BAB II

KONSEP TEORI

A. Pengertian

Menurut beberapa ahli, pengertian hemoroid adalah :

1. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis (Sudoyo, 2006).

2. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam plexus hemoroidalis yang

tidak merupakan keadaan patologik (Sjamsuhidajat dan Jong, 2005).

3. Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.

Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu

mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luasnya vena yang

terkena (Smeltzer dan Bare, 2002).

4. Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena

hemoroidales (Bacon). Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam,

yaitu thrombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis (Mansjoer,

2008).

Berdasarkan pengertian para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa

hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi vena di dalam plexus

hemoroidalis.

B. Klasifikasi

Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan

interna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior

diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa (Sjamsuhidajat dan Jong,

2005). Sedangkan menurut Sudoyo (2006), hemoroid interna dibagi

berdasarkan gambaran klinis yaitu derajat 1-4 :

1. Derajat 1: Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar

kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

2. Derajat 2: Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau

masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.

3. Derajat 3: Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke

dalam anus dengan bantuan dorongan jari.

4. Derajat 4: Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung

untuk mengalami trombosis dan infark.

Lebih jelas gambar 2.1 mengenai hemoroid interna derajat 1-4.

Gambar 2.1 derajat hemoroid internaSumber : Sjamsuhidajat dan Jong (2005)

Secara anoskopi hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna

(diluar/dibawah linea dentata ) dan hemoroid interna (didalam/diatas linea

dentata). Untuk melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh

adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel,

erosi, kemerahan diatas hemoroid. Hemoroid eksterna yang merupakan

pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat disebelah

distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus

(Sjamsuhidajat dan Jong, 2005).

Gambar 2.2 Letak hemoroidSumber : MedicineNet.com

C. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga

dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum

hingga kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari

pada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5 inci), tetapi makin dekat anus

diameternya semakin kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon, dan rektum. Pada

sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung

sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus

besar. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke

dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari

usus besar ke dalam usus halus. Kolon dibagi lagi menjadi kolon

asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat kolon

membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-

turut disebut sebagai fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon

sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan membentuk lekukan

berbentuk-S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri sewaktu kolon

sigmoid bersatu dengan rektum, dan hal ini merupakan alasan

anatomis mengapa memosisikan penderita ke sisi kiri saat pemberian

enema.

Hampir seluruh usus besar memiliki empat lapisan morfologik

seperti yang ditemukan pada bagian anus lain. Namun demikian, ada

beberapa gambaran yang khas terdapat pada usus besar saja. Lapisan

otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam

tiga pita yang disebut sebagai taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid

distal, sehingga rectum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang

lengkap. Panjang taenia lebih pendek dari pada usus, sehingga usus

tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil yang disebut

sebagai haustra. Apendises apiploika adalah kantong-kantong kecil

peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia.

Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa

usus halus dan tidak mengandung vili atau rugae. Kripte Lieberkuhn

(kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak

sel goblet dibandingkan dengan usus halus.

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan

berdasarkan pada suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika

superior mendarahi belahan kanan (sekum, kolon asendens, dan

duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika

inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum,

kolon desendens, kolon sigmoid, dan bagian proksimal rektum) (Price

dan Wilson, 2006). Gambar 2.3 menjelaskan fisiologi anatomi usus

halus.

Gambar 2.3 Fisiologi anatomi usus halusSumber : www. Gambar anatomi rektum.com

Bagian utama usus besar yang terakhir disebut sebagai rectum

dan membentang dari kolon sigmoid hingga anus (muara ke bagian

luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum disebut sebagai kanalis ani

dan dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan internus. Panjang

rektum dan kanalis ani adalah sekitar 15 cm (5,9 inci). Suplai darah

tambahan ke rectum berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior

yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis

(Price dan Wilson, 2006).

Gambar 2.4 Anatomi rektumSumber : www. Gambar anatomi rektum.com

Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah

melalui vena mesenterika superior, vena mesentrika inferior, dan vena

hemoroidalis superior (bagian dari sistem portal yang mengalirkan

darah ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan

darah ke vena iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik.

Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media, dan

inferior, sehingga tekanan portal yang meningkat dapat menyebabkan

terjadinya aliran balik ke dalam vena dan mengakibatkan hemoroid.

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom

dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dalam pengendalian

voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian

tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah

sakral menyuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medula

spinalis melalui saraf splangnikus. Serabut saraf ini bersinaps dalam

ganglia seliaka dan aortikorenalis, kemudian serabut pascaganglionik

menuju kolon. Rangsangan simpatis menghambat sekresi dan

kontraksi, serta merangsang sfingter rektum. Rangsangan parasimpatis

mempunyai efek yang berlawanan (Price dan Wilson, 2006).

2. Fisiologi

Usus besar menurut Pearce (2006) tidak ikut serta dalam

pencernaan atau absorpsi makanan. Bila isi usus halus mencapai

sekum maka semua zat makanan telah diabsorpsi dan isinya cair.

Selama perjalanan didalam kolon isinya menjadi makin padat karena

air diabsorpsi dan ketika rektum dicapai maka feses bersifat lunak-

padat. Peristaltik didalam kolon sangat lamban. Diperlukan waktu kira-

kira enam belas sampai dua puluh jam bagi isinya untuk mencapai

fleksura sigmoid. Fungsi kolon menurut Pearce (2006) dapat diringkas

sebagai berikut:

a. Absorpsi air, garam dan glukosa

b. Sekresi musin oleh kelenjar didalam lapisan dalam,

c. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di dalam

tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan sayuran hijau dan

penyiapan sisa protein yang belum dicernakan oleh kerja

bakteri guna ekskresi.

d. Defekasi (pembuangan air besar)

Fungsi usus besar menurut Price dan Wilson (2006) yang

semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar

yang paling penting adalah absorpsi air dan elektrolit, yang sudah

hampir selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai

reservoir yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi

hingga berlangsungnya defekasi.

Terdapat dua jenis peristaltik propulsif :

a. Kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal

dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra;

b. Peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen

kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan,

akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga

kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan,

terutama setelah makanan yang pertama kali dimakan pada hari itu.

Propulsi feses ke dalam rektum menyebabkan terjadinya

distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi. Defekasi

dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna. Sfingter interna

dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sedangkan sfingter eksterna

dikendalikan oleh sistem saraf voluntar. Refleks defekasi terintegrasi

pada medula spinalis segmen sakral kedua dan keempat. Serabut

parasimpatis mencapai rektum melalui saraf splangnikus panggul dan

menyebabkan terjadinya kontraksi rektum dan relaksasi sfingter

interna. Pada waktu rektum yang teregang berkontraksi, otot levator

ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal

menghilang. Otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu

anus tertarik ke atas melebihi tinggi massa feses (Price dan Wilson,

2006).

Defekasi dipercepat dengan tekanan intraabdomen yang

meningkat akibat kontraksi voluntar otot dada dengan glotis yang

tertutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus-menerus (manuver

atau peregangan Valsava). Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi

voluntar otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara

bertahap menjadi relaks, dan keinginan defekasi menghilang (Price dan

Wilson, 2006).

D. Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002) dan Mansjoer (2008), etiologi dari

hemoroid adalah :

1. Faktor predisposisi :

a. Herediter atau keturunan

Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh

darah, dan bukan hemoroidnya.

b. Anatomi

Vena di daerah masentrorium tidak mempunyai katup. Sehingga

darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di

pleksus hemoroidalis.

c. Makanan misalnya, kurang makan-makanan berserat

d. Pekerjaan seperti mengangkat beban terlalu berat

e. Psikis

2. Faktor presipitasi :

a. Faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan

intraabdominal) misalnya, mengedan pada waktu defekasi.

b. Fisiologis

c. Radang

d. Konstipasi menahun

e. Kehamilan

f. Usia tua

g. Diare kronik

h. Pembesaran prostat

i. Fibroid uteri

j. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal

E. Patofisiologi

Menurut Price dan Wilson (2006), serta Sudoyo (2006)

patofisiologi hemoroid adalah akibat dari kongesti vena yang disebabkan

oleh gangguan venous rektum dan vena hemoroidalis. Hemoroid timbul

karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang

disebabkan oleh faktor-faktor risiko/ pencetus dan gangguan aliran balik

dari vena hemoroidalis. Faktor risiko hemoroid antara lain faktor

mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah

(lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban

sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena

tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin

pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik,diare

kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang

minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang

olahraga/imobilisasi.

Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare,

sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat,

fibroid uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronis yang disertai

hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid, karena vena

hemoroidalis superior mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu

sistem portal tidak memiliki katup, sehingga mudah terjadi aliran balik.

Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui

vena mesenterika superior, vena mesentrika inferior, dan vena

hemoroidalis superior (bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah

ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena

iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis

antara vena hemoroidalis superior, media, dan inferior, sehingga tekanan

portal yang meningkat dapat menyebabkan terjadinya aliran balik ke

dalam vena dan mengakibatkan hemoroid (Price dan Wilson, 2006).

Gambar 2.5 patofisiologi hemoroidSumber : www.faqs.org

F. Manifestasi Klinis

Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering

menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi.

Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan

edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan

darah dalam hemoroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut

dan nekrosis. Hemoroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai

hemoroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps

(Smeltzer dan Bare, 2002).

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa

ada hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang

hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya

timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis. Perdarahan

umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai

air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar

berwarna merah segar karena kaya zat asam. Perdarahan luas dan intensif

di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan

“darah arteri”. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat

berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara

perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.

Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan

disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi (Sjamsuhidajat dan

Jong, 2005) .

Pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Pada tahap

lanjut, akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat

dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang

mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal akan mengalami

iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul trombosis luas dengan edema dan

peradangan. Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi

yang keras, yang membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan),

juga sering pasien harus duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa

nyeri yang merupakan gejala radang (Mansjoer, 2008).

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah

terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka

tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu

atau beberapa kuadran. Selanjutnya secara sistematik dilakukan

pemeriksaan dalam rectal secara digital dan dengan anoskopi. Pada

pemeriksaan rektal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila

masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk

melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan. Pada

pemeriksaan kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan umum karena

keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi

portal (Mansjoer, 2008).

G. Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer dan Bare (2002), Sudoyo (2006) dan Mansjoer

(2008), penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non

farmakologis, farmakologis, dan tindakan minimal invasive.

Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat

I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi

operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah

ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua

derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.

1. Penatalaksanaan Medis Non Farmakologis

Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan

pola makan dan minum, perbaiki pola/ cara defekasi. Memperbaiki

defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap

bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel

management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat

tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Pada posisi

jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah

sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong

tinja ke bawah atau keluar rektum. Posisi jongkok ini tidak diperlukan

mengedan lebih banyak karena mengedan dan konstipasi akan

meningkatkan tekanan vena hemoroid (Sudoyo, 2006).

Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan

dengan hygiene personal yang baik dan menghindari mengejan

berlebihan selama defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah

dan sekam mungkin satu-satunya tindakan yang diperlukan (Smeltzer

dan Bare, 2002).

2. Penatalaksanaan medis farmakologis

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu

pertama : memperbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan subyektif,

ketiga : menghentikan perdarahan, dan keempat : menekan atau

mencegah timbulnya keluhan dan gejala.

a. Obat memperbaiki defekasi : ada dua obat yang diikutkan dalam

BMP yaitu suplemen serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool

softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara

lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax,

Metamucil, Mucofalk). Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar

antara lain Natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadine), Dulcolax,

Microlac dll. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic

surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan

meningkatkan penetrasi cairan kedalam tinja. Dosis 300 mg/hari

(Sudoyo, 2006).

b. Obat simtomatik : bertujuan untuk menghilangkan atau

mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit

di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur

pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah. Sediaan

penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau

suppositoria antara lain Anusol, Boraginol N/S, dan Faktu. Bila

perlu dapat digunakan kortikosteroid untuk mengurangi radang

daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC,

Scheriproct. Sediaan bentuk suppositoria digunakan untuk

hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan

untuk hemoroid eksterna (Sudoyo, 2006).

c. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya

luka pada dinding anus/ pecahnya vena hemoroid yang dindingnya

tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran

diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk Micronized,

dengan nama dagang “Ardium” atau “Datlon”. Psyllium, Citrus

bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi

memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah (Sudoyo,

2006).

d. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : pengobatan

dengan Ardium 500 mg menghasilkan penyembuhan keluhan dan

gejala yang lebih cepat pada hemoroid akut bila dibandingkan

plasebo. Pemberian Micronized flavonoid (Diosmin dan

Hesperidin) (Ardium) 2 tablet per hari selama 8 minggu pada

pasien hemoroid kronik. Penelitian ini didapatkan hasil penurunan

derajat hemoroid pada akhir pengobatan dibanding sebelum

pengobatan secara bermakna. Perdarahan juga makin berkurang

pada akhir pengobatan dibanding awal pengobatan (Sudoyo, 2006).

3. Penatalaksanaan Minimal Invasive

Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non

farmakologis, farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara

lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, pengobatan

hemoroid dengan terapi laser (Sudoyo, 2006).

Tindakan bedah konservatif hemoroid internal adalah prosedur

ligasi pita-karet. Hemoroid dilihat melalui anosop, dan bagian

proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet

kecil kemudian diselipkan diatas hemoroid. Bagian distal jaringan

pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari dan lepas.

Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan

melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan bagi

beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini

menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemoroid sekunder dan infeksi

perianal. Hemoroidektomi kriosirurgi adalah metode untuk

mengangkat hemoroid dengan cara membekukan jaringan hemoroid

selama waktu tertentu selama timbul nekrosis. Meskipun hal ini

relative kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan

dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau sangat

menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuhnya. Laser

Nd:YAG telah digunakan saat ini dalam mengeksisi hemoroid,

terutama hemoroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang

menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi

pada periode pasca operatif (Smeltzer dan Bare, 2002).

4. Penatalaksanaan bedah

Hemoroidektomi atau eksisi bedah dapat dilakukan untuk

mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selama

pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan

hemoroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan

kemudian dieksisi. Setelah prosedur operatif selesai, selang kecil

dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus

dan darah. Penempatan Gelfoan atau kassa oxygel dapat diberikan

diatas luka anal (Smeltzer dan Bare, 2002).

Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan mengupas seluruh

hemoroidales interna, membebaskan mukosa dari submukosa, dan

melakukan reseksi. Lalu usahakan kontinuitas mukosa kembali.

Sedang pada teknik operasi Langenbeck, vena-vena hemoroidales

interna dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur dibawah

klem dengan chromic gut no. 2/0, eksisi jaringan diatas klem. Sesudah

itu klem dilepas dan jepitan jelujur dibawah klem diikat (Mansjoer,

2008).

H. Komplikasi

Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan,

trombosis, dan strangulasi. Trombosis adalah pembekuan darah dalam

hemoroid. Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan

suplai darah dihalangi oleh sfingter ani (Price dan Wilson, 2006).

I. Pencegahan

Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu

mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, dimana hal ini

menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera

mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Latihan olahraga

seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu

mengurangi konstipasi dan mengedan (Sudoyo, 2006).

J. Pengkajian Fokus

Pengkajian fokus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita

hemoroid pre dan post hemoroidektomi menurut Smeltzer dan Bare (2002)

dan Price dan Wilson (2006) ada berbagai macam, meliputi:

1. Demografi

Hemoroid sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35%

penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun. Laki-laki maupun

perempuan bisa mengalami hemoroid. Karena faktor pekerjaan seperti

angkat berat, mengejan pada saat defekasi, pola makan yang salah bisa

mengakibatkan feses menjadi keras dan terjadinya hemoroid,

kehamilan.

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit diare kronik, konstipasi kronik, kehamilan,

hipertensi portal, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor rektum.

3. Pengkajian pasien hemoroid menurut Smeltzer dan Bare (2002)

dijelaskan dalam pola fungsional Gordon, meliputi :

a) Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan

Konsumsi makanan rendah serat, pola BAB yang salah (sering

mengedan saat BAB), riwayat diet, penggunaan laksatif, kurang

olahraga atau imobilisasi, kebiasaan bekerja contoh : angkat berat,

duduk atau berdiri terlalu lama.

b) Pola nutrisi dan metabolik

Mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, membran

mukosa kering, kadar hemoglobin turun.

c) Pola eliminasi

Pola eliminasi feses : konstipasi, diare kronik dan mengejan saat

BAB.

d) Pola aktivitas dan latihan

Kurang olahraga atau imobilisasi, Kelemahan umum, keterbatasan

beraktivitas karena nyeri pada anus sebelum dan sesudah operasi.

e) Pola istirahat dan tidur

Gangguan tidur (insomnia/ karena nyeri pada anus sebelum dan

sesudah operasi).

f) Pola persepsi sensori dan kognitif

Pengkajian kognitif pada pasien hemoroid pre dan post

hemoroidektomi yaitu rasa gatal, rasa terbakar dan nyeri, sering

menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat

defekasi dan adanya pus.

g) Pola hubungan dengan orang lain

Kesulitan menentukan kondisi, misal tak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam bekerja.

h) Pola reproduksi dan seksual

Penurunan libido.

i) Pola persepsi dan konsep diri

Pasien biasanya merasa malu dengan keadaannya, rendah diri,

ansietas, peningkatan ketegangan, takut, cemas, trauma jaringan,

masalah tentang pekerjaan.

4. Pemeriksaan fisik

a) Keluhan umum : malaise, lemah, tampak pucat.

b) Tingkat kesadaran : komposmentis sampai koma.

c) Pengukuran antropometri : berat badan menurun.

d) Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, takhikardi,

hipotensi.

e) Abdomen : nyeri pada abdomen berhubungan dengan saat defekasi.

f) Kulit : Turgor kulit menurun, pucat

g) Anus : Pembesaran pembuluh darah balik (vena) pada anus,

terdapat benjolan pada anus, nyeri pada anus, perdarahan.

5. Pemeriksaan penunjang

Menurut Sjamsuhidajat dan Jong (2005), pemeriksaan penunjang pada

penderita hemoroid yaitu :

a) Colok dubur, apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel

penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus

yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada

pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab

tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak

nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan

karsinoma rectum.

b) Anoskop, diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak

menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan di putar untuk

mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai

stuktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita

diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

c) Proktosigmoidoskopi, perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa

keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses

keganasan ditingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan

keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus

diperiksa terhadap adanya darah samar.

K. Pathways Keperawatan

Sumber : Carpenito-Moyet (2007), Smeltzer & Bare (2002), NANDA (2007)

Vena hemoroidalis superior mengalirkandarah ke dalam sistem portal

Penyakit hati kronik

Kongesti vena

Gangguan vena sfingter

Distensi terus-menerus

Peningkatan intraabdomen(tumor usus, tumor abdomen)

Mengejan, kehamilan, usia tua,pembesaran protat, fibroid uteri, tumor

rectum, konstipasi kronik, diare

Dilatasi yang

berlebihan

Hemoroid

Vena prolaps

Tekanan vena portal dan sistemik

Tekanan intraabdomen

Mudah terjadi aliran balik

Invasi bakteri

Kerusakan integritaskulit

Resiko perdarahan

Luka bedah di anus

Cemas

Hemoroidektomi

Krisis situasi

Pre op hemoroidektomi

Resiko konstipasi

Takut BABResti infeksi

Spasme otot

sfingter aniNyeri akut

Ancaman terhadapstatus kesehatan

Terputusnyakontinuitas

jaringan

Trauma jaringan

Rangsangke saraf

L. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien hemoroid pre

dan post operasi hemoroidektomi menurut Carpenito-Moyet (2007),

Smeltzer & Bare (2002), NANDA (2007) :

1. Cemas berhubungan dengan krisis situasi akibat rencana pembedahan.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada

kulit atau jaringan anal.

3. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma jaringan sekunder

pada luka di anus yang masih baru.

4. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan dan sensitivitas pada

area rektal/ anal sekunder akibat penyakit anorektal, trauma jaringan

dan reflek spasme otot spingter ani sekunder akibat operasi.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan, adanya saluran

invasive.

6. Resiko konstipasi berhubungan dengan nyeri saat defeksi.

M. Fokus Intervensi dan Rasional

Fokus intervensi pada pasien pre dan post operasi hemoroid menurut

Doenges (2000), Carpenito-Moyet (2007), dan NANDA (2007) :

1. Cemas berhubungan dengan krisis situasi sekunder akibat rencana

pembedahan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas berkurang.

Kriteria hasil : Menunjukkan perasaan dan mengidentifikasi cara yang

sehat dalam berhadapan dengan mereka. Tampil santai, dapat

beristirahat/ tidur cukup melaporkan penurunan rasa takut dan cemas

yang berkurang ke tingkat yang dapat diatasi.

Rencana tindakan :

a) Identifikasi tingkat rasa takut yang mengharuskan dilakukannya

penundaan prosedur pembedahan

Rasional : rasa takut yang berlebihan atau terus-menerus akan

mengakibatkan reaksi stress yang berlebihan.

b) Validasi sumber rasa takut. Sediakan informasi yang akurat dan

faktual.

Rasional : mengidentifikasi rasa takut yang spesifik akan

membantu pasien untuk menghadapinya secara realistis.

c) Catat ekspresi yang berbahaya/ perasaan tidak tertolong, pre

okupasi dengan antisipasi perubahan/ kehilangan, perasaan

tercekik.

Rasional : pasien mungkin telah berduka terhadap kehilangan yang

ditunjukkan dengan antisipasi prosedur pembedahan/ diagnosa/

prognosa penyakit.

d) Cegah pemajanan tubuh yang tidak diperlukan selama pemindahan

ataupun pada ruang operasi.

Rasional : pasien akan memperhatikan masalah kehilangan harga

diri dan ketidakmampuan untuk melatih kontrol.

e) Berikan petunjuk/ penjelasan yang sederhana pada pasien yang

tenang. Tinjau lingkungan sesuai kebutuhan.

Rasional : ketidakseimbangan dari proses pemikiran akan membuat

pasien menemui kesulitan untuk memahami petunjuk-petunjuk

yang panjang dan berbelit-belit.

f) Instruksikan pasien untuk menggunakan tekhnik relaksasi.

Rasional : mengurangi perasaan tegang dan rasa cemas.

g) Berikan obat sesuai indikasi

Rasional : dapat digunakan untuk menurunkan ansietas.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada

kulit/ jaringan anal.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan integritas kulit

membaik.

Kriteria hasil :

a) Mencapai penyembuhan luka.

b) Mendemonstrasikan tingkah laku/ teknik untuk meningkatkan

kesembuhan dan mencegah komplikasi.

Rencana tindakan :

a) Beri penguatan pada balutan sesuai indikasi dengan teknik aseptik

yang ketat.

Rasional : lindungi luka dari kontaminasi, mencegah akumulasi

cairan yang dapat menyebabkan eksoriasi.

b) Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.

Rasional : pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan

luka/ berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah

terjadinya kondisi yang lebih serius.

c) Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka.

Rasional : menurunnya cairan, menandakan adanya evolusi dan

proses penyembuhan.

d) Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka.

Rasional : mencegah kontaminasi luka.

e) Irigasi luka dengan debridement sesuai kebutuhan.

Rasional : membuang luka eksudat untuk meningkatkan

penyembuhan.

3. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma jaringan sekunder

pada luka di anus yang masih baru.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak

mengalami perdarahan.

Kriteria hasil : Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal, pasien

tidak mengalami perdarahan, tanda-tanda vital berada dalam batas

normal : tekanan darah 120 mmHg, nadi : 80-100x/ menit, pernapasan

: 14 – 25 x/ mnt, suhu: 36 - 370C ± 0,50C

Rencana tindakan :

a) Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau

hemoragi.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat keparahan perdarahan pada

pasien sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya.

b) Monitor tanda vital

Rasional : Untuk mengetahui keadaan vital pasien saat terjadi

perdarahan.

c) Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan.

Rasional : Banyak komponen darah yang menurun pada hasil lab

dapat membantu menentukan intervensi selanjutnya.

d) Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk

terapi lain jika diperlukan.

Rasional : Keadaan fisik dan psikologis yang baik akan

mendukung terapi yang diberikan pada pasien sehingga mampu

memberikan hasil yang maksimal.

e) Awasi jika terjadi anemia

Rasional : Untuk menentukan intervensi selanjutnya.

f) Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan

perdarahan : pemberian transfusi, medikasi.

Rasional : mencegah terjadinya komplikasi dari perdarahan yang

terjadi dan untuk menghentikan perdarahan.

4. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi, tekanan dan sensitivitas pada

area rektal/ anal sekunder akibat penyakit anorektal, trauma jaringan

dan refleks spasme otot sfingter ani sekunder akibat operasi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang.

Kriteria hasil :

a) Menyatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/ dihilangkan.

b) Feses lembek, tidak nyeri saat BAB.

c) Tampak rileks, dapat istirahat tidur.

d) Ikut serta dalam aktivitas sesuai kebutuhan.

Rencana tindakan :

a) Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10)

Rasional : Mengetahui perkembangan hasil prosedur.

b) Bantu pasien untuk tidur dengan posisi yang nyaman : tidur miring.

Rasional : posisi tidur miring tidak menekan bagian anal yang

mengalami peregangan otot untuk meningkatkan rasa nyaman.

c) Gunakan ganjalan pengapung dibawah bokong saat duduk.

Rasional : untuk meningkatkan mobilisasi tanpa menambah rasa

nyeri.

d) Gunakan pemanasan basah setelah 12 jam pertama : kompres rectal

hangat atau sit bath dilakukan 3-4x/ hari.

Rasional : meningkatkan perfusi jaringan dan perbaikan odema dan

meningkatkan penyembuhan (pendekatan perineal).

e) Dorong penggunaan teknik relaksasi : latihan nafas dalam,

visualisasi, pedoman, imajinasi.

Rasional : menurunkan ketegangan otot, memfokuskan kembali

perhatian dan meningkatkan kemampuan koping.

f) Beri obat-obatan analgetik seperti diresepkan 24 jam pertama.

Rasional : memberi kenyamanan, mengurangi rasa sakit.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan, adanya saluran

invasive.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak

mengalami infeksi.

Kriteria hasil :

a) Memperlihatkan pengetahuan tentang faktor resiko yang berkaitan

dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat

untuk mencegah infeksi.

b) Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah

sakit.

Rencana tindakan :

a) Kaji status nutrisi, kondisi penyakit yang mendasari.

Rasional : mengidentifikasi individu terhadap infeksi nosokomial

b) Cuci tangan dengan cermat

Rasional : kurangi organisme yang masuk ke dalam individu

c) Rawat luka dengan teknik aseptik/ antiseptik

Rasional : kurangi organisme yang masuk ke dalam individu

d) Batasi pengunjung

Rasional : melindungi individu yang mengalami defisit imun dan

infeksi.

e) Batasi alat-alat invasive untuk benar-benar perlu saja

Rasional : melindungi individu yang mengalami defisit imun dan

infeksi.

f) Dorong dan pertahankan masukan TKTP

Rasional : kurangi kerentanan individu terhadap infeksi

g) Beri therapy antibiotik rasional sesuai program dokter

Rasional : mencegah segera terhadap infeksi

h) Observasi terhadap manifestasi klinis infeksi (demam, drainase,

purulen)

Rasional : deteksi dini proses infeksi.

6. Resiko konstipasi berhubungan dengan nyeri saat defekasi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien bisa BAB 1x

sehari dengan konsistensi lembek.

Kriteria hasil, individu akan :

a) Menggambarkan program defekasi terapeutik

b) Melaporkan atau menunjukkan eliminasi yang membaik (lunak,

namun tidak berdarah defekasi lebih 3x dalam seminggu)

c) Menjelaskan rasional intervensi

Rencana tindakan :

a) Ajarkan pasien/ keluarga tentang pentingnya segera berespon

terhadap perasaan defekasi.

Rasional : dengan distensi kronik feses akan lebih keras dalam

rectum.

b) Rekomendasikan perubahan diit untuk meningkatkan bulk (tinggi

serat 1x sehari) dan cairan ± 8-10 gelas/ hari.

Rasional : meningkatkan penyerapan cairan dalam usus sehingga

feses lembek.

c) Anjurkan mencoba supositoria daripada oral dalam 1 jam setelah

sarapan.

Rasional : meningkatkan reflek gastro kolik bila lambung kosong

d) Tingkatkan tingkat aktivitas secara adekuat

Rasional : latihan yang tidak adekuat merupakan faktor utama

dalam perubahan konsistensi feses.

e) Hindari sarapan yang mengandung asam lemak

Rasional : memperlambat rangsangan reflek dan memperlambat

pencernaan.

f) Tingkatkan penggunaan obat konstipasi 2x sehari bila diperlukan.

Rasional : Melancarkan Buang Air Besar.