BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sebuah tipe tumor yang ditemukan di jaringan payudara atau prostat.

Biasanya berkembang dengan cepat. Tumor ini mungkin saja benigna atau

maligna dan bisa menyebar ke bagian tubuh lain. Sebuah tipe neoplasma jaringan

ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara. Ditandai dengan pembesaran

cepat massa keras yang dapat digerakkan dan asmiteris. Secara histologis tampak

seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel.7

2.2 Etiologi

Etiologi cystosarcoma phyllodes tidak diketahui. Tumor filodes secara

nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien

dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat

pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari

fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor

filodes dapat muncul de novo, tidaklah jelas.8,9

Studi menarik oleh Yamashita dkk, menyatakan Endothelin 1 pada

prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi

lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun

dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk

menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel payudara normal,

namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal.

2

Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filodes

namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel

stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes.

Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin

pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor

filodes.8,9

2.3 Patofisiologi

Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan

sekarang telah mengandung satu atau lebih komponen asal measenkim.

Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas

stroma, pleomorfisme selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam

jumlah yang bermakna. Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke

dalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang

menggambarkan istilah filodes.8,9

2.4 Epidemiologi

Tidak ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul

diantara pasien-pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari negara lain.

Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma payudara.10,11,12

Karena data yang terbatas, persentase tumor filodes jinak dibanding ganas

tidak terdefenisi dengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar

80-95% tumor filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas.12,13

3

Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. Tumor filodes

muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah

dijelaskan pada pria. Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia

pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. Tumor bilateral sangat jarang. Usia

mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia

20 tahun. Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor

filodes secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti

fibroadenoma lainnya.13

2.5 Karakteristik

Gambaran Makroskopik

Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa berbentuk bulat sampai

oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1-40 cm.

Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan

payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar dapat terjadi nekrosis dengan

perdarahan. Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai fi broadenoma.4

Banyak peneliti menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena

itu diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang

memanjang (leaf-like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor

phyllodes, kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi

kistik.5

Gambaran Mikroskopik

Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran

4

menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma,

gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel.4

Norris dan Taylor mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang

berguna untuk memprediksi risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan stroma

berlebihan, nuclear pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami

infiltrasi. Penelitian lain jugamenunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan

peningkatan vaskularisasi pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen

stroma didominasi sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko

rekurensi local dan menyebar secara sistemik.1,4

Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppresor gene p53

pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada

tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakannya dari

fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa overekspresi c-myc dapat

memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit

menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor.5

2.6 Gambaran klinis

Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling

sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini

memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor

ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi

yang > 30 cm pernah dilaporkan.10

Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum

pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal

5

ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati

sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di

kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada.14

Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki

kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip

dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri tumor

filodes maligna adalah sebagai berikut:15,16,17

Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal

Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang,

jantung, dan hati

Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera, beberapa

bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal

Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi

awal

Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi

Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena

penyakit ini

6

Gambar 3 Pasien tumor phyllodes kanan varian borderline dengan metastasis paru

2.7 Dasar diagnosis18,19,20,21

Anamnesis

Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas

jelas, tidak lunak

Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam

beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis

Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit

Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan,

dan nyeri tulang

Pemeriksaan fisik

Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas, tidak lunak

7

Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri

lebih sering dibandingkan payudara kanan

Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk

memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya

Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan

yang ada pada fibroadenoma

Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan

memperlihatkan pertumbuhan yang cepat

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa

digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma.

Studi Pencitraan

Meski mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis

lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan

cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari

fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah

diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes.

8

Biopsi

FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis

tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa

terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan

lesi dari sebuah fibroadenoma

Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional

untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor

filoides.

Temuan Histologis

Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat

bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya,

9

tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas

fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik  dengan

perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan

peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu

diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultra-struktural,

pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan

nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum

endoplasma.

2.9 Diagnosis banding

Angiosarcoma

Breast cancer

Juvenile fibroadenoma

Giant fibroadenoma

Inflammatory carcinoma

Sclerosing adenosis

10

Radial scar

Fat necrosis

Fibrocystic change

Breast abscess

Adenocarcinoma

Mastitis

2.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan tidak sama

pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet dengan batas

adekuat. Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi yang

baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan grade

dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simpel umumnya

menunjukkan hasil memuaskan. Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan

jika telah terjadi infi ltrasi.4

Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat menjadi pilihan pada

tumor berukuran besar. Tumor phyllodes, sama halnya dengan sarkoma jaringan

lunak, jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB). Sebagian

besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin dilakukan,

mengingat jarangnya infi ltrasi ke KGB aksila. Norris dan Taylor menganjurkan

mastektomi dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika terdapat pembesaran

KGB, tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi

kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika

11

terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan imaging,

dapat dilakukan biopsy jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya negatif, dapat

dipertimbangkan biopsy sentinel limfonodi.1,4

Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvant masih kontroversial, namun

penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarcoma mengindikasikan bahwa

keduanya dapat digunakan pada tumor phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat

bermanfaat pada tipe maligna. Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid,

sisplatin, dan etoposid jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai

penggunaan terapi hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada

tumor phyllodes juga belum teridentifi kasi dengan baik. Secara garis besar, terapi

sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma.1,4,6,7

2.11 Komplikasi

Infeksi

Pembentukan seroma

Rekurensi lokal dan/atau jauh

2.12 Prognosis

Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara

klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada,

khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor

setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara

lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.

12

Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang.

Sajian klinis beragam

o Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti

eksisi lokal yang memadai

o Jika tumor berulang recara lokal setelah eksisi, eksisi lokal

berikutnya atau mastektomi total khususnya kuratif

13