7/25/2019 BAB II 03

1/15

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi Pasien

Nama :SA

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 17 tahun

Pekeraan : Pelaar

Status : Belum menikah

Alamat : !uara Ren"as# !usi Ra$as

A"ama : Islam

N%&Rekam medis: RI 1'(()'*1

+an""al !RS : ,( !aret (1'

II. Anamnesis .Aut%anamnesis /ada tan""al 1,-(*-(1' /ukul 11&,(0

A. Keluhan Utama:

Sesak nafas ertamah erat seak , hari S!RS

B. Keluhan +amahan:

Sema Seluruh +uuh

C. Ri$a2at Peralanan Pen2akit :

Seak 3 ' ulan S!RS# %s men"eluh mata sema setia/ an"un di

/a"i hari dan kemudian sema hilan" saat erakti4itas di sian"

hari&Sema di kaki tidak ada& Os tidak men"eluh sesak# n2eri dada#

sakit ten""%r%kan dan antun" erdear& +idur teran"un malam hari

karena sesak disan"kal +idak ada demam# mual dan muntah& Sakit

/in""an" tidak ada& K%ren" atau luka /ada kulit tidak ada& Os

men"atakan makan dan minum se/erti iasa&BAK dan BAB se/erti

iasa&Os er%at ke RS S%irin dan dieri %at satu ma5am Os tidak

in"at naman2a# keluhan sedikit erkuran"# Os ra$at alan&

2

7/25/2019 BAB II 03

2/15

Seak 3 * Bulan S!RS# %s men"eluh kakin2a sema dan

memesar# sema tidak erkuran" /ada sian" hari& !ata sema ada&

+idak ada sesak# demam# mual dan muntah& Ri$a2at teran"un malam

hari karena sesak disan"kal&Os men"eluh BAK sedikit dan er$arna

/ekat# n2eri saat BAK tidak ada# BAK eruih ada# BAK se/erti air

5u5ian da"in" tidak ada# BAK se/erti /asir tidak ada&BAB tidak ada

kelainan& Os er%at ke RS Siti Ais2ah dan dieri %at dua ma5am# Os

tidak tahu naman2a# keluhan Os tidak erkuran"# dan Os er%at alan&

+a/i tidak k%ntr%l ke RS se5ara rutin&

Seak 3 ulan S!RS# Os men"eluh /erut Os memesar dan

merasa erat adan menin"katdari seelum sakit&!ata sema dan kakisema 2an" tidak men"hilan" se/anan" hari&+idak ada sesak# demam#

mual dan muntah& Ri$a2at teran"un malam hari karena sesak

disan"kal& BAK sedikit dan er$arna /ekat# BAK eruih ada& BAB

tidak ada kelainan# Os er%at ke RS Siti Ais2ah dan dianurkan untuk

ke RS!6 /aleman"# Os men%lak eran"kat dan han2a minum %at

2an" dierikan RS Siti Ais2ah dan er%at alternatif&

Seak 3 7 hari S!RS# Os men"eluh sesak na/as# Sesak mun5ul

/ada saat istirahat dan tidak reda den"an istirahat# sesak tidak

di/en"aruhi %leh akti4itas dan em%si# teran"un malam hari karena

sesak tidak ada# %s tidur den"an satu antal# demam tidak ada# atuk

tidak ada# n2eri ada tidak ada# mual muntah tidak ada& Perut ertamah

esar# kaki ertamah esar# BAK sedikit# er$arna /ekat# erusa .0#

BAB tidak ada kelainan&

Seak 3 , hari S!RS Os men"eluh sesak ertamah erat dan

sema di seluruh tuuh& Sesak mun5ul /ada saat istirahat dan tidakreda den"an istirahat# sesak tidak di/en"aruhi %leh akti4itas dan em%si#

teran"un malam hari karena sesak tidak ada# %s tidur den"an satu

antal# demam tidak ada# atuk tidak ada# n2eri ada tidak ada# mual

muntah tidak ada& Perut Os semakin memesar&Os merasa 5e/at ken2an"

dan /enuh saat makan&Os u"a men"eluh sulit an"un dari tem/at

tidur&8emam tidak ada&BAK eruih ada# umlah sedikit# BAK er/asir

3

7/25/2019 BAB II 03

3/15

disan"kal# n2eri /ada saat erkemih tidak ada# $arna kunin" /ekat# BAB

tidak ada kelainan& Os er%at ke RS!6

D. Ri$a2at Pen2akit 8ahulu

Ri$a2at darah tin""i : disan"kal

Ri$a2at ken5in" manis : disan"kal

Ri$a2at sakit "inal : disan"kal

Ri$a2at 5u5i darah : disan"kal

Ri$a2at sakit kunin" : disan"kal

E. Ri$a2at Pen2akit dalam Keluar"a:

Ri$a2at /en2akit 2an" sama dalam keluar"a: disan"kal

F. Ri$a2at Keiasaan dan +em/at +in""al

- Ri$a2at minum amu disan"kal

- Ri$a2at mer%k%k disan"kal

- Ri$a2at sakit ten""%r%kan dan k%ren" disan"kal

G. Ri$a2at S%sial 9k%n%mi

S%sial ek%n%mi menen"ah ke a$ah

III. Pemeriksaan isik ./ada tan""al 1,-(*-(1' /ukul 11&*'0

A. Status ;eneralis

Keadaan umum : tam/ak sakit sedan"

Kesadaran : k%m/%s mentis

+ekanan darah : 1*( 5m

Berat Badan .sekaran"0 : >> k"

Berat Badan .sehat0 : *' k"

4

7/25/2019 BAB II 03

4/15

Berat Badan .sakit0 : 7) k"

Lin"kar Perut .sekaran"0: =1 5m

Lin"kar Perut .sakit0 : 11, 5m

B. Status L%kalis

Ke/ala : n%rm%5e/hali# simetris

o !ata : 9dema /al/era .

7/25/2019 BAB II 03

5/15

Ins/eksi : statis dan dinamis simetris kanan kiri# retraksi .-0

Pal/asi : N2eri tekan .-0# Sela I"a N%rmal# stemfremitus

menurun di asal kedua /aru

Perkusi : s%n%r sam/ai I?S *# redu/ di kedua asal /aru#

atas /aru he/ar menin""i# /eranakan .0# N2eri

ket%k .-0

Auskultasi : 4esikuler .0 n%rmal /ada a"ian ten"ah dan atas

kedua /aru# 4esikuler menurun /ada kedua asal

/aru# r%nkhi .-0# $heeCin" .-0&

Ad%men

o Ins/eksi : 5emun"# s/ider nae4i .-0#

4enektasi .-0# 5a/ut medusa .-0

o Pal/asi : te"an"# n2eri tekan e/i"astrium .0#

he/ar dan lien sulit dinilai# all%ttement .-0#

undulasi .0# edema di lateral dan /%steri%r

ad%men .0

o Perkusi : redu/# shiftin" dullness .-0# n2eri

ket%k ?@A .-0

o Auskultasi : isin" usus menauh

;enitalia : 9dema Skr%tum .-0

9kstremitas

o Su/eri%r : simetris# /almar /u5at .-0# akral han"at# edema .0

o Inferi%r : simetris# /almar /u5at .-0# akral han"at# edema .0

IV. Pemeriksaan Penunan"

Pemeriksaan La%rat%rium ,(-,-1'

6emat%l%"i 6asil Nilai Ruukan Satuan

6

7/25/2019 BAB II 03

6/15

1)-(,-(1'

6em%"l%in )& 1,#-17#, " -) D

!?6 ,(#, >-,1 /"

!?6? ,) ,1-,7 "-1(( fL

Kimia 8arah

Ureum ,'#' (-*( m"&( '-=

Pr%tein ne"atif

;luk%sa ne"atif

Ket%n - ne"atif

8arah - ne"atif

Biliruin - Ne"atif

Ur%ilin%"en 1 (&)-1&'

9ritr%sit 9sterase Ne"atif

Sedimen Urin9/itel - Ne"atif

7/25/2019 BAB II 03

7/15

Pemeriksaan Radi%l%"i R%nt"en +h%ra

Kesan : 9fusi Pleura Bilateral&

Pemeriksaan US;

kesan: efusi /leura ilateral

V. 8A+AR !ASALA6

- edema anasarka

-asites

-d2s/neu

-anemia

-hi/%aluminemia

-efusi /leura

-ISK asim/t%matis

VI. 8IA;NOSIS S9!9N+ARA

Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis

anemia /en2akit kr%nis

8

7/25/2019 BAB II 03

8/15

7/25/2019 BAB II 03

9/15

O

Keadaan umum

Kesadaran

+ekanan darah

Nadi

Perna/asan

+em/eratur

BB

LP

Keadaan s/esifik

Ke/ala

Leher

+h%ra

?%r

Pulm%

Ad%men

9kstremitas

+am/ak sakit sedan"

K%m/%s mentis

1,(> k"

=( 5m

9dema /al/era .

7/25/2019 BAB II 03

10/15

A Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis

anemia /en2akit kr%nis

P N%n armak%l%"i:

Istirahat

8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram

7/25/2019 BAB II 03

11/15

Ke/ala

Leher

+h%ra

?%r

Pulm%

Ad%men

9kstremitas

9dema /al/era .

7/25/2019 BAB II 03

12/15

In& ?eftria%ne am/ul 1"r .I@0

In& Ranitidin ,(m" .I@0

S/ir%n%la5t%n talet ' m" .PO0

!etil /rednis%l%n talet *m" BB ideal '7#> k"

11 talet H*m" talet

* /a"i# * sian"# , s%re

Sim4astatin talet 1 1( m" ./%0

?a/t%/ril talet 1#' m" ./%0

Ome/raC%l 1*(m" I@

1> A/ril (1'

S Sema erkuran"# /erut mulai men"e5il

OKeadaan umum

Kesadaran

+ekanan darah

Nadi

Perna/asan

+em/eratur

BB

LP

Keadaan s/esifik

Ke/ala

Leher

+h%ra

?%r

Pulm%

+am/ak sakit sedan"

K%m/%s mentis

1(, k"

)> 5m

9dema /al/era .-

7/25/2019 BAB II 03

13/15

Ad%men

9kstremitas

P: stemfremitus menurun /ada asal /aru# sela i"a melear .-0

P: s%n%r di kedua la/an"an /aru# redu/ di kedua asal /aru

A: 4esikuler .0 menurun /ada asal /aru# r%nkhi .-0# $heeCin"

.-0

I: 5emun"

P: lemas# he/ar dan lien sulit dinilai# undulasi .-0# edema .0

P: redu/# n2eri tekan e/i"astrium .-0# shiftin" dullness .0

A:BU.0 n%rmal

Akral /u5at .-0# edema .0

A Sindr%ma nefr%tik efusi /leura ilateral ISK asim/t%matis anemia /en2akit kr%nis

P N%n armak%l%"i:

Istirahat

8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram /a"i# > sian"# , s%re

Sim4astatin talet 1 1( m" ./%0?a/t%/ril talet 1#' m" ./%0

Ome/raC%l 1*(m" I@

17 A/ril (1'

S Sema erkuran"

O

Keadaan umum +am/ak sakit sedan"

14

7/25/2019 BAB II 03

14/15

Kesadaran

+ekanan darah

Nadi

Perna/asan

+em/eratur

BB

LP

Keadaan s/esifik

Ke/ala

Leher

+h%ra

?%r

Pulm%

Ad%men

9kstremitas

K%m/%s mentis

1(1 k"

)'5m

9dema /al/era .-

7/25/2019 BAB II 03

15/15

anemia /en2akit kr%nis

P N%n armak%l%"i:

Istirahat

8iet nasi iasa# rendah /r%tein .*( "ram