PENGGUNAAN BARIUM ENEMA HYDROSTATIC SEBAGAI TERAPI UTAMA NON OPERATIF PADA

PASIEN INVAGINASI

( LAPORAN KASUS )

Karya Ilmiah Diajukan Dalam Rangka :

Disusun oleh :dr. Novi Kusuma

Pembimbing :dr. Rohadi Sp.B, Sp.BA

BAGIAN ILMU BEDAHSUB BAGIAN BEDAH ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

RS Dr. SARDJITO YOGYAKARTA2010

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL........................................................................................................ i

DAFTAR ISI.................................................................................................................... ii

ABSTRAK....................................................................................................................... iii

I. PENDAHULUAN...................................................................................................... 1

II. LAPORAN KASUS................................................................................................. ..2

III. DISKUSI................................................................................................................... ..7

IV. SIMPULAN.............................................................................................................. .10

i

V. DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. .11

PENGGUNAAN BARIUM ENEMA HYDROSTATIC SEBAGAI TERAPI UTAMA NON OPERATIF PADA

PASIEN INVAGINASI

(Laporan Kasus)

Novi Kusuma* , Rochadi ***Bagian Bedah anak FK UGM RS Dr. Sardjito Yogyakarta

**Sub Bagian BedahAnak FK UGM/ RS Dr. Sardjito Yogyakarta

ii

Abstrak

Latar belakang : Kasus invaginasi pada anak merupakan kasus yang jarang dan biasanya datang ke rumah sakit dalam kondisi yang sudah berat atau complicated. Pengenalan diagnosis dan penatalaksanaan dini dengan tindakan operatif dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya komplikasi yang lebih berat dan tindakan reseksi usus.Bahan dan Cara : Dilaporkan seorang laki-laki usia 6 bulan, dengan keluhan rewel dan perut membesar serta buang air besar keluar lendir darah. Pasien didiagnosis sebagai invaginasi dari pemeriksaan klinis dan dari hasil ultrasonografi didapatkan ” doughnat sign”Hasil : Dilakukan hydrostatic barium enema dengan persiapan dilakukan laparatomy jika tindakan tersebut tidak berhasil. Pemberian hydrostatic barium enema dilakukan dengan kontrol flouroscopy dan pemberian obat sedasi untuk mengurangi rasa nyeri. Pemberian hydrostatic barium enema dilakukan selama ± 30 menit dengan jumlah pemberian 150 cc larutan barium enema per anal.Dilakukan evaluasi pemberian larutan tersebut dengan menggunakan flouroscopi sampai 45 menit. Dari hasil tindakan tersebut diketahui invaginasi terdapat pada cecum dan kontras tidak dapat masuk ke ileum pada 15 menit pertama dengan pemberian 50 cc larutan barium enema. Setelah dilakukan evaluasi selama ± 45 menit dan ditambahkan larutan barium enema sampai dengan 150 cc, kontras akhirnya masuk ke ileum. Observasi dilakukan pada pasien selama ± 3 hari, pasien tidak kembung, tidak rewel dan buang air besar berangsung membaik.Kesimpulan :Seorang laki-laki, umur 6 bulan dengan diagnosis invaginasi dini dilakukan pemberian reduksi hydrostatik barium enema dengan kontrol flouroscopi. Dari hasil tindakan tersebut invaginasi dapat tereduksi dan pasien pulang sehat.Kata kunci : Invaginasi, hydrostatic barium enema, flouroscopi

PENDAHULUAN

Invaginasi adalah suatu keadaan masuknya segmen usus ke segmen usus pada

umumnya ke distal dan merupakan salah satu kegawatan di bidang bedah anak. Segmen

usus yang paling sering terlibat adalah ileum terminal dan sekum, tidak menutup keadaan

yang lain terjadi. Penyebab terjadinya invaginasi bervariasi, diduga tindakan masyarakat

tradisional berupa pijat perut serta tindakan medis pemberian obat antidiare juga berperan

iii

pada timbulnya invaginasi. Infeksi rotavirus yang menyerang saluran pencernaan anak

dengan gejala utama berupa diare juga dicurigai sebagai salah satu penyebab invaginasi.

Gejala klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang

ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, muntah reflektif sampai

bilus, menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi. Muntah dan nyeri sering dijumpai

sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Gejala lain yang dijumpai

berupa distensi, pireksia, Dance’s Sign dan Sousage Like Sign, terdapat darah samar,

lendir dan darah makroskopis pada tinja serta tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah

terjadi perforasi. Ada sumber yang menyatakan diare merupakan suatu gejala awal

invaginasi. Penjepitan segmen usus yang terinvaginasi (intususeptum) akan

menyebabkan iskemi mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai

dengan keluarnya mucus bercampur lendir dan darah. Pada pemeriksaan fisik mungkin

pasien ditemukan masih dalam batas normal atau sudah muncul gejala dan tanda

dehidrasi sampai syok.

Pemeriksaan colok dubur pada kasus invaginasi memberikan kontribusi yang

besar dalam menegakkan diagnosis, invaginasi teraba seperti portio uteri. Ditemukannya

feces bercampur lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang

patognomonik.

Pemeriksaan penunjang dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnosis, yang

sering dilakukan adalah plain foto abdomen, barium enema dan USG.

Tindakan yang dilakukan berupa reduksi hidrostatik menggunakan barium enema,

reduksi dengan tekanan udara, laparotomi dengan reduksi manual (milking) dan

laparotomi dengan reseksi usus. Pasien-pasien yang datang dengan keadaan yang sudah

iv

lanjut (ditemukan obstruksi, BAB lendir-darah) tanpa pemeriksaan penunjang diagnosis

sudah dapat ditegakkan. Pasien yang datang dengan kondisi lanjut sering kali tidak stabil.

Kenaikan suhu, gangguan imbang cairan dan elektrolit tubuh serta perubahan keasaman

dan gas darah harus diperbaiki sebelum pasien menuju operasi.

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki usia 6 bulan, datang ke Rumah Sakit di Yogyakarta dengan

keluhan rewel dan perut membesar serta buang air besar keluar lendir darah. Sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit pasien sering rewel dan buang air besar encer dan keluar

lendir, tidak ada darah. Saat hari masuk rumah sakit pasien buang air besar keluar lendi

darah kemudian dibawa ke RS Dr Sardjito.

Riwayat lahir spontan, berat badan 3200 gram,persalinan normal,riwayat imunisasi

lengkap, tidak ada riwayat dipijat tetapi mempunyai riwayat diit pisang 2 hr yang lalu.

Pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum gizi cukup, menangis, tekanan

darah 100/70 mmHg, frekwensi nasi 132 kali/menit, pernafasan 42 kali/menit dan suhu

37,2 Celcius, konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi permukaan perut lebih tinggi dibandingkan

dengan dinding dada, gambaran bentuk usus ada dan gerakan usus tidak jelas. Pada

pemeriksaan palpasi didapatkan perut membesar serta menangis saat ditekan, defans

muskuler tidak ada. Perkurasi timpani. Auskultasi peristaltik usus meningkat. Pada

pemeriksaan colok dubur: tonus otot sfingter ani dalam batas normal, massa tidak ada,

permukaan mukosa rectum rata halus, ampula rectum kesan kolap, dan nyeri tekan sulit

dinilai.

v

Pada pemeriksaan laboraturium menunjukkan haemoglobin 13,2 gr%, angka

leukosit 16,56 x 1000 /mm3, haematokrit 18,8 %, angka trombosit 234.000/mm3, waktu

perdarahan 4 menit, waktu pembekuan 9 menit. Pemeriksaan hitung jenis menunjukkan

neutrofil 85%, limfosit 11, monosit 4%. Pada pemeriksaan abdomen 2 posisi didapatkan

adanya dilatasi pada sistema usus bagian atas. Sedangkan dari hasil ultrasonografi

didapatkan ” doughnat sign”.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka

disimpulkan diagnosis pasien ini adalah invaginasi. Dilakukan hydrostatic barium enema

dengan persiapan dilakukan laparatomy jika tindakan tersebut tidak berhasil. Pemberian

hydrostatic barium enema dilakukan dengan kontrol flouroscopy dan pemberian obat

sedasi untuk mengurangi rasa nyeri. Pemberian hydrostatic barium enema dilakukan

selama ± 30 menit dengan jumlah pemberian 150 cc larutan barium enema per anal.

Dilakukan evaluasi pemberian larutan tersebut dengan menggunakan flouroscopi sampai

45 menit. Dari hasil tindakan tersebut diketahui invaginasi terdapat pada cecum dan

kontras tidak dapat masuk ke ileum pada 15 menit pertama dengan pemberian 50 cc

larutan barium enema. Setelah dilakukan evaluasi selama ± 45 menit dan ditambahkan

larutan barium enema sampai dengan 150 cc, kontras akhirnya masuk ke ileum.

Observasi dilakukan pada pasien selama ± 3 hari, pasien tidak kembung, tidak rewel dan

buang air besar berangsung membaik.

vi

Gbr 1: Hasil USG : terdapat ”doughnut” sign

Gbr 2 : Hasil Foto abdomen posisi supine : terdapat dilatasi sistema usus bagian

proksimal

vii

Gbr 3: Hasil Foto abdomen posisi1/2 duduk : terdapat dilatasi sistema usus bagian proksimal

Gbr 4 : Hasil flouroscopi : barium enema mengisi cecum dan ileum terminal pada 45 menit post pemberian hydrostatic barium enema

viii

Gbr 5: Hasil flouroscopi dari lateral : barium enema mengisi cecum dan ileum terminal pada 45 menit post pemberian hydrostatic barium enema

DISKUSI

Invaginasi adalah suatu keadaan masuknya segmen usus ke segmen usus, pada

umumnya ke sebelah distal dan merupakan salah satu kegawatan di bidang bedah anak.

Ada dua komponen invaginasi, intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan

intususipien yaitu segmen usus yang dimasuki segmen lain, secara skematis pada gambar

I. Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Barbette tahun 1674. Pembedahan

dilaporkan berhasil pertama kali oleh Wilson tahun 1831. Tindakan reduksi hidrostatik

dilaporkan pertama kali berhasil oleh Ladd pada tahun 1913 dan diulangi dengan

keberhasilan Hirschprung tahun 1976.(1-3) Segmen usus yang paling sering terlibat adalah

ileum terminal dan sekum, tidak menutup keadaan yang lain terjadi. Penyebab terjadinya

invaginasi pada anak yang lebih tua biasanya terdapat suatu lead point berupa

divertikulum Meckel, polip, duplikasi, hiperplasi Peyer’s Pacth oleh suatu infeksi atau

ix

keganasan. Pada umur yang lebih muda kemungkinan penyebabnya adalah adanya

spasme segmen usus yang mengalami hiperperistaltik, perubahan kekuatan peristaltik

longitudinal dinding usus oleh adanya lesi karena suatu operasi atau peradangan pada

dinding usus. Perubahan diit dari ASI dengan makanan tambahan mengubah flora usus

yang menjadi predisposisi inflamasi khususnya pada Peyer’s Pacth dan sebab lain yang

idiopatik. Angka kejadian invaginasi di Inggris dan Amerika Utara tercatat 1,5% sampai

4 % dari populasi umur.(3) Distribusi laki-laki dan perempuan 3:2 dan lebih sering

ditemukan pada anak dengan perkembangan fisik yang baik, jarang dijumpai pada anak

yang malnutrisi.(2,4,)

Gejala klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang

ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh

iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus

bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur

dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli darah. Terdapatnya darah samar

dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40%

dan pemeriksaan Guaiac negatif dan hanya dutemukan mucus pada + 20% kasus. Diare

merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan

ataupun oleh karena infeksi.(1-4) Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi

suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada + 75% pasien invaginasi. Pada bayi (umur

kurang dari 1 tahun) gejala yang didapatkan lebih dominan berupa gejala neurologis

seperti letargi, apnea dan miosis. Trias invaginasi yang terdiri dari muntah, kembung

serta diare bercampur lendir dan darah secara lengkap hanya dijumpai pada +20% kasus.

(4) Pada pemeriksaan fisik mungkin pasien ditemukan masih dalam batas normal sampai

x

muncul tanda dehidrasi maupun syok.(3,4) Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai tanda

yang dominan pada sebagian besar pasien. Distensi sistem usus sebelah oral sumbatan

dijumpai pada + 10% kasus. Terjadinya obstruksi menyebabkan distensi usus yang

berlanjut dengan sekuesterisasi (kehilangan cairan tubuh ke lumen usus) dan keluarnya

komponen elektrolit darah. Intravasasi mikroorganisme lumen usus ke dinding usus

terjadi bila timbul iskemik dan strangulasi pada mukosa.(5) Pireksia atau peningkatan suhu

tubuh dijumpai pada + 10% kasus sebagai akibat dari kehilangan cairan tubuh maupun

terjadi infeksi. Dance’s Sign dan Sousage Like Sign dijumpai pada + 60% kasus, tanda ini

patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang

tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum

akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai Dance’s Sign. Tanda-tanda peritonitis

dijumpai bila telah terjadi perforasi.(1-4)

Pemeriksaan colok dubur pada kasus invaginasi memberikan kontribusi yang

besar dalam menegakkan diagnosis. Bila masa invaginasi cukup rendah untuk diraih

ujung jari, akan teraba seperti portio uteri. Ditemukannya feces bercampur lendir dan

darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik.(1,5)

Pemeriksaan penunjang meliputi laboratorium dan radiologis berupa foto polos

abdomen, dengan dijumpainya tanda obstruksi dan masa di kwadran tertentu dari

abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan

diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi

dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan kontras

barium enema dilakukan bila pasien ditemukan dalam kondisi stabil, tidak dijumpai

gejala lanjut. Barium enema digunakan sebagai diagnostik maupun terapetik.(1,2)

xi

Penatalaksanaan invaginasi dengan berbagai metode sesuai dengan kelainan yang

ditemukan. Reduksi hidrostatik menggunakan barium enema pertama kali

keberhasilannya dikemukakan oleh Ladd tahun1913 dan diulang keberhasilannya oleh

Hirschprung tahun 1976.(1,2) Metode tindakan ini dengan cara memasukkan barium

melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu. Keberhasilan terapi ini di

berbagai tempat bervariasi, di Inggris dilaporkan 45% sampai 80% dan di Amerika Utara

50% sampai 75%, di Hongkong tidak jauh berbeda.(2,6) Pasien-pasien dengan keadaan

tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka lekosit, mengalami gejala

berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen,

feces berdarah, gangguan sistema usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis

maka perangkat diagnostik tambahan maupun reduksi hidrostatik tidak diperlukan, pasien

segera dipersiapkan untuk suatu operasi. Prosedur operasi berupa reduksi manual

(milking) dan reseksi usus sesuai dengan indikasi.(1-4)

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus seorang laki-laki usia 6 bulan dengan diagnosis

invaginasi.

Diagnosis invaginasi secara dini sulit dikenali kecuali dengan pemeriksaan klinis

yang teliti dan pemeriksaan penunjang yang cukup memadai

Perlu adanya penelitian lebih lanjut tentang angka keberhasilan penggunaan

hydrostatic barium enema pada pasien dengan invaginasi.

xii

DAFTAR PUSTAKA

1. Swenson, Intussusception: A Repeat Delayed Gas Enema Increases The Non

Operative Reduction Rate in Vol:37, 1991, pp 109-14,

2. Irish, S., Intussusception in Pediatric Surgery for The Primary Care Pediatrician, part

I, pp 748-753, 1998, W.B. Saunders Company, New York.

3.Charles V., Russell R.C.G., Williams N.S.,Intestinal Obstruction in Bailey &Love’s

Short Practice of Surgery, chapter 51, 22nd edition, 1995, pp 818-820, ELBS,

London.

4. Orenstein, J., Update on Intussusception in Contemporary Pediatric Archive, March

2000, p180, Medical Economic Company, Montvale

5. Allan Clain, M.B., Rectal and Vaginal Examination in Hamilton Bailey’s

Demonstrations of Physical signs in Clinical Surgery, chapter 21, 16th

edition, 1980, ELBS, London.

6. Beasly, S.W., Katz, M., Phelan, E., Saxton, V., Intussusception: A Repeat Delayed Gas

Enema Increases The Non Operative Reduction Rate in, Journal of pediatric

Surgery, volume 29, number 5, May 1994, pp 588-589, Victoria, Australia.

7.Rege V.M., Deshmukh S.S., Borwankar S.S., Kulkarni B.K.,Intussusception in Infancy

and Childhood: Evaluation of A Prognostic Scoring Pattern in Journal of

Post Graduate Medicine, Vol:37, 1991, pp 109-14, Bombay.

xiii

8. Buccimazza, I., Grant, H.W., Hadley, G.P, 1996, A Comparison of Colo-Colic and

Ileo-Colic Intussusception in Journal of Pediatric Surgery, volume 31,

number 12, Desember 1996, Durban, South Africa.

xiv