BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Telaah Pustaka

2.1.1 Infeksi Dengue

Infeksi dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

(DENV-1, DENV-2, DENV-3 and DENV- 4 ). virus dengue termasuk group B

arthropod borne virus (arboviruses) dan sekarang dikenal sebagai genus

Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1,

DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti, Aedes

albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies dari Aedes scutellaris.1-4

Dengue memiliki manifestasi klinis spektrum luas yang sulit untuk

diperkirakan perjalanan penyakitnya dan memiliki derajat penyakit yang

bervariasi mulai dari kondisi asimptomatik yaitu demam dengue hingga kondisi

berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).

Terapi rehidrasi intravena merupakan pilihan terbaik dimana terapi ini dapat

menurunkan case fatality rate (CFR) menjadi 1%.1

WHO mengklasifikasi infeksi dengue berdasarkan tanda dan gejala nya

menjadi tiga kategori yaitu demam tidak teridentifikasi, demam dengue, demam

berdarah dengue. demam berdarah dengue diklasifikasikan lebih luas menjadi

empat tingkatan dimana tingkat III dan IV didefinisikan sebagai sindrom syok

dengue (SSD).1 Demam dengue dan demam berdarah dengue (DBD) memiliki

manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai

leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. SSD (sindrom

syok dengue) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh syok.1,2,3

6

6

7

Dalam 50 tahun terakhir insiden kasus infeksi dengue telah meningkat 30

kali lipat dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dimana

diperkirakan 50 juta infeksi dengue terjadi setiap tahun dan sekitar 2,5 miliar

orang hidup di negara-negara endemik infeksi dengue.1

Gambar 2.1 spektrum klinis infeksi virus dengue2

2.1.2 Demam Dengue

Demam dengue merupakan sindrom jinak yang disebabkan oleh virus

dengue termasuk arthropod borne virus yang ditandai dengan demam bifasik,

mialgia atau atralgia, ruam, leukopenia, dan limfadenopati.9,10

2.1.2.1 Epidemiologi

Epidemi lazim pada daerah beriklim sedang di Amerika, Eropa, Australia,

dan Asia sampai awal abad ke-20. Saa ini teerdapat beberapa daerah endemik

demam dengue yaitu di Asia tropik, Pulau Pasifik Selatan, Australia Utara, Afrika

tropik, Karibia, Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Penularan infeksi virus

dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A.

albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi

lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu

bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan

air lainnya). 8

8

2.1.2.2 Manifestasi Klinis

Manifestasi bervariasi menurut usia dan karakteristik penderita, pada bayi

dan anak kecil ditandai dengan demam 1-5 hari, faringitis, rhinitis, dan batuk

ringan. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa kebanyakan setelah masa

inkubasi 1-7 hari ditandai dengan demam tinggi mendadak hingga 39,4- 41,1o C

( 103-106 o F), biasanya disertai dengan nyeri frontal atau retroorbital. Ruam

sementara, makular, dan menyeluruh serta pucat pada saat penekanan dapat

ditemukan selama 24-48 jam pertama demam. Pada demam hari ke 2–6 dapat

ditemukan mual, muntah, limfadenopati, hiperparestesia atau hiperalgesia dan

anoreksia. 9.10

Satu sampai dua hari setelah demam turun akan timbul ruam yang bersifat

morbiliformis, makulopaular, dan menyeluruh kecuali pada telapak tangan dan

kaki. Ruam menghilang dalam waktu 1-5 hari dimana di antara waktu tersebut

suhu tubuh yang sebelumnya turun menjadi normal akan kembali naik sedikit dan

membentuk kurva bifasik.9,10

Epistaksis, petekie, dan lesi purpura tidak selalu ditemukan namun dapat

terjadi pada setiap stadium. Tidak jarang depresi, muntah, bradikardi, dan

ekstrasistol ventrikuler dapat ditemukan setelah fase demam terjadi.9,10

2.1.2.3 Data Laboratorium

Pansitopenia dapat terjadi pada hari ke 3-4 perjalanan penyakit, angka sel

darah putih dapat mencapai 2000/mm3, trombosit jarang dibawah 100.000

sel/mm3. Koagluasi vena, waktu perdarahan dan protrombin serta fibrinogen

plasma dalam kisaran normal. Uji torniquet jarang menghasilkan hasil positif.

Asidosis ringan, hemokonsentrasi, kenaikan angka transaminase, dan

hipoproteinuria dapat terjadi. Bradikardi sinus, fokus ventrikuler ektopik,

gelombang T datar dan pemanjangan interval PR dapat teramati dengan

elektrokadiografi. 9,10

9

2.1.2.4 Diagnosis

Kriteria probable demam dengue adalah terpenuhinya 2 atau lebih manifestasi

klinis dibawah ini: 9,10

- Nyeri kepala/pusing

- Nyeri pada retro orbital

- Myalgia

- Athralgia

- Ruam

- Manifestasi perdarahan

- Leukopenia

Definitif demam dengue adalah kriteria dari probable demam dengue ditambah

dengan kriteria laboratorium yaitu isolasi virus dengue, peningkatan titer antibodi,

ditemukannya antigen virus dengue.

2.1.2.5 Tatalaksana

Tatalaksana pada demam dengue ialah pengobatan suportif, tirah baring

dianjurkan selama masa demam. Antipiretik seperti parasetamol digunakan untuk

mempertahankan suhu tubuh dibawah 40oC (104oF). Analgesik atau sedasi ringan

mungkin diperlukan untuk mengendalikan nyeri namun karna efek sampingnya

pada hemostasis maka aspirin tidak boleh digunakan. Penggantian cairan dan

elektrolit seperti air hangat atau larutan oralit diperlukan untuk menjaga perfusi

organ. 9,10

2.1.2.6 Prognosis

Infeksi primer dengan demam dengue biasanya dapat sembuh sendiri dan

bersifat benigna. Kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia, dan kejang

demam adalah komplikasi paling sering pada bayi dan anak-anak. 9,10

10

2.1.3 Demam Berdarah Dengue

Demam Berdarah Dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang

disebabkan oleh virus dengue termasuk group B arthropod borne virus

(arboviruses) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae,

dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4,

melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Penyakit ini

terdapat di daerah tropis, terutama di Negara ASEAN dan Pasifik Barat.

2.1.3.1 Epidemiologi

Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus

DBD ini sangat kompleks, yaitu pertumbuhan penduduk, urbanisasi yang tidak

terencana dan tidak terkontrol, tidak adanya kontrol terhadap nyamuk yang efektif

di daerah endemik, dan peningkatan sarana transportasi. Morbiditas dan mortalitas

infeksi dengue dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status imunologis

penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, faktor keganasan

virus, dan kondisi geografis setempat. Secara epidemiologi, DBD dan SSD

termasuk salah satu penyakit menular yang dapat menimbulkan wabah, maka

sesuai dengan Undang-Undang No. 4 tahun 1984, tentang wabah penyakit

menular dan Peraturan Menteri No. 560 tahun 1989, maka apabila menemukan

kasus DBD/SSD harus melapor segera (dalam waktu kurang dari 24 jam).11

Berdasarkan data Ditjen PP dan PL Depkes RI, pada tahun 2009 terjadi

peningkatan jumlah kasus DBD yang cukup tinggi di Indonesia, dari tahun 1968

hanya 58 kasus sekarang menjadi 158.912 kasus. Dengan insiden tertinggi terjadi

di provinsi DKI Jakarta (313 kasus per 100.000 penduduk) dan urutan kedua

adalah provinsi Kalimantan Barat (228 kasus per 100.000 penduduk). Namun

angka kematian pada tahun yang sama menurun dari tahun-tahun sebelumnya.

Angka kematian yang masih tinggi terjadi di provinsi Bangka Belitung (4,58%)

dan diikuti provinsi Bengkulu (3,08%).

11

Gambar 2.2 Angka Insiden DBD per 100.000 penduduk Provinsi di Indonesia

tahun 2009 (Ditjen PP dan PL Depkes RI)

Gambar 2.3 Angka Kematian DBD per Provinsi tahun 2009 (Ditjen PP dan PL

Depkes RI)

2.1.3.2 Patogenesis DBD/SSD

Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD)

merupakan suatu penyakit infeksi yang patogenesisnya belum dapat dijelaskan

secara detail. Sejak tahun 50-an berkembang teori imunopatologi, yang banyak

berpengaruh sampai saat ini.

12

Dua teori yang umum dipakai dalam menjelaskan perubahan patogenesis

pada BDB dan SSD, yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary

heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini

menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi kedua

kalinya dengan virus dengue serotipe yang heterolog, mempunyai risiko lebih

besar untuk kemungkinan DBD/SSD. Karena antibodi yang heterolog, maka virus

akan berikatan dengan Fc reseptor membran sel leukosit sehingga tidak

dinetralisirkan oleh tubuh dan bebas melakukan replikasi di dalam sel magrofag.

Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), yaitu

peningkatan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuclear. Sebagai

tanggapan tubuh, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga menyebabkan keadaan

hipovolemia dan syok. 9,10,12

Hipotesis kedua menyatakan adanya ekspresi fenotipik dari perubahan

genetik di dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan

viremia, virulensi dan potensi terjadinya wabah. Akibatnya tubuh akan

mengaktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin (TNF-α,

IL-1, IL-6, IL-8) yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan

plasma dari ruangan intravaskuler ke ekstravaskuler (plasma leakage), terjadinya

agregasi trombosit sehingga trombosit menurun bila berlanjut akan menyebabkan

kelainan fungsi trombosit terutama pada anak akibat mobilisasi sel trombosit

muda dari sumsum tulang, serta terjadinya kerusakan sel endotel yang

mengaktifkan faktor pembekuan. 9,10,12

Ketiga faktor tersebut dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas

kapiler sehingga mengakibatkan perembesan plasma, hipovolemia, dan syok.

Perembesan plasma pada DBD mengakibatkan adanya cairan di dalam rongga

pleura dan rongga peritoneal yang berlangsung singkat, selama 24-28 jam, serta

terjadinya kelainan hemostasis yang disebabkan oleh vaskulopati,

trombositopenia, dan koagulopati, sehingga menyebabkan perdarahan hebat.9,10,12

13

2.1.3.3 Patofisiologi

Tubuh akan membentuk kekebalan spesifik untuk serangan pertama kali

virus dengue, namun masih memungkinkan diserang untuk kedua kalinya atau

lebih kerena ada lebih dari satu tipe virus dengue. Orang yang terinfeksi virus

dengue untuk pertama kali, umumnya hanya menderita demam dengue atau

demam ringan dan biasanya akan sembuh sendiri dalam waktu 5 hari pengobatan.

Infeksi virus dengue selanjutnya dengan tipe virus yang berbeda akan

menyebabkan penyakit DBD. 9,10,12

Virus dengue yang masuk kedalam tubuh akan berkembang biak dalam

retikuloendotel sel (sel mesenkim dengan daya fagosit) sehingga tubuh

mengalami viremia (darah mengandung virus) yang menyebabkan terbentuknya

kompleks virus antibody. Terbentuknya kompleks virus antibody menyebabkan

agregasi trombosit yang berdampak terjadinya trombositopenia, aktivasi koagulasi

yang berdampak meningkatkan permeabelitas kapiler sehingga terjadi kebocoran

plasma dan timbulnya syok. Syok yang pertama ringan bila tidak ditangani

dengan baik akan menimbulkan SSD dan dapat menyebabkan kematian. 9,10,12

Fase perjalanan penyakit pada DBD :

a. Fase demam

Suhu tubuh saat fase demam berkisar antara 39oC sampai 40oC. Fase

demam berlangsung 2 sampai 7 hari. Pada fase demam akut biasanya disertai

dengan warna kemerahan pada wajah, eritema pada kulit, rasa nyeri pada seluruh

tubuh dan sakit kepala. beberapa pasien juga akan mengeluh kesulitan menelan,

sakit perut, tidak nafsu makan, mual, dan muntah. Pada fase demam diperlukan

pengobatan untuk menghilangkan gejala yang ditimbulkan. Selama fase awal

demam sulit dibedakan antara Demam Dengur (DD) dengan DBD. Pada DD

setelah terbebas dari demam selama 24 jam tanpa penurunan panas, pasien akan

memasuki fase penyembuhan. Namun pada DBD setelah fase demam selesai,

akan memasuki fase kritis yang dapat menyebabkan berkembang menjadi SSD.13

14

Pada fase demam pasien masih memungkinkan di rawat di rumah dengan

pengawasan khusus diantaranya pengawasan ketat tanda vital, keluhan mual dan

muntah, nyeri abdomen, pelebaran hati, dan perdarahan yang timbul. Pemeriksaan

darah seperti trombosit dan hematokrit sangat diperlukan dalam mengontrol

kesehatan pasien. 13

b. Fase kritis

Syok pada pasien DBD dapat terjadi pada fase kritis ini. Suhu tubuh

menurun sekitar dari fase demam yaitu sekitar 37,5oC sampai 38oC atau justru

berada dibawahnya, umumnya terjadi pada hari ketiga sampai kelima demam.

Pada fase kritis, terjadi peningkatan permeabelitas kapiler yang menyebabkan

kebocoran plasma. Fase kritis berlangsung antara 24 sampai 48 jam, apabila tidak

terjadi kebocoran plasama, maka pasien akan membaik, namun jika terjadi

kebocoran plasma maka kondisi pasien akan memburuk. Kondisi kebocoran

plasma yang berkepanjangan dan keterlambatan penanganan dapat menyebabkan

pasien manjadi syok. 13

Pada fase kritis, pasien harus dirawat di rumah sakit dengan pengawasan

yang lebih intensif. Pengawasan yang diperlukan adalah tingkat kesadaran, tanda

vital, intake dan output cairan, nyeri abdomen, akumulasi cairan pada tubuh,

pelebaran hati > 2 cm dan perdarahan yang timbul. Pemeriksaan darah lengkap

secara berkala sangat diperlukan meliputi hematokrit, trombosit, hemoglobin, dan

leukosit. Pasien yang mengalami SSD harus mendapatkan segera terapi oksingen

serta cairan infus untuk mengurangi dampak kebocoran plasma. 13

c. Fase penyembuhan

Pasien yang telah melewati fase kritis, terjadi proses penyerapan kembali

cairan yang berlebih pada rongga tubuh dalam waktu 2 sampai 3 hari dan secara

bertahap kondisi pasien secara keseluruhan akan membaik. Fase penyembuhan

berlangsung antara 2 sampai 7 hari. Umumnya penderita DBD yang telah berhasil

melewati fase kritis akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu kurang lebih 24

15

sampai 48 jam setelah syok. Fase penyembuhan ditandai dengan kondisi umum

pasien yang membaik, nafsu makan yang mulai membaik, tanda vital yang mulai

stabil. 13

2.1.3.4 Manifestasi Klinik

Spektrum klinis bervariasi mulai dari undifferentiated febrile illness yang

ringan, demam dengue (dengue fever) dan demam berdarah dengue (DBD/dengue

hemorrhagic fever) termasuk sindroma syok dengue (SSD/dengue syok

syndrome). Pada demam berdarah dengue terdapat gejala demam tinggi

mendadak, kadang-kadang bifasik (sadle back fever), nyeri kepala, otot, sendi dan

tulang belakang, mual, muntah dan timbulnya ruam berbentuk makulopapular

pada 1-2 hari saat awal penyakit dan menghilang tanpa bekas, lalu timbul lagi

pada hari ke-6 dan 7 disertai halo putih dan terasa gatal (convalescent rash).9

2.1.3.5 Kriteria Diagnosis

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO

tahun 1997 terdiri dari keriteria klinis dan laboratoris. Pengguna kriteria ini

dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan.1,2

Kriteria klinis

a. demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus

selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :

- Uji torniquet positif

- Petekie, ekimosis, purpura

- Perdarahan mukosa, epistaksis dan perdarahan gusi

- Hematemesis dan atau melena

c. pembesaran hati

d. syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi,

hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak

gelisah.

16

Kriteria Laboratoris

a. trombositopenia ( 100.000/ atau kurang)

b. hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih

atau penurunan nilai hematokrit 20% setelah pemberian cairan adekuat,

efusi pleura, asites dan hipoproteinemia.

Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau

peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klonis DBD. Efusi

pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada

pasien anemi dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan

hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD.

Pemeriksaan Serologis

a) Antibodi spesifik anti dengue IgM/IgG

Pasien yang menunjukkan antibodi IgM yang positif

menunjukkan bahwa pasien terkena infeksi virus dengue untuk yang

pertama kali atau infeksi primer. Sedangkan pasien yang

menunjukkan antibodi IgG positif menunjukkan bahwa pasien terkena

infeksi sekunder yaitu infeksi untuk yang kedua kalinya oleh virus

yang sama dari serotipe yang berbeda.18

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh J.Mitra & Co

pemeriksaan Antibodi spesifik anti dengue IgM/IgG memiliki

sensitivitas 100% dan spesifisitas 99,88%.18 Namun pemeriksaan ini

memiliki keterbatasan yaitu : 15

1. Pemeriksaan ini hanya dapat digunakan in vitro saja.

2. Tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya kriteria untuk

diagnosis infeksi virus dengue.

3. Pada infeksi awal dan beberapa infeksi sekunder, tingkat terdeteksi

antibodi IgM mungkin rendah. Beberapa pasien mungkin tidak

17

terdeteksi antibodi spesifiknya hingga 7-10 hari setelah infeksi.

Apabila gejala terus berlangsung, pasien harus kembali diuji 3-5

hari setelah tanggal pengujian pertama.

4. Seperti semua tes diagnostik, semua hasil harus berkorelasi dengan

temuan klinis lainnya. Jika hasil tes adalah negatif dan gejala klinis

positif maka penggunaan alat diagnosik lainnya dianjurkan.

b) Antigen nonstruktural 1 ( NS 1 Ag)

Virus dengue menyebabkan infeksi dengue yang memiliki

manifestasi klinis spektrum luas yang sulit untuk diperkirakan

perjalanan penyakitnya. Infeksi primer virus dengue biasanya

merupakan penyakit self limiting disease yang ditandai dengan demam

ringan-tinggi yang berlangsung selama 3 hingga 7 hari, nyeri kepala

berat dengan nyeri di belakang mata, nyeri otot dan sendi, ruam dan

muntah. Antibodi IgM tidak terdeteksi sampai 5-10 hari dalam kasus

infeksi dengue primer dan sampai 4-5 hari pada infeksi sekunder

setelah onset penyakit. IgG terdeteksi setelah 14 hari dan bertahan

dalam kasus infeksi primer dan terdeteksi kembali dalam waktu 1-2

hari setelah terinfeksi. Gejala-gejala tersebut dapat menjadi lebih berat

dan serius pada kasus DBD dan DSS. Diagnosis dini sangat penting,

karena pasien mungkin meninggal dalam waktu 12 sampai 24 jam jika

perawatan yang tepat tidak diberikan.16

Saat ini, telah dikembangkan suatu pemeriksaan baru terhadap

antigen nonstruktural 1 (NS1) yang dapat mendeteksi infeksi virus

dengue lebih awal, bahkan pada hari pertama onset demam karena

protein NS1 bersirkulasi dalam konsentrasi tinggi dalam darah pasien

selama awal fase akut. Keunggulannya ialah pemeriksaan ini hanya

membutuhkan serum/plasma sebagai sampel dan memberikan hasil

dalam waktu 20 menit. Prinsip kerja perangkat NS 1 Ag ialah

perangkat ini memiliki dua garis yaitu garis "C" (Control Line) dan

18

garis "T" (Dengue NS1 Antigen Deteksi Uji Line), ketika sampel

ditambahkan ke perangkat yang dilapisi koloid emas antibodi anti-

dengue NS 1 Ag maka sampel akan terikat dan membentuk antibodi

antigen kompleks yang membentuk garis merah muda di garis "T"

yang mengindikasikan sampel tersebut terinfeksi virus dengue atau

membentuk garis merah muda di garis "C" yang mengindikasikan

sampel tersebut tidak terinfeksi virus dengue.16

Infeksi virus dengue primer ditandai dengan peningkatan kadar

NS1 antigen spesifik 0 sampai 9 hari setelah timbulnya gejala, ini

umumnya tetap terjadi hingga 15 hari.16

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh J.Mitra & Co

pemeriksaan NS 1 Ag memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas

99,94%,22 sedangkan menurut Megariani,dkk pemeriksaan NS 1 Ag

memiliki sensitivitas 92,3%, spesifisitas 95,8%, nilai duga positif 96

%, nilai duga negatif 92 %, dan keakuratan 94%.

Keterbatasan pemeriksaan NS 1 Ag ialah: 16

1. Hanya dapat digunakan in vitro saja.

2. Tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya kriteria untuk

diagnosis infeksi virus Dengue.

3. Seperti semua tes diagnostik, semua hasil harus berkorelasi dengan

temuan klinis lainnya. Jika hasil tes adalah negatif dan gejala klinis

positif maka penggunaan alat diagnosik lainnya dianjurkan.

4. Pemeriksaan ini hanya sebagai tes skrining. Oleh karena itu, isolasi

virus, deteksi antigen pada jaringan tetap, RT-PCR dan metode

diagnosis alternatif yang lebih spesifik harus digunakan untuk

mendapatkan konfirmasi dari infeksi virus dengue.

19

Tabel 2.1 Klasifikasi derajat DBD berdasarkan WHO 19972

Derajat DBD Tanda dan gejala

I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet positif

II Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit dan atau perdarahan lain

III Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan

lembut, tekanan nadi menurun (≤ 20 mmHg) atau hipotensi disertai

kulit dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah

IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur

2.1.4 Sindrom Syok Dengue (SSD)

Dengue Syok Syndrome adalah sindrom syok yang terjadi pada penderita

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue.

2.1.4.1 Faktor Risiko Sindrom Syok Dengue

Banyak faktor yang dapat mempengaruhi kejadian DBD yang dapat

berakibat terjadinya Sindrom Syok Dengue (SSD). Faktor-faktor ini dapat terkait

satu dengan yang lainnya. Faktor risiko diantaranya adalah faktor virus, faktor

individu, faktor eksternal atau lingkungan dan faktor tanda dan gejala serta faktor

hasil laboratorium pada pasien. 17,19

2.1.4.1.1 Faktor Virus

Di Indonesia, hingga sekarang telah dapat diisolasi 4 serotipe, yaitu DEN-

1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang

paling banyak sebagai penyebab. Pada sebuah penelitian menyebutkan serotipe

DEN-2 dominan terdapat di Thailand, sedangkan serotipe DEN-3 dominan

terdapat di Indonesia dan banyak dihubungkan dengan kasus yang berat walaupun

sekarang sudah banyak penelitian yang menyebutkan penyebaran serotipe virus

dengue hampir merata di seluruh dunia.17,19

20

2.1.4.1.2 Faktor Individu

Usia sangat mempengaruhi angka kejadian DBD dan SSD. Sekitar 90%

kejadian DBD dan SSD menimbulkan kematian pada anak yang berusia dibawah

15 tahun. Usia terbanyak terkena infeksi dengue adalah kelompok usia 4-10

tahun, walau sekarang makin banyak kelompok usia tua yang terinfeksi virus

dengue. Sejak tahun 1968-1995 di Indonesia kasus DBD terutama menyerang

kelompok usia 5-14 tahun, tetapi setelah tahun 1984 insidens kelompok usia lebih

dari 15 tahun meningkat dari tahun ke tahun. Dalam sebuah studi epidemiologi

menyebutkan pada tahun 2007 di provinsi DKI Jakarta, persentase kasus DBD

terbanyak merupakan kelompok usia 5-14 tahun (36%), diikuti kelompok usia

lebih dari 5 tahun (31%), kelompok 15-44 tahun (22%) dan lebih dari 45 tahun

(11%).17

Jenis kelamin mempengaruhi status kesehatan hal ini berdasarkan dugaan

bahwa dinding kapiler pada wanita lebih cenderung dapat meningkatkan

permeabelitas kapiler dibandingkan dengan laki-laki.17 Namun menurut data

Ditjen PP dan PL Depkes RI pada tahun 2008 persentase penderita laki-laki dan

perempuan hampir sama. Jumlah penderita berjenis kelamin laki-laki adalah

10.463 orang (53,78%) dan perempuan berjumlah 8.991 orang (46,23%).17

Penyakit penyerta juga mempengaruhi kejadian DBD dan SSD. Orang-

orang yang memiliki gangguan pembekuan darah, adanya penyakit diabetes

bawaan, alergi, kelainaan ginjal dan penyakit lainnya juga dapat memperburuk

keadaan DBD. Pada orang yang memiliki gangguan pembekuan darah sangat

rentan untuk terjadinya komplikasi DBD yang berat yaitu sindrom syok (SSD)

yang dapat berujung pada kematian.17

Sikap hidup dan perilaku juga mempengaruhi kejadian DBD dan SSD,

kalau seseorang rajin dan senang akan kebersihan dan cepat tanggap akan masalah

maka akan dapat mengurangi risiko ketularan penyakit.

21

2.1.4.1.3 Faktor Lingkungan dan Eksternal

Selain faktor virus dan individu, faktor lingkungan dan eksternal juga

sangat mempengaruhi kejadian DBD dan SSD. Dalam beberapa studi

menyebutkan meningkatnya jumlah kasus dan bertambahnya wilayah yang

terjangkit, disebabkan makin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya

pemukiman baru, kurangnya perilaku masyarakat menguras bak mandi,

kurangnya persediaan air bersih. Urbanisasi yang cepat dan perkembangan

pembangunan daerah pedesaan dapat mempengaruhi bionomik vektor penyebab

DBD. Keadaan itu tidak terlepas dari peningkatan penduduk yang mencapai 1,49

persen serta degradasi kualitas fungsi lingkungan, sebagai akibat pembangunan

yang tidak berpihak pada lingkungan. 17

DBD ditularkan oleh vektor nyamuk Aedes aegypti. Tempat perindukan

nyamuk di lingkungan yang lembab, curah hujan tinggi, terdapat genangan air

didalam maupun luar rumah. Faktor lain penyebab DBD adalah sanitasi

lingkungan yang buruk, perilaku masyarakat tidak sehat, perilaku di dalam rumah

pada siang hari, dan mobilitas penduduk. Mobilitas penduduk memegang

peranan paling besar dalam penularan virus dengue. 17

Faktor eksternal juga mempengaruhi kejadian DBD dan SSD. Keadaan-

keadaan seperti sistem penatalaksanaan kasus DBD yang terlambat/kesalahan

diagnosis, kurang mengenal tanda-tanda klinis, keterlambatan pasien DBD

mendapatkan pertolongan/pengobatan, kurang mengenal tanda-tanda kegawatan.

2.1.4.1.4 Faktor Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap yang paling utama dilakukan

pada pasien DBD adalah pemeriksaan leukosit, trombosit, hemoglobin dan

hematokrit. Pemeriksaan leukosit bertujuan mengetahui jumlah sel darah putih

yang berfungsi mengatasi infeksi, sehingga dapat mencegah terjadinya leukopenia

yaitu jumlah leukosit yang kurang dari 5000µL. Pemeriksaan trombosit bertujuan

untuk mengetahui proses pembekuan darah. Jika terjadi penurunan jumlah

22

trombosit mengindikasikan pasien DBD memasuki fase kritis yang perlu diawasi

dengan ketat. Pemeriksaan hematokrit bertujuan mengetahui apakah terjadi

kebocoran plasma dari pembuluh darah yang dapat menyebabkan syok.

Sedangkan pemeriksaan hemoglobin jika terjadi penurunan mengindikasikan

terjadinya perdarahan atau bila terjadi peningkatan terkait dengan

hemokonsentrasi yang harus diwaspadai.17

Dalam penelitian yang dilakukan Harisnal (2012) menyebutkan untuk

peningkatan hematokrit ≥ 25%, penurunan nilai trombosit ≤ 50.000/mm3, dan

penurunan jumlah leukosit ≤ 4764,7/mm3 memiliki hasil yang signifikan dengan

kejadian SSD pada anak.13 Begitu juga penelitian yang dilakukan Gupta et al

(2011) mengatakan ada kaitan dengan kejadian SSD pada nilai leukosit < 4000/

mm3.17

2.1.4.2 Patofisiologi Sindrom Syok Dengue

Patofisiologi yang pertama pada sindrom syok dengue ialah terjadinya

peninggian permeabilitas dinding pembuluh darah yang mendadak dengan akibat

terjadinya perembesan plasma dan elektrolit melalui endotel dinding pembuluh

darah dan masuk kedalam ruang intestinal sehingga menyebabkan hipotensi,

hemokonsentrasi, hipoproteinemia, dan efusi cairan ke rongga serosa.9,10,11

Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang

sampai kurang lebih 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan

hipovolemi ini bila tidak segera diatasi, dapat mengakibatkan anoksia jaringan,

asidosis metabolic sehingga terjadi pergeseran ion kalium intraselular ke

ekstraselular. Mekanisme ini diikuti pula dengan penurunan kontraksi otot jantung

dan venous pooling sehingga lebih lanjut akan memperberat renjatan.9,10,11

Sebab lain kematian penderita SSD adalah perdarahan hebat saluran

pencernaan yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak

diatasi adekuat. Terjadinya perdarahan ini disebabkan oleh: 9,10,11

23

Trombositopenia hebat, yaitu trombosit yang mulai menurun pada masa

demam dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan.

Gangguan fungsi trombosit

Kelainan sistem koagulasi, masa tromboplastin partial, masa protombin

memanjang sedangkan sebagian besar penderita didapatkan masa

thrombin normal. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor

II, V, VII, IX, X, dan fibrinogen.

Pembekuan intravaskuler yang meluas (Disseminated Intravascular

Coagulation/DIC).

2.1.4.3 Manifestasi Klinik

SSD menurut klasifikasi WHO (1975) merupakan demam berdarah

dengue derajat III dan IV atau demam berdarah dengue dengan tanda-tanda

kegagalan sirkulasi sampai tingkat renjatan. 2,10,11

a. Renjatan

Terjadinya renjatan pada DBD biasanya terjadi pada saat atau setelah

demam menurun, yaitu di antara hari ke-3 dan ke-7, bahkan renjatan dapat terjadi

pada hari ke-10. Menurut Wong dkk. (1973), renjatan terjadi pada hari ke-5 (39%)

dan hari ke-4 (23,5%). Sumarmo (1983) mendapatkan 39,2% pada hari ke-5 dan

25% pada hari ke-4. Renjatan yang terjadi pada saat demam mulai turun dapat

diterangkan dengan hipotesis mengingatnya reaksi imunologis (The

Immunological Enhancement Hypothesis). 12

Manifestasi klinik renjatan pada anak terdiri atas: 2,10,13

Kulit pucat, dingin dan lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan dan

hidung.

Anak semula rewel, cengeng dan gelisah lambat laun kesadarannya

menurun menjadi apati, sopor, dan koma.

Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya.

Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.

24

Tekanan sistolik menurun menjadi 80 mmHg atau kurang.

Oliguria sampai anoria.

Renjatan terbagi menjadi : 19

1. Syok ringan/tingkat 1 (impending shock), yaitu gejala dan tanda-tanda

syok disertai menyempitnya tekanan nadi menjadi 20 mmHg.

2. Syok sedang/tingkat 2 (moderate shock), yaitu: tingkat 1 ditambah tekanan

nadi menjadi <20 mmHg, tetapi belum sampai nol, disertai menurunnya

tekanan sistolik menjadi <80 mmHg, tetapi belum sampai nol.

3. Syok berat/tingkat 3 (profound shock), yaitu tekanan darah tidak

terukur/nol, tetapi belum ada sianosis/asidosis.

4. Syok sangat berat/tingkat 4 (moribund shock), yaitu tekanan darah tidak

terukur lagi disertai sianosis dan asidosis.

b. Panas

Merupakan salah satu manifestasi klinik yang selalu ditemukan,

kebanyakan penelitian melaporkan 100% penderita SSD didahului oleh panas.

Sumarmo (1983) dalam penelitiannya mendapatkan bahwa suhu penderita SSD

terendah ialah 36,2oC dan tertinggi 40,8oC dan SSD banyak dijumpai pada suhu

sekitar 37oC (45,65%).9,10

c. Perdarahan

Bervariasi dari yang paling ringan berupa uji tourniquet positif sampai

perdarahan spontan berupa petekie dengan lokasi biasanya terbesar di seluruh

tubuh, tersering dianggota gerak terutama anggota gerak bagian bawah, muka dan

aksilla. Ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran pencernaan

berupa hematemesis atau melena. 9,10

d. Manifestasi klinik lain

25

Adapun manifestasi klinik lain yang sering terjadi: 9,10

Nyeri perut, merupakan salah satu keluhan yang timbul sebelum renjatan,

sehingga banyak ahli menganjurkan perlu waspada akan gejala nyeri perut

ini, apalagi berat, karena seringkali mendahului terjadinya perdarahan

dalam saluran pencernaan. Nyeri perut ini terutama di epigastrium.

Anoreksia, menurut Pertana dkk (1981) kembalinya nafsu makan dapat

dipakai sebagai tanda bahwa penderita sudah sembuh

Muntah-muntah

Diare/obstipasi

Kejang-kejang

Pleural effusion, ± 3/4 kasus SSD ditemukan adanya bendungan pembuluh

darah paru (pulmonary vascular congestion) dengan efusi pleura terutama

pada paru sebelah kanan.

Ascites

Cefalgia

Gambaran EKG yang abnormal

2.1.4.4 Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium sering ditemukan beberapa tanda

berikut:2,10,13

a. Hemokonsentrasi, merupakan peninggian nilai hematokrit >20%.

Meningginya hematokrit erat hubungannya dengan beratnya renjatan.

Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan darah dan nadi,

oleh karena itu pemeriksaan hematokrit secara berkala dapat menentukan

saat yang tepat untuk mengurangi pemberian cairan parenteral atau saat

pemberian darah.

b. Trombositopenia, batasan yang diambil ialah bila terjadi penurunan

trombosit di bawah dari 100.000/mm3. Penurunan trombosit berkorelasi

dengan beratnya penyakit, tetapi trombosit yang sangat rendah tidak selalu

berkorelasi dengan beratnya perdarahan.

26

c. Sediaan apusan darah tepi, terdapat fregmentosit, yang menandakan

terjadinya hemolisis.

d. Sumsum tulang, terdapat hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi

sistem RE dan terdapatnya makrofag dengan fagositosis daripada

bermacam-macam jenis sel.

e. Kelainan elektrolit, biasanya akan sering ditemukan:

Hiponatremia, kadar natrium dalam darah 135 mEq/l. Terjadinya

hiponatremia akibat beberapa faktor, yaitu kebocoran plasma,

anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang kurang.

Selain itu, deplesi garam akibat metabolism yang meningkat

selama demam dan eksresi urine yang berkurang.

Hiperkalemia

Hipokloremia ringan

Asidosis metabolik ringan dengan alkalosis kompensator

Osmolalitas plasma sangat menurun

Tekanan koloid onkotik menurun

Protein plasma sangat menurun

2.1.4.5 Penegakan Diagnosis

Hingga kini diagnosis DBD/SSD masih berdasarkan patokan yang telah

dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975 yang terdiri dari 4 kritria klinik dan 2

kriteria laboratorik dengan syarat bila kriteria laboratorik terpenuhi ditambah

minimal 2 kriteria klinik (satu diantaranya adalah panas). 10

Menurut WHO untuk menegakkan diagnosis SSD maka harus terpenuhi semua

kriteria DBD ditambah dengan ditemukannya gangguan sirkulasi yang ditandai

dengan : 1

- Nadi yang cepat dan lemah

- Tekanan nadi -20mmHg

- Hipotensi ( tekanan sistolik pada usia <5 tahun ialah <80mmHg atau pada

27

usia 5 tahun dan lebih ialah <90mmHg)

- Kulit dingin, lembab dan anak tampak gelisah

2.1.4.6 Penatalaksanaaan DBD dan SSD

Sindrom Syok Dengue ialah DBD dengan gejala gelisah, napas cepat, nadi

teraba kecil, lemah atau tidak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya, sistolik

90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi ≤20 mmHg), bibir biru, tangan kaki

dingin, dan tidak ada produksi urine. 10

Penanganan harus segera dilakukan dengan cara: 10

1. Segera beri infus elektrolit (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 20 mL/kgBB

secepatnya (diberikan dalam bolus selama ≤ 30 menit) dan oksigen 2

liter/menit. Untuk SSD berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi

tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 mL/kgBB bersama koloid.

Observasi nadi dan tensi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6

jam. Periksa elektrolit dan gula darah.

2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat

tetap dilanjutkan 15-20 mL/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma)

atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20 mL/kgBB maksimal 30

mL/kgBB (koloid diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid

diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan

nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis,

elektrolit dan gula darah.

a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar

hemoglobin/hematokrit, tekanan nadi >20 mmHg, nadi kuat mkaa

tetesan cairan diturunkan menjadi 10 mL/kgBB/jam. Volume 10

mL/kgBB/jam dapat dipertahankan maksimal sampai 24 jam atau

sampai klisnis stabil dan hematokrit menurun menjadi < 40%.

Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 mL/kgBB/jam sampai

keadaan klinis dan hematokrit stabile, kemudian secara bertahap cairan

diturunkan menjadi 5 mL dan seterusnya menjadi 3 mL/kgBB/jam.

28

Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok

teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi , jumlah urine,

dikerjakan setiap jam (usahakan urine ≥ 1 mL/kgBB/jam, BD urine

<1,020), dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam

sampai keadaan umum baik.

b. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit

menurun tetapi masih > 40 vol% berikan darah dalam volume kecil 10

mL/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cmH2O) pada

syok berat kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde

lambung tidak dianjurkan.

29

Gambar 2.4 Algoritma penatalaksanaan DBD derajat I dan II 10

30

Gambar 2.5 Algoritma penatalaksanaan DBD derajat III dan IV (SSD) 10

2.1.4.7 Komplikasi

31

Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada sindrom syok dengue:12

1. Syok hipovolemik yang berat

2. Overhidrasi akibat kelamaan dalam pemberian cairan

3. Perdarahan massif

4. Kematian

2.2 Kerangka Teori

32

Gambar 2.6 Kerangka Teori Penelitian

Sumber : Modifikasi alur patofisiologi17

2.3 Kerangka Konsep

Kematian

Anoksia jaringan, metabolism anaerob dan

asidosis metabolik

SSD

Hipovolemia

Kebocoran plasma

Permeabelitas dinding pembuluh darah

meningkat

Peningkatan histamin

Pengeluaran anafilaktosin C3a dan C5a

Peningkatan sistim kinin

Aktivasi factor XII (factor hagemen)

Perdarahan masif

Trombositopenia

Penghancuran trombosit oleh RES

Aktivasi komplemen Aktivasi koagulasi Agregasi trombosit

Membentuk kompleks virus antibodi

Virus berkembang biak dalam retikuloendotelial sistem

(RES)

Infeksi virus dengue (infeksi sekunder)

Sembuh dalam 5 hari pengobatan

Infeksi primer Tergigit nyamuk aedes aegypti

TROMBOSIT

LEUKOSIT, IgM/IgG, NS 1 Ag

HB

HT

Manifestasi Klinis

33

Gambar 2.7 Kerangka Konsep Penelitian

Infeksi Dengue

Pemeriksaan Laboratorium Identitas dan status

- Hemoglobin- Hematokrit- Trombosit- Leukosit- IgM/IgG- NS 1 Ag

- Usia- Klasifikasi klinis

infeksi Dengue- Status gizi

Manifestasi Klinis

- Nyeri Kepala- Muntah- Mual- Nyeri otot- Hepatomegali- Kesadaran Menurun- Uji Tourniquet (+)- Petekie- Pendarahan saluran

cerna- Nyeri Perut- Kejang- Kesadaran Menurun- Batuk- Pilek