, 2008).
l. Penyimpanan rekam medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan layanan kesehatan. Batas waktu lama
penimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun
(Sjansuhidajat,2006, p:13).
m.Pengorganisasian rekam medis
Pengorganisasian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri
Kesehatan RI, 2008).
n. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk pembinaan, pengendalian dan pengawasan tahap rekam
medis dilakukan oleh Pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia,
Pemerintah Daerah, Organisasi Profesi (Sjansuhidajat,2006, p:13).
o. Menurut Sjansuhidajat, aspek hukum, disiplin, etik, dan
kerahasiaan rekam medis
1) Rekam medis sebagai alat bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis
dipengadilan.
2) Kerahasiaan rekam medis
Setiap dokter atau dokter gigi melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
37
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia
kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk menentukan permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang bersangkutan.
Berdasarkan kitab UU Hukum Acara Pidana, rahasia
kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bisa diminta oleh
hakim majelis dihadapan siding majelis. Dokter dan dokter gigi
bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepada
sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis.
3) Sanksi hukum
Dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur
bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang dengan pidana kurungan 1
tahun atau denda paling banyak 50.000.000,00 (lima puluh juta).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang
tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara
perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang
seharusnya dilakukan (Ingkar janji wanprestasi) dalam hubungan
dokter dengan pasien.
4) Sanksi disiplin dan etik
Dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang tidak
membuat rekam medis selain mendapatkan sanksi hukum juga dapat
dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
38
Kedokteran, Peraturan KKI, kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI), Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI), dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan.
p. Menurut Wildan, persyaratan dokumentasi kebidanan
1) Kesederhanaan, penggunaan kata-kata sederhana, mudah dibaca,
mudah dimengerti, menghindari istilah sulit dipahami.
2) Akurat, data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan
informasi yang telah dikumpulkan selain itu, terdapat kejelasan
bahwa data diperoleh berasal dari pasien dengan demikian, dapat
ditarik kesimpulan yang outentik dan akurat serta terhindar dari
kesimpulan yang menyimpang.
3) Kesabaran, gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi
kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran
terhadap pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4) Ketepatan, ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat
mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan
pengunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil
laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap
perubahan rencana tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang
dilakukan pada lemabar atau bagan yang ditentukan dan kesesuaian,
hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi dokter dan tenga
kesehatan lainya, dimana setiap kesalahan dikoreksi dengan baik dan
39
pada tanda bukti pencantuman ditanda tangani oleh pihak-pihak
yang berwenang.
5) Kelengkapan, pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan,
tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat,
kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisinya
yang terdisi dari lima atau tuju tahap asuhan kebidanan.
6) Kejelasan dan keobjektifan, dokumentasi kebidanan memerlukan
kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan
data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan keracunan. Data
untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis,
serta mancantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai
dengan huruf besar dan tiap penulisnan data memiliki identitas dan
waktu.
q. Menurut Wildan, prinsip dokumentasi
1) Dokumentasi secara lengkap tentang masalah penting yang bersifat
klinis. Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan
informasi penting tentang pasien, rekam medis dipergunakan dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban
professional bidan dalam mengkomunikasikan informasi penting,
data dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang
member gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian asuhan
kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
40
2) Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan
yang bertugas serta waktu pencatatan.
3) Tulis dengan rapi dan jelas
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan
persepsi selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian,
yakni terjadinya komunikasi dengan tim kesehatan lain. Tulisan
yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan
serta menghabiskan waktu untuk dapat memahaminya. Lebih
banyak lagi menimbulakan cedera pada pasien jika ada informasi
menyimpang yang disalah artikan ketidak jelasan tulisan tangan.
4) Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat
dan umum.
Pencatatan yang berisikan kata-kata yang salah dan tata bahasa
yang tidak tepat akan memberikan kesan negative kepada tenaga
kesehatan lain. Hal tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam
pendokumentasian. Apabila muncul gugatan akan sulit
menghindari kesalahan dalam penggunan kata baku, dapat
dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau
keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun
menuliskan kalimat yang serinng kali tidak jelas maknanya.
Hindari kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat
selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.
41
5) Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk
menghindari terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan
alat tulis yang tidak baik dengan tinta, baik tinta hitam ataupun
biru, dapat membantu tidak menghapusnya catatan. Bila
menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang
seperti pensil, akan menimbulkan kesalahan-kesalahan interpretasi
dalam pencatatan.
6) Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
8) Catat nama pasien disetiap halaman
9) Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS
10) Hindari menerima instruksi herbal dari dokter melakui telepon,
kecuali dalam kondisi darurat
11) Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan
13) Catata informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
14) Catat alergi obat atau makanan
15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan
16) Catat hasil laboratorium yang abnormal
42
r. Aturan Pencatatan Terkait dengan masalah hukum, antara lain:
1) Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik
yang kemungkinan melibatkan bidan. Unsur ini penting dari semua
gugatan hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang
menggungat bidan
2) Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Caranya
dengan mencatat asuhan kebidanan yang diberikan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi dam mewaspadai perubahan
yang didapat pada status pasien, terutama kemunduran atau hasil
yang tidak diharapkan
3) Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim
kesehatan lainya dan tindakan kebidanan yang dilakukan
4) Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat menegani penerapan
asuhan kebidanan. Data yang relevan harus mencakup riwayat
persalinan pasien, Pemeriksaan fisik, diagnosa kebidanan rencana
dan tindakan bidan, selanjutnya melihat situasi kebidanan pada
pasien dengan cara mencatat secara rinci masalah kesehatan yang
kompleks
s. Beberapa hal yang harus diterapkan dokumentasi sebagai aspek
legal secara hukum antara lain:
1) Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
2) Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi
menurut hukum biasanya berupa sejumalah uang
43
3) Kelalaian dan kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik
dan wajar yang melampaui batas standar asuhan kebidanan
ditetapkan oleh hukum
4) Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standart
asuhan kebidanan yang harus dijalankan secara professional
5) Kewajiban tuntutan hukum bagi seorang untuk mematuhi standart
perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan nyawa
pada seseorang
6) Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena
kelalaian orang lain
7) Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab
atas gugatan pada orang lain dan diwajibakan untuk membayar ganti
rugi
t. Situs yang dapat member kecenderungan tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, antara lain:
1) Kesalahan administrasi pengobatan
2) Kelemahan dalam supervise diagnosis secara adekuat dan penggunan
alat
3) Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah
operasi
4) Mengakibatkan pasien terluka
5) Penghentian oleh obat bidan
6) Tidak menghentikan teknik aseptik
44
7) Tidak mengikuti prosedur yang diharuskan
u. Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut
sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu sebagai berikut:
1) Melalaikan tugas
2) Tidak memenuhi standart prkaktik kebidanan
3) Adanya hubungan sebab akhibat terjadinya cedera
4) Kerugian yang akurat (hasil lalai)
v. Teknik Naratif dalam Dokumentasi Kebidanan
Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya
banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi,
teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan
pasien.Teknik naratif ini merupkan metode yang paling banyak dikenal
untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunan
catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien.Naratif berarti
penulisan paraf sederhana yang menggambarkan status pasien,
intervensi, pengobatan, serta respin pasien terhadap intervensi. Catatan
naratif sering dituliskan dalam paragraf yang panjang karena
mencantumkan perawatan rutin, hasil pengkajian normal, hasil temua
yang signifikan, dan permasalahan pasien.
w. Teknik Flowsheet/Checklist dalam Dokumentasi Kebidanan
Teknik flowsheet atau lebih dikenal dengan lembar alur
merupakan bentuk catatan perkembangan actual yang dirancang untuk
memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter
45
yang telah ditetapkan sebelumnya, catatan ini sering disebut sebagai
catatan perkembangan singkat
Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan
adalah sebagai berikut:
1) Catatan aktivitas sehari-hari
2) Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan
3) Catatan tanda vital
4) Catatan keseimbangan cairan
5) Lembar perkembangan nutrisi
6) Lembar pengkajian kulit
7) Lembar pengkajian luka
8) Lembar hasil pemeriksaan laboratorium
x. Menurut Dudi, dokumentasi sebagai Proses Manajemen
Kebidanan
Manajemen kebidanan merupakan suatu metode penerapan
asuhan kepada klien, yang dituangkan secara sistematis berdasarkan
langkah-langkah dalam manajemen varney.Langkah-langkah dalam
manajemen kebidanan menggambarkan alur pola berfikir dan bertindak
bidan dalam pengambilan keputusan klinis untuk mengatasi masalah
klien.Asuhan yang diberikan harus dicatat secaraa benar, jelas, singkat,
logis dalam suatu metode pendokumentasian.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang
dapat mengkomunikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang
46
telah dilakukan dan yang akan dilakukan pada seorang klien, yang
didalamnya tersirat proses berfikir sistematis seorang bidan menghadapi
seorang klien sesuai dengan langkah-langkah dalam proses manajemen
kebidanan.
Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi
klien meliputi tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah
dilakukan oleh seorang bidan melalui proses yang sistematis, maka
didokumentasikan dalam bentuk SOAP, yaitu:
1) S= Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I varney.
2) O=Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam
data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney
3) A=Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi:
a) Diagnosa/masalah
b) Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensian
c) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
Konsultasi/kolaborasi dan rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4
varney.
47
4) P=Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari Perencanan, Tindakan
Implemetasi (I) dan Evaluasi (E) berdasarkan Assesmen sebagai
langkah 5, 6, dan 7 Varney.
y. SOAP digunakan dalam pendokumentasian karena:
1) Pembuatan graft metode SOAP merupakan perkembangan informasi
yang mengorganisir penemuan dan konklusi anda menjadi suatu
rencana asuhan.
2) Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanan kebidanan
untuk tujuan mengadakan pendokumetasian asuhan.
3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda dalam
mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan yang
menyeluruh.
z. Komunikasi dalam Pendokumentasian
Manfaat komunikasi dalam pendokumentasian adalah:
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomnukiasikan kepada tenaga kesehatan lainnya apa yang
sudah dan akan dilakukan kepada pasien
3) Manfaaat dan data pasien yang akurat dan dapat dicatat.
4. Pelayanan Kebidanan
a. Pengertian
1) Pelayanan kebidanan adalah penerapan illmu kebidanan melalui
asuhan kebidanan kepada klien yang bertanggung jawab bidan,
48
mulai dari kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga
berencana, termasuk kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan
kesehatan masyarakat
2) Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan
tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada
klien yang memiliki kebutuhan dan atau masalah kebidanan
(kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana,
kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan kesehatan
masyarakat)
Keadilan dalam memberikan pelayanan kebidanan adalah
aspek pokok dalam pelayanan kebidanan.Tahapan keadilan dalam
kebidanan dimulai dengan pemenuhan kebutuhan klien yang
sesuai, keadaan sumber daya kebidanan yang selalu siap untuk
memberi pelayanan, adanya penelitian untuk mengembangkan
atau meningkatkan pelayanan, dan keterjangkauan tempat
pelayanan.Tahap tersebut adalah syarat utama pelaksanan
pelayanan kebidanan yang aman. Tahap berikutnya adalah sikap
bidan terhadap klien, sesuai dengan kebutuhan klien, dan tidak
membedakan pelayanan kepada siapa pun
b. Menurut Suryani, pelayanan kebidanan dibedakan
berdasarkan kewenangan bidan, yaitu:
49
1) Layanan kebidanan primer/mandiri: merupakan asuhan kebidanan
yang diberikan kepada klien dan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab bidan
2) Layanan kolaborasi:merupakan asuhan kebidanan yang diberikan
kepada klien dengan tanggung jawab bersama semua pemberian
layanan yang terlibat (misal: bidan,dokter dan atau tenaga
professional lainnya) bidan adalah anggota tim
3) Layanan rujukan: merupakan asuhan kebidanan yang dilakukan
dengan menyerahkan tangung jawab dokter, ahli dan atau tenaga
kesehatan professional lainya untuk mengatasi masalah kesehatan
klien diluar kewenangan bidan dalam rangka menjamin
kesejahteraan ibu dan anaknya
c. Menurut Dudi, parameter kemajuan sosial ekonomi dalam
pelayanan kebidanan meliputi:
1) Perbaikan status gizi ibu dan bayi
2) Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan
3) Penurunan angka kematian ibu melahirkan
4) Penurunan angka kematian neonatal
5) Cakupan penanganan resiko tinggi
6) Peningkatan cakupan pemeriksaan antenatal
d. Metode pelayanan kebidanan
50
Pelayanan kebidanan diberikan secara holistik, yaitu
memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-budaya sesuai dengan
kebutuhan klien.Pelayanan tersebut diberikan demi kelangsungan
hidup dan pelayanan. Pelayanan yang dibutuhakn pasien dari
penyedia layanan (provider) memilki karakteristik antara lain
semangat untuk melayani, nyaman, privasi, alami dan tepat
e. Menjaga mutu pelayanan kebidanan
Pelayanan kebidanan bermutu adalah pelayanan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan yang sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk dan diselenggrakan sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi, pada dasarnya
merupakan kesepakatan diantara kalangan profesi sehingga wajib
digunakan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan setiap kegiatan
profesi.
Dimensi kepuasan pasien dapat dibedakan menjadi dua macam:
Pertama, kepuasan yang mengacu pada penerapan kode etik
standar pelayanan profesi kebidanan. Kepuasan tersebut pada
dasarnya mencakup penilaian terhadap kepuasan pasien mengenai
hubungan bidan dengan pasien, kenyamanan pelayanan, kebebasan
melakukan pemulihan, pengetahuan dan kompetensi serta efektivitas
pelayanan.
Kedua, kepuasan yang mengacu pada penerapan semua
persyaratan pelayanan kebidanan.Suatu pelayanan dikatakan
51
bermutu jika penerapan semua persyaratan pelayanan (continue),
penenrimaan jasa pelayanan kebidanan (acceptable), ketercapaian
pelayanan kebidanan (accessible), keterjangkauan pelayanan
kebidanan (affordable), efisiensi pelayanan kebidanan (efficient),
dan mutu pelayanan kebidanan (quality).Mutu pelayanan
berorientasi pada penerapan kode etik standar pelayanan kebidanan,
serta kepuasan yang mengacu pada penerapan semua persyaratan
pelayanan kebidanan. Tujuan akhir kedua dimensi mutu pelayanan
kebidanan tersebut adalah kepuasan pasien yang dilayani
bidan.kebidanan dapat memuaskan pasien. Ukuran pelayanan
kebidanan yang bermutu adalah ketersedian pelayanan kebidanan
(available), kewajaran pelayanan kebidanan (appropriate)
kesinambungan pelayanan kebidanan.
B. Kerangka Teori
52
Bagan 2.1 Kerangka Teori Penelitian (Modifikasi Green, 1980)
Faktor predisposisi
Pengetahuan
Keyakinan
Nilai
Sikap
Faktor pemungkin
Ketersediaan sumberdaya kesehatan
Ketrampilan yangberkaitan denganpengisian rekam medis
Faktor penguat
Akreditasi bidanprofesional
Pelaksanaanrekam Medikdalam pelayanankebidanan
53
C. Kerangka Konsep
Bagan 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
Pengetahuan BPM Pelaksanan Rekam Medis terhadappelayanan kebidanan