7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Psoriasis

2.1.1 Definisi

Psoriasis adalah suatu penyakit kulit autoimun bersifat kronis yang

ditandai dengan adanya hiperproliferasi epidermis, diferensiasi keratinosit

epidermis yang berlangsung singkat dan inflamasi kulit disertai dengan fenomena

tetesan lilin, Auspitz dan Koebner (Gudjonsson dkk., 2012; Traub dkk., 2007).

Karakteristik lesi yang paling utama adalah adanya plak eritematoskuamosa

berbatas tegas, umumnya mengenai daerah ekstensor ekstremitas terutama siku

dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia (Gudjonsson dkk.,

2012; Griffiths dkk., 2010).

2.1.2 Epidemiologi

Psoriasis ditemukan di seluruh dunia, namun prevalensinya bervariasi dari

0,1% sampai 11,8% (Neimann dkk., 2006). Prevalensi di Amerika Serikat

berkisar antara 2,2% hingga 2,6%, dengan sekitar 150.000 kasus baru terdiagnosis

setiap tahunnya. Laki-laki dan perempuan memiliki kemungkinan yang sama

untuk terkena penyakit ini (Gudjonsson dkk., 2012).

Winta dkk melaporkan di RSUP dr. Kariadi terdapat 198 kasus (0,97%)

psoriasis selama rentang waktu 5 tahun (2003-2007) (Winta dkk., 2008). Kisaran

umur penderita yang terbanyak adalah antara 25-35 tahun, 70%-90% pasien mulai

7

8

mengalami gejala sebelum umur 40 tahun, sedangkan 10% pada masa anak-anak

(Jacoeb, 2003; Sugianto, 2009).

Psoriasis dapat terjadi pada semua umur, tetapi jarang pada umur di bawah

10 tahun. Paling sering terjadi antara umur 15 sampai 30 tahun (Gudjonsson dkk.,

2008; Griffiths dkk., 2010). Onset sebelum umur 40 tahun umumnya

menunjukkan kerentanan genetik yang lebih besar dan tentu saja lebih parah

bahkan berdampak pada berulangnya psoriasis (Krueger dkk., 2013). Banyak

penelitian menunjukkan bahwa jika psoriasis timbul lebih awal, akan dapat

menetap seumur hidup dan bermanifestasi dalam jangka waktu yang tidak dapat

ditentukan. Studi longitudinal menunjukkan remisi spontan dapat terjadi pada

sekitar sepertiga pasien psoriasis dengan frekuensi yang bervariasi ( Elder, 2012).

2.1.3 Faktor pencetus

Faktor genetik dapat mencetuskan psoriasis, namun faktor lingkungan

ternyata juga berperan penting pada patogenesis psoriasis. Beberapa penelitian

membuktikan adanya hubungan antara Human leucocyte antigen (HLA), yaitu

HLA-B13, -B17, -B39, -B57, -CW6, -CW7, -DR4, -DR7, dan analisis

kromosomal dengan kejadian psoriasis. Faktor pencetus eksternal antara lain

trauma fisik seperti garukan, stres psikologik, paparan sinar matahari,

pembedahan, obat-obatan dan infeksi dapat mencetuskan psoriasis pada individu

yang telah mempunyai predisposisi genetik (Habif, 2004). Faktor pencetus

tersebut selain memperberat psoriasis juga dapat menimbulkan kekambuhan yang

berat. Beberapa obat yang dilaporkan dapat mengeksaserbasi psoriasis antara lain

beta blocker, ACE (angiotensin converting enzyme) inhibitor, antimalaria, dan

9

litium. Infeksi bakteri, virus, dan jamur juga dilaporkan dapat mencetuskan

psoriasis (Griffiths dkk., 2005).

2.1.4 Etiologi dan patogenesis

Berdasarkan pada penelitian di populasi, risiko psoriasis adalah suatu hasil

turunan yang telah diperkirakan berkisar 41 persen jika kedua orang tua terkena,

14 persen jika salah satu orang tua terkena, 6 persen jika satu saudara kandung

terkena, dan 2 persen jika tidak ada orang tua atau saudara kandung yang terkena.

Kembar monozigot bervariasi mulai dari 35 persen sampai 73 persen dari

berbagai penelitian. Variasi dan fakta bahwa angka ini tidak mendekati 100

persen, mendukung suatu peran faktor lingkungan (Gudjonsson dkk., 2012).

Pada penelitian-penelitian yang mempelajari kaitan faktor genetik,

diidentifikasi beberapa lokus gen yang berperan dalam patogenesis psoriasis yaitu

6p (PSORS1), 17q25 (PSORS2), 4q34 (PSORS3), 1q21 (PSORS4), 3q21

(PSORS5), 19p13 (PSORS6), 1p32 (PSORS7), 16q (PSORS8), dan 4q31

(PSORS9) (Mahajan dkk., 2013). Diantara lokus gen suseptibel psoriasis tersebut

(PSORS 1-9), didapatkan hubungan yang paling kuat terhadap insiden psoriasis

yaitu gen PSORS1 (Chandran dkk., 2010). PSORS1 terletak pada major

histocompatibility complex (MHC), kromosom 6p21.3, tempat dari gen HLA. Alel

HLA multipel telah dihubungkan dengan psoriasis, khususnya HLA-B13, HLA

B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cwl, HLA-cw6, HLA-DR7, dan HLA DQ9.

Kebanyakan alel ini berada dalam ketidakseimbangan pertalian dengan HLA-

Cw6, yang menunjukkan risiko relatif tertinggi untuk terjadinya psoriasis pada

populasi kaukasian(Mahajan dkk., 2013; Chandran dkk., 2010) . Hanya sekitar 10

10

persen karier HLA-Cw6 berkembang menjadi psoriasis, dan telah diperkirakan

bahwa PSORS1 berjumlah sekitar sepertiga sampai setengah dari variasi

kecenderungan genetik terhadap psoriasis. Sehingga, sangat mungkin bahwa gen

non-MHC tambahan juga terlibat (Pelsyak, 2012). Setelah PSORS1, lokus

psoriasis yang paling rentan adalah PSORS2 (17q24-25). Lokus lain yang

dinyatakan juga terlibat adalah PSORS4 (1q21.3), PSORS5 (3q21), PSORS8

(16q12-q13), dan PSORS9 (4q28-q31) (Mahajan dkk., 2013) .

Patogenesis psoriasis diperankan oleh sistem imunitas baik sistem

imunitas alami maupun adaptif yang menginduksi sel-sel residen kulit seperti

keratinosit, fibroblast dan sel endotelial. Sel T yang telah teraktivasi diketahui

berperan penting dalam patogenesis psoriasis (Nograles dkk., 2010). Dengan

adanya TGF-ß, dan IL-6 maka sel T naif akan bertransformasi menjadi Th17. Sel

yang telah terakivasi ini akan memasuki sirkulasi dan mengalami ekstravasasi

melalui endotel menuju tempat inflamasi di kulit sehingga terjadi

ketidakseimbangan Th1-Th2-Th17 (Betteli dkk., 2006). Antigen precenting cells

(APC) seperti sel dendritik dan makrofag menghasilkan interleukin 23. Sel

dendritik pada lesi psoriasis, memiliki peranan dalam mengawali respon imun

spesifik dan induksi self tolerance, namun peranan spesifik dari masing-masing

subset masih belum jelas. Interleukin 23 yang dihasikan oleh sel dendritik dan

makrofag menyebabkan aktivasi Th 17 untuk menghasilkan IL-17 dan IL-22. Sel

Th 17 merupakan afektor sel CD4+ yang berperanan baik dalam imunitas

nonspesifik maupun adaptif untuk melawan patogen. (Martin dkk., 2013).

11

Keratinosit berperan dalam patogenesis psoriasis sebagai penghasil utama

sitokin proinflamasi, kemokin dan growth factor serta mediator inflamasi lainnya

seperti eikosanoid dan mediator imunitas alami antara lain katelisidin, defensin,

dan protein S100. Keratinosit pada psoriasis diaktifkan melalui suatu jalur

alternatif diferensiasi keratinosit. Jalur ini diaktivasi sebagai respon terhadap

stimulasi imunologi pada psoriasis, akan tetapi mekanisme bagaimana peristiwa

ini terjadi saat ini masih belum diketahui. Selanjutnya didapatkan peran faktor

angiogenik yang dihasilkan oleh keratinosit menyebabkan proliferasi vaskuler

dermis yang abnormal dan angiogenesis. Pada lesi psoriasis tipe plak didapatkan

peningkatan kadar vascular endothelial growth factor (VEGF) (Maharajan dkk.,

2013).

Gambar 2.1 Patogenesis psoriasis (Chiricozzi A, dkk., 2013).

12

2.1.5 Manifestasi klinis psoriasis

Psoriasis vulgaris atau psoriasis dengan lesi plak kronis merupakan

presentasi klasik dan yang paling sering terjadi pada psoriasis. Gambaran klasik

lesi psoriasis adalah plak eritema berbatas tegas, meninggi dan ditutupi oleh

skuama putih. Lesi dapat bervariasi mulai dari papul kecil hingga plak yang

menutupi sebagian permukaan tubuh. Psoriasis cenderung merupakan erupsi yang

simetris. Tanda Auspitz adalah tanda berupa bintik-bintik perdarahan yang

merupakan pelebaran kapiler bila skuama disisihkan selain kulit eritema yang

homogen dan mengkilap. Fenomena berupa munculnya lesi psoriasis setelah

mendapat trauma pada kulit yang awalnya tidak ada lesi, sering muncul selama

serangan disebut sebagai fenomena koebner, yang muncul 7-14 hari setelah

cedera. Tanda tetesan lilin juga dapat ditemukan pada pasien psoriasis. Lesi baru

bermula sebagai lesi pin point yang berkembang dan bergabung menjadi satu

dengan lesi lain menjadi lesi plak (Pelsyak, 2012; Patel, 2011). Psoriasis vulgaris

merupakan bentuk yang terjadi pada sekitar 90% kasus. Psoriasis secara umum

adalah seperti psoriasis vulgaris dengan pola distribusi yang simetris. Lesi dapat

terlokalisir dimanapun, tetapi wajah biasanya terhindar dari lesi dibandingkan

dengan bagian ekstensor yaitu siku dan lutut serta kulit kepala adalah bagian

tubuh yang paling sering terlibat (Newman dkk., 2008; Gudjonsson dkk., 2012).

Kelainan kuku ditemukan pada 40 persen kasus dan jarang dijumpai jika tidak ada

penyakit kulit di tempat lain. Pitting nail adalah bentuk yang banyak dijumpai dan

lebih sering mengenai jari-jari tangan dibanding kaki. Daerah yang terlibat

lainnya termasuk telinga, glans penis, daerah perianal dan derah yang mengalami

trauma berulang (Traub, 2007; Patel, 2011).

13

Gambar 2.2(A-F) Lesi klasik pada psoriasis (Gudjonsson dkk., 2012)

Psoriasis digolongkan menjadi beberapa subtipe. Psoriasis inversa terjadi

pada daerah intertriginosa dan lipatan kulit berwarna merah, mengkilap dan

biasanya tanpa skuama. Psoriasis inversa ini terjadi sekitar 2-6% dari seluruh

pasien psoriasis (Kurian dkk., 2011).

Sebopsoriasis sering dibingungkan dengan dermatitis seboroik, ditandai

dengan sisik berminyak di daerah alis, cekungan nasolabial, dan daerah

postaurikular dan presternal (Chaudhari dkk., 2008).

Psoriasis gutata akut pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda berkisar

dua minggu setelah infeksi streptococcus B haemoliticus seperti tonsilitas atau

pharingitis atau infeksi virus. Manifestasi berupa erupsi papular eritema ukuran

diameter kurang dari 1 cm pada badan dan ekstremitas. Psoriasis gutata akut

biasanya sembuh dengan sendirinya, membaik dalam 3 sampai 4 bulan. Suatu

14

studi menyatakan bahwa hanya sepertiga individu dengan psoriasis gutata

berkembang menjadi plak psoriasis klasik (Newman dkk., 2008: Traub dkk.,

2007).

Psoriasis pustulosa juga merupakan erupsi psoriasis akut. Pasien mengeluh

panas badan, pustul kecil steril monomorfik , nyeri dan sering dipicu oleh infeksi

kambuhan atau penghentian mendadak dari steroid topikal superpoten atau

sistemik. Hal ini dapat terlokalisir pada telapak tangan maupun kaki (psoriasis

palmoplantar) atau dapat menyeluruh dan berpotensi mengancam nyawa (Kurian,

2011; Newman dkk., 2008).

Psoriasis eritrodermi juga mengancam nyawa, melibatkan seluruh

permukaan tubuh dan dapat menyebabkan hipotermi, hippoalbuminemia, uremia

dan infeksi serta gagal jantung. Sehingga pasien perlu perawatan untuk mencegah

hal-hal tersebut diatas (Pelsyak, 2012; Newman dkk., 2008).

Manifestasi ekstrakutan dari psoriasis melibatkan kuku dan persendian.

Psoriasis kuku terjadi pada sekitar 10-50 persen pasien psoriasis dan paling sering

bermanifestasi sebagai pitting. Perubahan kuku lainnya dapat termasuk onikolisis,

perubahan warna, penebalan dan distropi (Gudjonsson dkk., 2012; Patel dkk.,

2011).

Psoriasis artropati adalah komplikasi dari psoriasis yang terjadi pada 5-

10% pasien dan dapat juga terjadi pada pasien tanpa manifestasi kulit psoriasis.

Manifestasi yang paling sering adalah arthritis dengan gejala yang sama dengan

arthritis rheumatoid. Gejala yang patognomonik adalah arthritis pada sendi

interphalangeal dari tangan. Kadang monoartritis dan poliartritis dari sendi besar

15

dapat terjadi. Pasien dengan psoriasis artropati, peningkatan frekuensi dari HLA-

B27 dan HLA-Bw38 telah ditemukan (Lebwohl, 2001; Kurian, 2011) .

2.1.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan histopatologi jarang diperlukan untuk membuat diagnosis

psoriasis, namun dapat dilakukan pada kasus yang sulit. Gambaran histopatologi

dari psoriasis vulgaris bervariasi berdasarkan stadium lesi, namun secara umum

akan terdapat parakeratosis, rete ridges yang mengalami elongasi, penipisan

suprapapilari epidermis dan hilangnya lapisan granuler. Pada dermis, elongasi dan

oedema dari papilanya terlihat dengan dilatasi dan infiltrat inflamasi (Pelsyak,

2012).

Pemeriksaan khusus berupa teknik Immunostaining memberikan

kontribusi untuk memaparkan patogenesis dari psoriasis serta mengamati respon

terhadap terapi namun tidak lazim digunakan untuk membuat diagnosis atau

pertimbangan terapi (Lebwohl, 2001; Gudjonsson, 2012).

2.1.7 Diagnosis psoriasis

Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, dan dapat

dibantu oleh pemeriksaan biopsi kulit. Manifestasi klinis psoriasis vulgaris berupa

lesi plak eritema berbatas tegas dan ditutupi oleh skuama berwarna putih tebal.

Tampak bintik-bintik perdarahan akibat pelebaran kapiler (tanda Auspitz).

Fenomena Koebner atau respon isomorfik lebih sering terjadi selama masa

perkembangan penyakit (Langley dkk., 2005; Gudjonsson dkk., 2012). Klinisi

juga sebaiknya menggali riwayat penyakit pada penderita termasuk riwayat

16

keluarga, faktor modifikasi/lingkungan, dan kemungkinan penyakit penyerta

lainnya (Kuchekar dkk., 2011; Gudjonsson dkk., 2012).

Salah satu teknik yang digunakan untuk mengukur derajat keparahan

psoriasis yaitu dengan menggunakan skor Psoriasis Area and Severity Index

(PASI) (Bonifati dan Berardesca, 2007; Kenneth, 2005). Skor PASI merupakan

gold standar pengukuran yang digunakan untuk mengetahui derajat keparahan

dan luas lesi psoriasis. Pada uji klinis, perubahan skor PASI digunakan untuk

menilai kemajuan terapi. Klinisi berpendapat bahwa keberhasilan pengobatan

psoriasis ditunjukkan dengan adanya perbaikan skor PASI hingga lebih atau sama

75%, walaupun perbaikan skor PASI <75% masih menunjukkan adanya perbaikan

klinis psoriasis (Feldman dkk., 2005).

2.1.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan psoriasis didasarkan pada luas area tubuh yang terkena.

Bila area tubuh yang terkena kurang dari 10 persen pilihan pengobatannya adalah

pengobatan topikal dan dapat dikombinasi dengan fototerapi. Apabila area tubuh

yang terkena lebih dari 10 persen yang termasuk kategori sedang adalah

kombinasi antara terapi topikal, fototerapi dan pusat perawatan harian. Sedangkan

untuk kategori berat dengan keterlibatan lebih dari 30 persen area permukaan

tubuh diperlukan pengobatan sistemik, dikombinasi dengan pusat perawatan

harian, fototerapi dan terapi topikal (Chaudhari dkk., 2008; Prodanovic dan

Korman, 2008). Beberapa peneliti juga mempergunakan skor PASI untuk

menentukan tingkat keparahan psoriasis sehingga dapat ditentukan pilihan terapi

dan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi (Gudjonsson, 2012).

17

Dalam memilih regimen pengobatan sangatlah penting untuk

mendiskusikan mengenai berat tidaknya penyakit serta tanggapan pasien terhadap

penyakitnya sendiri. Pada beberapa studi 40 persen penderita psoriasis merasa

frustasi karena kegagalan dalam terapi dan 32 persen dilaporkan sudah tidak

terlalu antusias dengan pengobatan. Oleh karena psoriasis adalah penyakit yang

kronis maka sangat penting untuk memahami aman tidaknya suatu terapi jika

digunakan jangka panjang. Pada kebanyakan terapi, durasi pengobatan dibatasi

oleh karena adanya potensi akumulasi toksisitas serta adanya penurunan

efektivitas pengobatan seiring waktu (takifilaksis) (Lebwohl dan Ali, 2001;

Kurian dan Barankin, 2011).

Pengobatan anti psoriasis berspektrum luas baik secara topikal maupun

sistemik telah tersedia. Sebagian besar obat-obatan ini memberikan efek

imunomodulator(Gudjonsson dan Elder, 2012).

2.1.8.1 Pengobatan topikal

Pilihan pengobatan topikal antara lain kortikosteroid, vitamin D3 dan

analognya, antralin, coal tar, tazaroten, inhibitor kalsineurin topikal, dan emolien

(Reichrath dan Nurnberg, 2009). Kortikosteroid topikal sering sebagai terapi lini

pertama pada psoriasis ringan dan sedang. Perbaikan biasanya dicapai dalam

waktu 2-4 minggu, dengan terapi pemeliharaan yaitu dengan pemakaiannya yang

intermiten (biasanya terbatas pada akhir minggu). Terjadinya takifilaksis pada

pengobatan dengan kortikosteroid topikal adalah kejadian yang biasa.

Penggunaan topikal kortikosteroid jangka panjang bisa menyebabkan atrofi kulit,

telangiektasi, striae dan supresi adrenal (Van de Kerkhof, 2003). Kortikosteroid

18

topikal menjadi terapi andalan untuk psoriasis di Amerika Serikat maupun di

banyak negara meskipun telah banyak diperkenalkan agen non steroid yang sama

efektifnya dengan kortikosteroid salah satunya adalah vitamin D topikal (Shaaban

dan El-Samad, 2011).

Vitamin D bekerja dengan berikatan dengan reseptor vitamin D3, yang

merupakan anggota lain dari superfamili reseptor hormon inti, Vitamin D3 bekerja

dengan meregulasi pertumbuhan sel, diferensiasi dan fungsi imun, dan juga

metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D digunakan untuk menghambat

proliferasi dari keratinosit pada kultur dan untuk mengatur proses diferensiasi

epidermal. Selain itu, vitamin D menghambat produksi berbagai sitokin

proinflamasi melalui klon sel T psoriasis termasuk IL-2 dan IFN-γ ( Menter, 2009;

Gudjonsson dkk., 2012).

Analog dari vitamin D yang telah digunakan sebagai terapi penyakit kulit

adalah kalsipotrien (kalsipotriol), takalsitol dan maxakalsitol. Pada studi jangka

pendek, ditemukan bahwa kortikosteroid topikal yang poten lebih superior

daripada kalsipotrien. Jika dibandingkan dengan penggunaan antralin dalam

jangka waktu yang singkat atau coal tar 15%, ternyata kalsipotrien lebih efektif.

Efikasi dari kalsipotrien tidak berkurang meskipun digunakan sebagai terapi

jangka panjang. Kalsipotrien digunakan dua kali sehari dan lebih efektif daripada

penggunaan sekali sehari. Adanya hiperkalsemia merupakan satu-satunya hal

utama yang perlu diperhatikan dalam persiapan penggunaan vitamin D topikal.

Jika jumlah yang digunakan tidak melampaui jumlah yang direkomendasikan

19

yaitu 100 g/minggu, pemakaian kalsipotrien relatif aman (Menter, 2009;

Gudjonsson dkk., 2012).

Dithranol ( 1,8- dihidroksi-9-antron) diakui sebagai terapi terapi psoriasis

plak kronis. Sering digunakan sebagai terapi pada psoriasis. Bisa dikombinasikan

dengan fototerapi UVB dengan hasil yang baik (rejimen Ingram). Efek samping

yang paling sering adalah dermatitis kontak iritan dan dapat mewarnai baju, kulit,

rambut dan kuku. Antralin memiliki aktivitas anti proliperatif pada keratinosit

manusia serta efek anti inflamasi yang poten. (Menter, 2009 ; Gudjonsson dkk.,

2012).

Goeckerman memperkenalkan penggunaan coal tar mentah dan sinar UV

sebagai terapi psoriasis pada tahun 1925. Tar bekerja dengan menekan sintesis

DNA dan menurunkan aktivitas mitotik pada lapisan basal epidermis, dan

beberapa komponen dari tar memiliki akivitas anti inflamasi. Tar sering

dikombinasikan dengan asam salisilat (2%-5%), yang mana memiliki efek

keratolitik dan memudahkan penyerapan dari coal tar (Menter, 2009 ; Gudjonsson

dkk., 2012).

Tazaroten adalah generasi ketiga retinoid, diduga cara kerjanya dengan

membentuk reseptor asam retinoid, akan tetapi target molekularnya belum

diketahui. Sering terjadi iritasi lokal jika digunakan sebagai monoterapi dan

ditambahkan ditengah-tengah penggunaan fototerapi (Menter, 2009 ; Gudjonsson

dkk., 2012).

Takrolimus dapat memblok baik sinyal transduksi dari limfosit T maupun

transkripsi Il-2 serta membentuk kesatuan dan menghambat kalsineurin.

20

Pimekrolimus adalah inhibitor kalsineurin dan bekerja dengan cara yang sama

dengan takrolimus dan CsA. Agen ini sebagai terapi psoriasis pada wajah dan

psoriasis inversa, memberikan terapi yang efektif (Martin, 2009 ; Gudjonsson

dkk., 2012).

Asam salisilat sebagai agen topikal keratolitik, mekanisme kerjanya juga

mengurangi adesi keratinosit dan menurunkan pH dari stratum korneum. Asam

salisilat sering dikombinasikan dengan terapi topikal yang lain seperti

kortikosteroid dan coal tar (Menter, 2009 ; Gudjonsson dkk., 2012).

Perawatan kulit dengan emolien seharusnya dilakukan selama masa

pengobatan untuk mencegah kulit kering. Emolien dapat mengurangi skuama,

mengurangi nyeri lecet dan membantu mengontrol rasa gatal. Penambahan urea

(sampai 10 %) berguna untuk meningkatkan hidrasi dari kulit dan melepaskan

skuama pada lesi awal. Penggunan emolien lunak di atas lapisan terapi topikal

yang tipis dapat meningkatkan hidrasi dan mengurangi biaya pengobatan

(Menter, 2009 ; Gudjonsson dkk., 2012).

2.1.8.2 Fototerapi

Fototerapi dengan UVB dan fotokemoterapi dengan menggunakan

psoralen topikal atau sistemik dikombinasikan dengan UVA biasanya

diindikasikan untuk kasus psoriasis. UVB 311nm memberikan hasil yang lebih

baik bila dibandingkan dengan UVB konvensional dengan efek eritema yang lebih

sedikit, tetapi relatif lebih mahal (Azfar dan Voorhees, 2008).

Dosis terapi UVB antara 50-75 % dari minimal eritema dose, diberikan

dua atau lima kali setiap minggu. Terapi diberikan sampai remisi total tercapai

21

atau sampai tidak ada perbaikan yang akan didapat jika terapi dilanjutkan.

Narrowband (312 nm) UVB (NB-UVB) fototerapi lebih efektif dibandingkan

dengan broadband konvensional UVB (290-320 nm) dengan melihat

keberhasilannya baik dalam membersihkan maupun dalam hal waktu remisi.

Pancaran supraeritematogenik yang dimiliki oleh UVB dan PUVA diketahui

menghasilkan klirens psoriasis yang lebih cepat, namun ada faktor lain seperti

intoleransi dari kulit normal disekitar lesi karena lesi psoriasis sering dapat lebih

tahan terhadap paparan UV yang lebih tinggi. Laser eksimer monokromatik 308

nm bisa menghantarkan dosis supraeritematogenik seperti yang dimiliki oleh

UVB dan PUVA ( sampai dengan 6 MED, biasanya dalam jarak 2-6 MED)

secara terfokus pada lesi kulit. Dosis ditentukan berdasarkan kondisi kulit pasien

dan ketebalan dari plak dengan dosis berikutnya berdasarkan respon dari terapi

atau perkembangan dari efek samping (Honigsmann, 2001; Gudjonsson dkk.,

2012).

Penelitian yang dilakukan oleh Osmancevic di Swedia didapatkan

perbaikan pada semua pasien psoriasis dengan penurunan skor PASI serta

peningkatan kadar 25(OH)D setelah dilakukan fototerapi, tidak terdapat korelasi

antara dosis UVD dengan peningkatan 25(OH)D (Osmancevic, 2012).

2.1.8.3 Agen oral sistemik

Pilihan pengobatan sistemik antara lain adalah metotreksat yang

merupakan obat yang sangat efektif untuk pengobatan psoriasis. Obat ini

diperkirakan bekerja secara langsung menghambat hiperproliferasi epidermal

dengan jalan menghambat dihidrofolat reduktase. Metotreksat memiliki efek

22

samping terhadap sistem hemopoetik dan merusak hati (Shah dan Weinberg,

2008; Robinson dan Korman, 2008; Afifi dkk., 2005). Jika terjadi hepatotoksik,

supresi hematopoetik, infeksi aktif, mual dan pneumonitis, maka pengobatan

dengan MTX harus dihentikan. Metotreksat bersifat teratogenik dan sebaiknya

tidak diberikan pada wanita hamil (Strober, 2006; Gudjonsson dkk., 2012).

Retinoid yang merupakan derivat vitamin A memberikan hasil yang baik

pada pasien psoriasis pustular dan psoriasis gutata, efek sampingnya berupa

kekeringan pada mukokutan, hipertrikosis, pruritus dan paronikia (Afifi dkk,

2005). Siklosporin merupakan alternatif terapi yang merupakan inhibitor spesifik

dari sel T, efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi dan gagal ginjal.

Obat sistemik yang lain seperti kortikosteroid tetapi jarang dipergunakan

mengingat efek remisi yang cepat dari psoriasis (Robinson dan Korman, 2008).

Azathioprin, asam fumarat, sulphasalasin, hidroksiurea dan FK506 adalah

pengobatan sistemik lainnya yang belum terdaftar sebagai pengobatan psoriasis,

namun akan dapat membantu jika obat lain tidak memberikan efek atau adanya

kontraindikasi pengobatan (Azfar dan Voorhees, 2008; Afifi dkk, 2005).

Pemberian vitamin D oral pernah dicobakan pada penelitian yang

dilakukan oleh Finamor dkk. pada pasien psoriasis di Brazil tahun 2013.

Penelitian ini memberikan vitamin D oral dengan dosis 35.000 IU perhari selama

6 bulan. Skor PASI secara signifikan mengalami perbaikan pada semua passion

psoriasis yang ikut dalam penelitian ini tanpa adanya efek samping (Finamor dkk.,

2013).

23

2.1.8.4 Terapi kombinasi

Terapi kombinasi diberikan untuk mendapatkan meningkatkan efikasi dan

mengurangi efek samping pengobatan sehingga menghasilkan perbaikan yang

lebih besar dengan dosis yang sama dengan pengobatan tunggal. Data mengenai

kombinasi terapi biologi dengan sistemik yang lain atau agen topikal masih

belum banyak tersedia, tapi beberapa kombinasi biasanya digunakan sebagai

terapi artritis inflamasi, seperti kombinasi MTX dan agen anti-TNF yang juga

bermanfaat sebagai terapi penyakit psoriasis yang rekalsitran (Gudjonsson dkk.,

2012).

2.2 Vitamin D

Vitamin D adalah nutrisi larut lemak dimana manusia memperoleh dari

makanan dan juga sintesis di kulit dari paparan matahari (Glowacki dan Leboff,

2010). Peran utama vitamin D yang diakui adalah dalam pembentukan tulang,

namun dengan semakin banyaknya penelitian yang berbasis bukti maka fungsi

vitamin D semakin diakui berfungsi pada berbagai jaringan dalam tubuh termasuk

otak, jantung, otot, sistem kekebalan tubuh dan kulit. Defisiensi vitamin D

dicurigai berperan dalam berbagai penyakit dengan perjalanan yang panjang

seperti kanker, penyakit autoimun, jantung dan gangguan neurologis.

Keterlibatannya dalam patogenesis penyakit kulit telah menjadi subyek dalam

banyak penelitian selama beberapa tahun terakhir (Mostafa dan Hegazy, 2014).

24

2.2.1 Sejarah vitamin D

William Fletcher pada tahun 1905 menjadi ilmuwan pertama yang

menetapkan bahwa penyakit yang terjadi akibat faktor-faktor khusus (vitamin)

dihilangkan dari makanan. Dia meneliti penyebab penyakit beri-beri saat

menemukan perbedaan antara orang yang makan nasi yang masih terbungkus

sekam dengan yang telah dihilangkan sekamnya. Dia percaya bahwa ada nutrisi

khusus yang terkandung dalam sekam padi. Pada saat yang sama ahli biokimia

Frederick Gowland Hopkins menemukan bahwa faktor-faktor spesifik dalam

makanan penting untuk kesehatan. Ilmuwan asal Polandia Cashmir Funk

menamakan nutrisi khusus pada makanan sebagai “vitamine” yang berasal dari

kata vita yang artinya kehidupan dan amine yang berasal dari kata thiamin,

merupakan senyawa yang terisolasi dalam sekam padi (Osmancevic, 2009).

Daniel Whistler mendeskripsikan gambaran klinis ricketsia untuk pertama

kalinya di Universitas Lugdunum Batovarum pada tahun 1645. Asal-usul penyakit

ini sebagian besar tidak diketahui sampai ditemukan vitamin D sebagai senyawa

gizi oleh Mellanby di awal abad ke-20 (Bouillon dkk., 2008; Wacker dan Holick,

2013). Ricketsia secara bertahap mengalami perbaikan setelah mendapat paparan

sinar matahari atau setelah minum minyak hati ikan yang kaya vitamin D

(Atapattu, 2013). Pengetahuan tentang vitamin D semakin berkembang setelah

ditemukannya metabolism kompleks vitamin D, sebanyak lebih dari 41 metabolit

terutama 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) dan 1,2 dihydroxyvitamin D [1,25-

(OH)2D] dan regulasi kompleks produksi ginjal dari produk aktif [1,25-(OH)2D]

sebagai hormon steroid (Bouillon dkk., 2008). Vitamin D diklasifikasikan

25

sebagai vitamin pada awal abad ke-20 dan pada pertengahan abad ke-20 sebagai

prohormon. Kemampuan untuk menghasilkan jumlah yang cukup vitamin D3

dengan paparan cahaya matahari yang cukup menunjukkan bahwa vitamin D

sebenarnya tidak vitamin. Sekarang diketahui bahwa vitamin D dimetabolisme

menjadi hormon steroid 1,25-dihydroxyvitamin D3 [(1,25(OH)2D3] atau calcitriol.

Sebelumnya telah dilakukan pengamatan bahwa metabolit vitamin D berinteraksi

dengan protein dalam ekstra intestinal yang menyebabkan identifikasi dari

Vitamin D receptor (VDR). Vitamin D receptor mengaktivasi faktor transkripsi

yang berinteraksi dengan coregulators dan kompleks preinisiasi transkripsional

untuk mengubah tingkat target transkripsi gen. Kehadiran VDR pada jaringan

yang tidak berpartisipasi pada hemostasis ion mineral menyebabkan penemuan

dari sejumlah fungsi lain pada hormon vitamin D. Kemampuan 1,25(OH)2 D3

untuk menghambat pertumbuhan dan merangsang diferensiasi berbagai jenis sel

menunjukkan fungsi beragam vitamin D untuk mencegah kanker, modulasi sistem

imun dan mengendalikan berbagai sistem endokrin (Dusso dkk.,2005).

2.2.2 Nomenklatur

Ada dua bentuk vitamin D yang tersedia yaitu vitamin D2 (ergokalsiferol)

dan vitamin D3 (kolekalsiferol) (Glowacki dan Leboff, 2010). Vitamin D3

diproduksi pada kulit sebagai hasil iradiasi ultraviolet dari 7-dehydrocholesterol

(7-DHC) sedangkan vitamin D2 dihasilkan dari iradiasi ultraviolet tumbuhan yang

mengandung sterol ergosterol seperti jamur dan ragi (Osmancevic, 2009). Selain

perbedaan pada metabolismenya, terdapat perbedaan kimia antara vitamin D2 dan

D3 pada rantai samping. Berbeda dengan vitamin D3, vitamin D2 memiliki ikatan

26

ganda antara karbon 22 dan 23 dan gugus metal pada karbon 24, namun secara

umum, aktivitas biologisnya hampir sama (Chung dkk., 2009; Osmancevic, 2009).

2.2.3 Metabolisme vitamin D

Pernyataan bahwa vitamin D3 hanya merupakan prekursor untuk bentuk

fungsional aktif, 1α,25-dihydroxyvitamin D3, dapat dikatakan salah satu

perkembangan yang paling penting dalam penelitian vitamin dalam pertengahan

abad ke-20. Penemuan dua langkah aktivasi yang terlibat dalam metabolisme

vitamin D3 menjadi hormon 1,25-(OH)2D3 dapat menjelaskan tentang peran

vitamin D dalam peristiwa fisiologis yang terlibat dalam kalsium dan fosfat

homeostasis (Burger, 2010; Tanghetti, 2009).

Diperkirakan bahwa antara 90% sampai 95% dari semua orang

memperoleh kebutuhan vitamin D dari paparan sinar matahari (Holick, 1994).

Kemungkinan lain, vitamin D, baik dalam bentuk vitamin D2 atau D3, dapat

Gambar 2.3 Struktur vitamin D3 dan D2 prekursor masing masing 7-dehydrocholesterol dan ergosterol

(Osmancevic, 2009)

27

diperoleh dari sumber makanan. Terdapat sedikit vitamin D yang secara alami ada

pada makanan. Sumber makanan alami yaitu lemak ikan, hati sapi dan kuning

telur, namun banyak makanan yang kini telah difortifikasi dengan vitamin D

(Dusso dkk.,2005; Chung dkk.,2009). Kedua vitamin ini menjalani proses aktivasi

yang sama, yang melibatkan 25-hydroxylation pertama kali di hati, diikuti 1α-

hydroxylation pada ginjal, untuk membuat senyawa biologis aktif masing-masing

1,25-(OH)2D3 dan 1,25-(OH)2D2. Ada sedikit bukti bahwa kedua bentuk aktif

berbeda dalam tempat dan mekanisme kerjanya, tetapi kebanyakan yang diketahui

adalah sintesis dan kerja dari 1,25-(OH)2D3 maka lebih banyak sumber yang

membahas tentang senyawa D3 ini (Miller dan Gallo, 2010; Samuel dan Sitrin,

2008).

Produksi vitamin D yang terjadi di kulit dibawah pengaruh sinar UVB

merupakan reaksi fotokimia murni tanpa ada enzim yang terlibat. Reaksi ini

tergantung pada waktu dalam hari, musim, lokasi, warna kulit dan usia. Reaksi ini

memerlukan konsentrasi yang cukup besar 7-dehydrocholesterol (7DHC) dan

UV-B 290-315 nm. 7-dehydrocholesterol merupakan hasil akhir sintesis de novo

kolesterol normal dan biasanya ada dalam konsentrasi rendah (Bouillon dkk.,

2008; Romagnoli dkk.,2013).

Paparan sinar matahari ke kulit menginduksi konversi photolitik 7-

dehydrocholesterol menjadi previtamin D3 diikuti isomerisasi termal menjadi

vitamin D3 (Dusso dkk., 2005; Chung dkk., 2009). Setelah terbentuk, vitamin D3

dikeluarkan dari membran plasma keratinosit dan ditarik ke dalam kapiler dermis

oleh DBP. Vitamin D kemudian dilepaskan ke sistim limfatik dan memasuki

28

darah vena, yang diikat oleh DBP dan lipoprotein kemudian diangkut menuju

hepar (Nezhad dkk.,2013). Langkah pertama pada aktivasi metabolik vitamin D

(D3,D2 dan metabolit lainnya) adalah hidroksilasi karbon 25, yang terjadi primer

pada hepar. Beberapa sitokrom p-450 hepar telah menunjukkan mengandung 25-

hydroxylasevitamin D. Kadar 25(OH)D meningkat secara proporsional dengan

asupan vitamin D, dan dengan alasan ini kadar plasma 25(OH)D biasanya

digunakan sebagai indikator status vitamin D (Dusso dkk.,2005).

Bioaktivasi vitamin D, pembentukan 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25-

(OH)2D] dari 25-hydroxyvitamin D, terjadi dalam kondisi fisiologis, terutama

pada ginjal, namun beberapa kondisi dapat mempengaruhi kadar dalam sirkulasi

seperti kehamilan, gagal ginjal kronis, sarkoidosis, tuberkulosis, granulomatus dan

rheumatoid arthritis. Produksi 1,25 (OH)2D ekstrarenal terutama berfungsi

sebagai faktor autokrin atau parakrin dengan fungsi sel spesifik. Regulasi 1α-

hydroxylase ekstrarenal sangat berbeda dari enzim ginjal, sesuai dengan fungsi

autokrin atau parakrin yang secara lokal memproduksi 1,25(OH)2D3. Sampai saat

ini, 1α-hydroxylase diketahui terdapat pada beberapa sel dan jaringan yaitu

prostat, panyudara, kolon, paru, sel β pankreas, monosit dan sel paratiroid. Rata-

rata 1,25(OH)2D3 mengalami sintesis dan degadrasi dibawah kontrol faktor lokal

seperti sitokin dan faktor pertumbuhan yang mengoptimalkan kadar 1,25(OH)2D3

untuk fungsi sel spesifik ini melalui mekanisme yang masih belum sepenuhnya

dipahami (Dusso dkk.,2005).

Kekurangan vitamin D merupakan masalah yang luas. Vitamin D3

diproduksi di kulit atau dari asupan makanan yang disimpan dalam lemak tubuh

29

akan dilepaskan ke dalam sirkulasi pada kondisi dimana produksi vitamin D3 pada

kulit tidak memadai. Vitamin D tidak disirkulasi lama didalam darah, tapi akan

segera diambil oleh jaringan adipose untuk disimpan di hati untuk metabolisme

selanjutnya. Pada manusia simpanan vitamin D pada jaringan dapat berbulan-

bulan bahkan tahun. Pertama kali akan teraktivasi di hati sebelum berfungsi pada

masing-masing target organ (Reichrath dan Nurnberg, 2009).

Pengamatan pada subyek dengan paparan yang konstan dari UVB tinggi

yang tinggal dekat dengan khatulistiwa memiliki rata-rata level serum 25(OH)D

107nmol-1 yang memberikan asumsi bahwa level diatas 100 nmol-1 dapat

dianggap memadai dimana tidak ada gangguan fungsi vitamin D tubuh yang

terjadi (Glowacki dan Leboff, 2010). Hipovitaminosis D lazim terjadi pada orang

tua karena aktivitas diluar ruangan yang terbatas dan penurunan kapasita sintesis

vitamin D pada kulit bila dibandingkan dengan orang dewasa muda. Dalam

sebuah survei epidemiologi di 11 negara Eropa, kekurangan vitamin D ditemukan

pada 36% subyek laki-laki tua dan 47% pada subyek perempuan tua (Reichrath

dan Nurnberg, 2009; Ricketts dan Rothe, 2010).

Anak-anak maupun orang dewasa dengan obesitas kolekalsiferol disimpan

lebih dalam pada lemak tubuh, sehingga bioavailabilitas kurang (Osmancevic,

2009). Kondisi ini menyebabkan orang-orang dengan obesitas hanya mampu

meningkatkan kadar vitamin D dalam darahnya sekitar 50% dari orang yang

bukan obesitas (Wortsman dkk., 2000). Obesitas dikaitkan dengan tingginya

kejadian dan aktivitas psoriasis serta dapat mempengaruhi pendekatan terapi dan

respon klinis untuk pengobatan sistemik (Hercogova dkk, 2010). Orgaz-molina

30

dkk mendapatkan bahwa serum 25-hydroxyvitamin D pada pasien psoriasis secara

signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kontrol dan berbanding terbalik

dengan obesitas. Pasien psoriasis dengan indeks masa tubuh lebih atau sama

dengan 27 mempunyai kecenderungan untuk memiliki insufisiensi vitamin D

(Orgaz-molina dkk., 2012). Kondisi ini juga ditunjukkan oleh penelitian yang

dilakukan oleh Wilson yaitu terdapat korelasi yang negatif antara kadar vitamin D

dengan IMT (r= -0,4, p< 0,001) (Wilson, 2013).

Vitamin D bekerja dengan berikatan dengan reseptor vitamin D, yang

merupakan anggota protein dari superfamili reseptor hormon inti. Cara kerjanya

dengan mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi dan fungsi imun serta untuk

metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D telah terbukti berperan menghambat

proliferasi keratinosit pada kultur dan mengatur proses diferensiasi epidermis.

Selain itu vitamin D juga menghambat produksi dari berbagai sitokin pro

inflamasi termasuk IL-2 dan IFN-ץ (Reichrath dan Nurnberg, 2009; Ricketts dan

Rothe, 2010; Shaaban dan El-Samad, 2011).

2.2.4 Fungsi vitamin D pada kulit

Selain signifikansinya dalam homeostasis kalsium dan metabolisme tulang,

bentuk aktif vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D3 [1,25 (OH)2D3; calcitriol]

menunjukkan efek melalui VDR di lebih dari 30 jaringan yang berbeda. Salah

satu target jaringan untuk 1,25 (OH)2D3 adalah kulit. Dimana keratinosit

memiliki VDR (Shaaban dan El-Samad, 2011).

Kulit adalah organ yang unik dalam sintesis vitamin D karena dapat

mensintesis vitamin D setelah radiasi UV dan mampu mengaktivasi metabolisme

31

vitamin D menjadi 25-OHD dan 1,25 (OH)2D. Metabolisme ini dapat

mengekspresikan VDR dan merespon aktivasi VDR untuk induksi atau regresi

multipel gen. Vitamin D receptor merupakan anggota superfamili nuklear. Pada

mamalia VDR terdapat pada jaringan metabolik seperti usus, ginjal, kulit dan

kelenjar tiroid. Vitamin D receptor aktif mengikat vitamin D respon elements

(VDREs) yang terletak di daerah promoter gen target, sehingga mengendalikan

transkripsi gen.

Kulit merupakan satu-satunya jaringan yang mampu mensintesis dan

mengaktivasi vitamin D serta aktivasi autokrin atau parakrin oleh hormon vitamin

D. Seperti kalsium, 1,25-(OH)2D merangsang diferensiasi keratinosit epidermis.

Analisis in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa dua jalur ini bertindak secara

sinergis (Bouillon dkk., 2008; Wu dan Sun,2011). Studi pada kultur keratinosit

menunjukkan bahwa peningkatan kalsium dan terapi dengan 1,25-(OH)2D

menurunkan proliferasi keratinosit dan merangsang diferensiasi keratinosit.

Beberapa penelitian melalui percobaan in vitro menyebutkan bahwa 1,25-

(OH)2D3 menginduksi diferensiasi keratinosit, dimana hal ini pertama kali

dilaporkan oleh Hosomi dkk. Namun seberapa penting efek diferensiasinya secara

in vivo masih sulit untuk dinilai (Samuel dan Sitrin, 2008). Analisis in vivo pada

tikus tanpa VDR signifikan menunjukkan kelainan pada diferensiasi keratinosit

epidermis setelah 2 minggu kehidupan. Namun pencegahan hipokalsemia pada

tikus tanpa VDR mencegah fenotip ini, menunjukkan bahwa normalisasi kalsium

dapat mengkompensasi adanya VDR. Selain pada keratinosit epidermis, VDR

32

juga terdapat pada outer root sheath, folikel rambut, serta kelenjar sebaceous

(Bouillon dkk., 2008; Wu dan Sun,2011).

Kultur keratinosit manusia yang dipaparkan kalsitriol menunjukkan

inhibisi dari pertumbuhan dan pematangan yang dipercepat. Efek pada proliferasi

sel dan diferensiasi melalui VDR ini yang dijadikan konsep penggunaan 1,25

(OH)2D3 untuk psoriasis. Kalsitriol dan analognya bekerja sebagai antiproliferasi

dan prodiferensiasi sebagaimana aktivitas imunoregulator. Ligan VDR secara

langsung mempengaruhi aktivasi sel-T dan memodulasi fenotif dan fungsi dari

antigen presenting cells dan sel dendritik. Analog vitamin D termasuk

kalsipotrien, 1,24-dihydroxyvitamin D3 dan 1,25 (OH)2D3 dianggap sebagai basis

pertama pengobatan untuk psoriasis. Mereka menunjukkan khasiat yang sama

seperti kortikosteroid topikal poten dan ditoleransi dengan baik bahkan untuk

penggunaan jangka panjang (Glowacki dan Leboff, 2010; Reichrath dan

Nurnberg, 2009).

2.2.5 Mekanisme immunomodulasi vitamin D

Sel dendritik adalah target utama untuk aktivitas imunomodulator dari

1,25(OH)2D3 dengan cara menghambat diferensiasi dan pematangan sel

dendritik, yang mengarah pada penurunan regulasi ekspresi MHC-II, stimulasi

molekul (CD40, CD80, dan CD86) dan penurunan produksi IL-12. 1,25(OH)2D3

mensupresi Th1 dan TH17, merangsang sitokin, menginduksi sel Treg,

menginduksi IL-4 memproduksi Th2 dan meningkatkan fungsi NKT. Diferensiasi

dan maturasi sel B juga terhambat. Th sebagai CD4+ helper cell subsets (th1, Th2,

Th3-Treg, Th17) yang berasal dari sel T naïf (Th0). Pada gambar dibawah garis

33

tipis(kiri) mengindikasikan sitokin yang menginduksi diferensiasi sel T0 dan

panah tebal (kanan) menunjukkan sitokin yang dihasilkan oleh Th cell subset.

Semua sel T yang telah diuji mengekspresikan VDR. Sel B dan sel NKT juga

dilaporkan. Lingkaran kuning menunjukkan sitokin/penghambatan aktivitas oleh

vitamin D. sebaliknya lingkaran hijau menunjukkan sitokin ditingkatkan oleh

vitamin D. Selain itu 1,25(OH)2D3 meningkatkan produksi IL-10 dan memicu

apoptosis sel dendritik. Sintesis aktif 1,25(OH)2D3 tampak merangsang

autoregulasi dengan menghambat diferensiasi prekursor monosit menjadi sel

dendritik imatur dan kemampuan berikutnya dari sel dendritik imatur mengalami

diferensiasi terminal dalam menanggapi rangsangan maturasi (Boudal dan Attar,

2012).

Gambar 2.4 Mekanisme yang terlibat dalam modulasi respon imun oleh vitamin D (Boudal dan Attar, 2012)

34

2.2.6 Vitamin D dan psoriasis

Vitamin D memegang peranan penting sebagai regulator sistem imun pada

limfosit T CD4+ serta pada produksi dan kerja beberapa sitokin. Terdapat

beberapa bukti yang meyakinkan fungsi vitamin D dalam pembentukan dan atau

pemeliharaan imunologi self tolerance, sehingga semakin banyak studi yang

mempelajari hubungan antara vitamin D dengan psoriasis plak kronis (Gisondi

dkk., 2012). Mekanisme pasti defisiensi vitamin D berkontribusi pada patogenesis

psoriasis yang kompleks belum sepenuhnya dipahami. Beberapa jalur telah

dikemukakan termasuk hilangnya fungsi anti-proliferasi vitamin D, seperti yang

telah dikemukakan bahwa kultur keratinosit manusia yang dipaparkan kalsitriol

menunjukkan penghambatan pertumbuhan dan kecepatan maturasi (Holick,

2003).

Inflamasi dan angiogenesis juga sebagai pilar dalam patogenesis psoriasis,

hilangnya aktivitas anti inflamasi dan antiangigenik vitamin D bisa mewakili

penjelasan lain untuk kontribusi kekurangan vitamin D pada psoriasis (Botti dkk.,

2012; Picotto dkk., 2012). 1,25-dihydroxyvitamin D3 diketahui dapat menekan

proliferasi sel Th1 dan Th17, serta menginduksi Treg, hal ini merupakan jalur

alternatif yaitu defisiensi vitamin D dapat terjadi pada kondisi psoriasis dengan

proliferasi sel Th1 dan Th17 pada satu sisi dan penghambatan sel Treg pada sisi

lainnya (Sugiyama dkk., 2005).

Vitamin D3 melalui vitamin D receptor (VDR) mengatur pertumbuhan

dan diferensiasi keratinosit. Juga memiliki pengaruh terhadap fungsi imun dari sel

dendritik dan limfosit T sehingga kadar vitamin D yang rendah juga mungkin

35

memiliki implikasi penting dalam patogenesis psoriasis (Swchwalfenberg GK,

2011). Banyak studi terbaru juga menunjukkan adanya defisiensi vitamin D pada

pasien psoriasis, dan bukti-bukti semakin berkembang (Orgaz-molina, et all,

2012). Selain itu, turunan vitamin D topikal memiliki efek imunomodulator pada

monosit, makrofag, sel T dan sel dendritik, dan sedang banyak dipergunakan

sebagai monoterapi atau kombinasi dengan steroid untuk pengobatan psoriasis

secara topikal (Menter A et all, 2009). Selain itu, telah diusulkan bahwa radiasi

sinar narrowband ultraviolet (UV) B dapat memberikan efek menguntungkan

pada psoriasis dengan meningkatkan kadar vitamin D endogen sebagai fototerapi

telah terbukti meningkatkan kadar serum vitamin D pada pasien dengan psoriasis

(Ryan dkk., 2010).

Gambar 2.5 Jalur kerja vitamin D pada keratinosit (Lehman, 2007)

36

Gambar 2.7 Skema metabolisme dan mekanisme kerja vitamin D pada

psoriasis (Osmancevic, 2012)

Gambar 2.6 Efek Immunomodulator Vitamin D pada sel imun (Yang dkk., 2013)